股骨頭置換及內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床效果對(duì)比分析

王壯

【摘要】? 目的? 比較股骨頭置換與內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法? 選擇醫(yī)院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手術(shù)治療的單側(cè)股骨粗隆間骨折的老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)組間基本資料均衡可比的原則將所選患者分為A組（內(nèi)固定術(shù)，61例）和B組（人工股骨頭置換術(shù)，51例）。記錄并比較兩組患者圍手術(shù)期情況及術(shù)后影像學(xué)檢查，末次隨訪比較髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分、生活質(zhì)量，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? A組平均手術(shù)時(shí)間、切口長度及出血量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但A組術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間顯著長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發(fā)生；術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查顯示A組解剖復(fù)位42例，功能復(fù)位（骨折端移位＜3mm，頸干角＞110°）14例，復(fù)位優(yōu)良率為90.3%，另有6例患者復(fù)位不良（骨折端移位＞3mm，頸干角＜110°）。平均骨折愈合時(shí)間為13.4±1.5周，B組未見假體松動(dòng)者、下沉等情況發(fā)生；112例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。末次隨訪兩組患者Harris評(píng)分、優(yōu)良率、生存質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? 髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折臨床結(jié)果相似，各有優(yōu)缺點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】? 老年人；股骨粗隆間骨折；股骨頭置換；內(nèi)固定；生物柄；髓內(nèi)釘

中圖分類號(hào)? R683.42? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）11--05

股骨粗隆間骨折是臨床常見骨折類型，發(fā)生于股骨頸基底和小粗隆之間，多見于老年人，表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹及功能障礙等，且患者常合并骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、冠心病等，已成為我國嚴(yán)峻的社會(huì)問題和巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年股骨粗隆間骨折若采用非手術(shù)方式治療，傷后1年內(nèi)死亡率達(dá)20%[2]。因此，手術(shù)治療是首選治療方法，通過重建下肢功能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能[3]。近年來隨著生物力學(xué)的不斷進(jìn)步和內(nèi)固定新材料的研發(fā)，有更多的手術(shù)方案可供臨床醫(yī)師選擇。目前公認(rèn)的手術(shù)方式主要為股骨頭置換及內(nèi)固定，兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，選擇標(biāo)準(zhǔn)尚無定論[4]。為此，本研究采用臨床對(duì)比觀察，探討股骨頭置換與內(nèi)固定手術(shù)方式的臨床療效及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療方法選擇提供參考。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2019年4月- 2020年4月收治的112例接受手術(shù)治療的單側(cè)股骨粗隆間骨折的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥60歲；均經(jīng)X線、CT 等影像學(xué)檢查證實(shí)且骨折＜3周的新鮮骨折；隨訪資料完整，隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并股骨頭、股骨、股骨干骨折等；開放性骨折及病理性骨折；既往有髖關(guān)節(jié)病變及功能障礙者；凝血功能障礙與手術(shù)禁忌證者；合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、出血性疾病者。根據(jù)患者組間基本資料均衡可比的原則分為A組（內(nèi)固定術(shù)，61例）和B組（人工股骨頭置換術(shù)，51例）。研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，患者均已簽署知情同意書。

1.2? 手術(shù)方法

1.2.1? A組? 全麻下行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。患者取仰臥位行患肢牽引并在C臂機(jī)透視協(xié)助下手法復(fù)位骨折端。然后自股骨大粗隆定點(diǎn)3～5cm處縱行切開，切口長5～8cm，開口處在大粗隆尖和梨狀窩前中1/3，逐級(jí)擴(kuò)髓后以大粗隆頂點(diǎn)置入導(dǎo)針，插入合適的防旋髓內(nèi)釘，透視骨折復(fù)位正確、主釘位置滿意后，根據(jù)瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)鉆入導(dǎo)針，測(cè)深，置入螺旋刀片，并加壓鎖緊。安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器，并根據(jù)瞄準(zhǔn)器的指引下置入遠(yuǎn)端剩余鎖釘。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好、固定牢固后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2? B組? 全麻下行人工股骨頭置換術(shù)。患者取側(cè)臥位，定位股骨大粗隆后，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長10～15cm，逐層切開后顯露骨折部位，切開關(guān)節(jié)囊，暴露股骨頸，鋸股骨頸，取股骨頭，復(fù)位股骨距及大小粗隆骨塊并用鋼絲捆綁固定，必要時(shí)加用螺釘形成張力帶固定，插入生物柄假體，安裝合適的雙動(dòng)人工股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，見髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，無明顯的脫位征象。逐層縫合傷口。

1.3? 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均接受抗感染、抗凝治療。術(shù)后抬高患肢并指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌及膝、踝等關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后根據(jù)愈合情況決定使用拐杖或坐輪椅非負(fù)重及負(fù)重時(shí)間。

1.4? 隨訪及療效評(píng)價(jià)

（1）圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）骨折復(fù)位及骨折愈合進(jìn)展情況[5]：術(shù)后2周、1、3、6、12個(gè)月來院復(fù)診，通過X射線片及CT等影像學(xué)手段了解骨折復(fù)位情況、骨折愈合進(jìn)展[5]。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)并發(fā)癥包括螺釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻等。

（4）髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分與生活質(zhì)量：末次隨訪通過髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率，優(yōu)為Harris評(píng)分90～100分[6]；良為80～89分；中為70～79分；差為＜70分。通過生存質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)定生活質(zhì)量[6]。

1.5? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率（％），組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

兩組患者基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

所有患者均順利完成手術(shù)，無血管損傷、神經(jīng)損傷，手術(shù)進(jìn)程順利。A組平均手術(shù)時(shí)間、切口長度及出血量低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但A組術(shù)后開始負(fù)重時(shí)間顯著長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發(fā)生。見表2。

2.3? 術(shù)后影像學(xué)檢查

術(shù)后復(fù)查影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，A組解剖復(fù)位42例，功能復(fù)位（骨折端移位＜3mm，頸干角＞110°）14例，復(fù)位優(yōu)良率為90.3%，另有6例患者復(fù)位不良（骨折端移位＞3mm，頸干角＜110°）。平均骨折愈合時(shí)間為13.4±1.5周。行股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折典型病例見圖1。B組復(fù)查影像學(xué)檢查未見假體松動(dòng)者、下沉等情況發(fā)生。行人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折典型病例見圖2。

注：患者，女，81歲，摔傷后因左髖部活動(dòng)受限就醫(yī)。A為術(shù)前X射線片檢查示左側(cè)股骨粗隆間骨折；B為術(shù)后復(fù)查X射線片示骨折對(duì)位，關(guān)節(jié)面整復(fù)佳；C為術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X射線片檢查示骨折愈合良好

圖1? 行人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折典型病例注：患者，男，80歲，因摔傷致右側(cè)髖部疼痛活動(dòng)受限就醫(yī)，A為術(shù)前X射線片檢查示右側(cè)股骨粗隆間骨折；B為術(shù)后復(fù)查X射線片示假體位置滿意，固定良好；C為術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X射線片檢查示假體未見松動(dòng)。

圖2? 行人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折典型病例

2.4? 隨訪結(jié)果

112例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月。末次隨訪兩組患者Harris評(píng)分、優(yōu)良率、SF-36評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組中4例螺釘切割股骨頭者經(jīng)二次置釘后改善。見表3和表4。

3? 討論

股骨粗隆間骨折患者多伴骨質(zhì)疏松，經(jīng)保守治療患者多需長時(shí)間臥床。然而長期臥床易引起肺栓塞、感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，病死率高，且股骨粗隆四周血運(yùn)良好，后期極少出現(xiàn)骨不愈或股骨頭壞死，因此目前臨床多通過手術(shù)方式治療[7-8]。手術(shù)方式主要分為內(nèi)固定和人工股骨頭置換術(shù)。內(nèi)固定又分成髓內(nèi)固定和髓外固定，大量臨床研究證實(shí)，髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于髓外固定，其主要優(yōu)勢(shì)是固定更牢固，此外螺旋刀片的使用可壓縮輸送骨質(zhì)，特別適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折者[9-10]。因此，本次研究選擇股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折患者。

本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療較人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，術(shù)后患者切口均Ⅰ期愈合，無切口深部感染等發(fā)生，這與包杭生等[11]的研究結(jié)果較為一致，此外術(shù)后隨時(shí)間推移，其功能評(píng)分、生活質(zhì)量與人工股骨頭置換無差別，均較高。提示髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無需顯露骨折端，對(duì)骨折周圍軟組織損傷小，術(shù)中、術(shù)后失血量少，符合微創(chuàng)手術(shù)要求。有學(xué)者認(rèn)為，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療股骨粗隆間骨折的首選方法，尤其適用于合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折[12-13]。當(dāng)然髓內(nèi)釘內(nèi)固定也有其相應(yīng)的缺點(diǎn)，如該術(shù)對(duì)術(shù)中骨折閉合復(fù)位要求較高，且術(shù)中常需要反復(fù)X線透視，增加了醫(yī)患輻射劑量，此外術(shù)后可能出現(xiàn)螺釘切割股骨頭等并發(fā)癥，本次試驗(yàn)中A組中有4例患者術(shù)后發(fā)生螺釘切割股骨頭，還有報(bào)道指出，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后有發(fā)生深靜脈血栓、髖外展疼痛等的可能[13-14]。

人工股骨頭置換最大的優(yōu)點(diǎn)在于患者可以更早負(fù)重活動(dòng)，本研究中行該術(shù)的患者平均僅需約7d即可負(fù)重活動(dòng)，明顯短于髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，隨訪結(jié)果顯示其具有與髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)相同的治療效果，功能評(píng)分及生活質(zhì)量均較高。該手術(shù)特別適用于術(shù)前評(píng)估內(nèi)固定易失效、有早期下地負(fù)重活動(dòng)要求或伴其他不宜長期臥床制動(dòng)的基礎(chǔ)疾病者。但人工股骨頭置換也具有術(shù)中損傷大、失血多、花費(fèi)大等缺點(diǎn)。該手術(shù)的關(guān)鍵和難點(diǎn)在于重建大粗隆和股骨距，利用克氏針、金屬絲等制成張力帶是防止人工假體松動(dòng)下沉的關(guān)鍵[15]。此外還應(yīng)指出手術(shù)需先復(fù)位骨折再安裝假體，否則已經(jīng)做好的張力帶可影響假體的放置，同時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇長柄假體[16]?？紤]到人工股骨頭置換手術(shù)術(shù)中出血量多、損傷大，因此為預(yù)防失血過多需及時(shí)補(bǔ)液或輸血，并慎重考慮患者是否耐受手術(shù)。

綜上所述，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和人工股骨頭置換術(shù)均為理想的老年股骨粗隆間骨折治療方案，臨床結(jié)果相似，各有優(yōu)缺點(diǎn)，其中髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小、可靠，人工股骨頭置換術(shù)能更早負(fù)重活動(dòng)。當(dāng)然本次研究還存在諸多不足，如隨訪時(shí)間較多，無法評(píng)估長期療效，此外病例數(shù)偏少影響到可信度等。

4? 參考文獻(xiàn)

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[2023-04-13收稿]