雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉溶解痛風石的效果觀察

趙云玲，索德寶，程立巖，張瑞君★

（1.沈陽和平抗風竤中醫(yī)門診部，遼寧 沈陽 110001；2.沈陽抗風竤痛風研究院，遼寧 沈陽 110001）

痛風石是一種沉積在關(guān)節(jié)附近的以尿酸鹽結(jié)晶為主要成分的結(jié)節(jié)[1]。一般來說，有8 年以上痛風病史的患者，有50% 會形成痛風石[2-3]。痛風石不僅會破壞關(guān)節(jié)外形的美觀，還會影響關(guān)節(jié)功能，甚至引起關(guān)節(jié)破壞、強直等嚴重后果[4]。目前，尚沒有針對痛風石的特效藥，現(xiàn)行的有溶解痛風石效果的藥物不但效果不明顯，還容易對患者的其他器官產(chǎn)生損傷[5]。田馳等[6]報道雌性紅萊菔濃縮原粉能減輕急性痛風性關(guān)節(jié)炎（AGA）模型大鼠踝關(guān)節(jié)的腫脹度。梁再賦等[7]報道紅萊菔濃縮原粉能減輕AGA 模型大鼠踝關(guān)節(jié)的炎癥反應(yīng)。張汭鈞等[8]報道雌性紅萊菔具有溶解痛風石的效果。本研究采用雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉對已形成痛風石的痛風患者進行治療，觀察其溶解痛風石的效果，現(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年度來我門診就診的第一跖趾關(guān)節(jié)有痛風石的痛風患者63 例為研究對象，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組、試驗組和聯(lián)合組，每組各21 例。三組患者的性別、年齡、病程資料詳見表1，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行對照研究。本研究通過痛風研究院醫(yī)學倫理委員會審核。

表1 三組患者基本資料的比較

1.2 診斷標準

參照《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[9]和《痛風和高尿酸血癥病證結(jié)合診療指南》[10]制定本研究的診斷標準：（1）有痛風伴痛風石病史，且痛風石出現(xiàn)在跖趾關(guān)節(jié)；（2）受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，病情嚴重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形、皮膚感染、皮膚潰爛等；（3）生化檢查時，血尿酸值超過420 μmol/L；（4）X 線檢查可見受累關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)缺損、不整齊或雙源CT 檢查可見痛風石。

1.3 納入標準

依據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》[11]，并結(jié)合本研究的實際情況，制定如下納入標準：（1）病情符合上述診斷標準；（2）有痛風病史5 ～15 年；（3）第一跖趾關(guān)節(jié)有一個明顯痛風石，其他部位無明顯痛風石；（4）病情未處于急性發(fā)作期；（5）年齡為20 ～60 歲；（6）性別不限；（7）自愿加入本研究，且簽署知情同意書。

1.4 排除標準

依據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》[11]，并結(jié)合本研究的實際情況，制定如下排除標準：（1）病情處于急性發(fā)作期，第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛嚴重；（2）心、肝、腎等重要器官存在嚴重病變；（3）存在精神異常，無法配合研究；（4）處于妊娠期或哺乳期；（5）對本試驗所用藥物過敏；（6）正在參與其他藥物試驗；（7）不能完成本研究項目。

1.5 脫落標準

依據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》[11]，并結(jié)合本研究的實際情況，制定如下脫落標準：（1）觀察期內(nèi)隨訪丟失的患者；（2）觀察期內(nèi)出現(xiàn)重要器官功能異常的患者；（3）未按時復(fù)查的患者；（4）因個人原因終止觀察的患者；（5）在觀察期內(nèi)自行服用受試藥品以外藥品或自行接受其他治療的患者；（6）觀察期內(nèi)出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)需要停止觀察或采取其他治療方法的患者；（7）研究者認為因某些原因不再適合繼續(xù)觀察的患者。

1.6 方法

囑患者忌食高嘌呤食物，忌煙酒，常規(guī)作息，保證飲水量≥2500 mL/d[12]，治療期間除規(guī)定藥物外不使用其他藥物。治療組給予雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉（生產(chǎn)廠家：沈陽抗風竤生物技術(shù)有限公司；生產(chǎn)批號：W960S211；規(guī)格：1.5 g/袋）治療，1.5+1.5g/次，3 次/d，舌下含服；對照組給予非布司他（生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20130059 ；批號：19029025 ；規(guī)格：40 mg/ 片）治療，80 mg/ 次，1 次/d，口服；聯(lián)合組先給予非布司他治療，半小時后再給予雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉治療，二者的用法用量同上。三組患者在相同的條件下均治療90 d。

1.7 觀察指標

（1）痛風石顯影體積：分別于治療前后采用西門子FLASH 炫速雙光子CT 機測定患者的痛風石顯影體積，掃描的基本參數(shù)為：A 球管電壓80 KV，有效電流250 mAs，B 球管電壓140 KV，有效電流125 mAs，開啟實時動態(tài)曝光劑量調(diào)節(jié)CARE Dose4D，準直器64 mm×0.6 mm，螺距0.7，掃描厚度2.0 mm[13]，掃描部位：第一跖趾關(guān)節(jié)。通過容積顯示（VR）重建圖像，記錄綠色標記的尿酸鹽結(jié)晶顯影體積。（2）血清尿酸、肌酐、尿素氮水平：分別于治療前后采集患者的清晨（8:00）肘前靜脈血，于采血前一天22:00 禁止進食直到采血后，采血時患者取坐位，手臂保持放松，順著靜脈走向確保針頭與皮膚保持30°角快速刺入肘前靜脈，回血后針頭探入少許，采血針尾針置入真空抗凝管中采集血液5 mL，之后將血液樣本混勻、貼標簽。采集完成后將血液標本置于離心機內(nèi)以3500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液并在2 h 內(nèi)送檢。選用日立7600-020 型全自動生化分析儀，以分光光度法測定血清尿酸、尿素氮水平，以酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法測定血清肌酐水平。檢測用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。（3）血清白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平：分別于治療前后采集患者的靜脈血（采血方法同上），將血液標本置于離心機內(nèi)以3500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心5 min，取上清液并在2 h 內(nèi)送檢。選用日立7600-020 型全自動生化分析儀，以ELISA 法測定IL-1β、TNF-α水平。檢測用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。

1.8 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)均在相同條件下測量，統(tǒng)一處理。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 軟件，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)± 標準差（±s）表示，三組患者治療前后痛風石大小變化、尿酸、肌酐、尿素氮等指標的對比以配對樣本t檢驗，組間比較以單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法（方差齊時）或Dunnett’T3 檢驗（方差不齊時），計數(shù)資料用%表示，以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后痛風石顯影體積的比較

三組治療前的痛風石顯影體積相當（P＞0.05）。治療后，三組的痛風石顯影體積較治療前均明顯縮?。≒＜0.05）；試驗組、聯(lián)合組的痛風石顯影體積均小于對照組（P＜0.05）；試驗組、聯(lián)合組的痛風石顯影體積相當（P＞0.05）。詳見表2。

表2 三組治療前后痛風石顯影體積的比較（mm3，± s）

表2 三組治療前后痛風石顯影體積的比較（mm3，± s）

注：* 與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗組治療后比較，P ＞0.05。

組別 痛風石顯影體積治療前 治療后對照組（n=21）5.12±1.84 4.59±2.13*試驗組（n=21）5.74±1.91 4.37±1.82*△聯(lián)合組（n=21）5.09±2.67 4.25±2.43*△▲

2.2 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較

三組治療前的血清尿酸、肌酐、尿素氮水平相當（P＞0.05）。治療后，對照組、聯(lián)合組的血清尿酸水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）；試驗組的血清尿酸水平較治療前明顯升高，且高于對照組、聯(lián)合組（P＜0.05）。治療后，對照組的血清尿素氮、肌酐水平與治療前相當（P＞0.05）；試驗組、聯(lián)合組的血清尿素氮、肌酐水平較治療前均明顯降低，且均低于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組的血清尿素氮、肌酐水平較試驗組均有所增高（P＜0.05）。詳見表3。

表3 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較（± s）

表3 三組治療前后血清尿酸、肌酐、尿素氮水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗組治療后比較，P ＜0.05。

組別 尿酸（μL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=21）528.13±79.04 411.56±88.88* 8.17±2.15 8.21±1.87 96.28±8.00 89.52±19.90試驗組（n=21）559.45±72.35 624.33±76.73*△ 8.26±1.48 6.18±1.57*△ 103.41±17.17 76.53±11.22*△聯(lián)合組（n=21）524.80±86.12 409.74±77.23*▲ 7.94±2.18 6.82±2.00*△▲ 97.73±14.18 82.35±11.56*△▲

2.3 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較

三組治療前的血清IL-1β、TNF-α 水平相當（P＞0.05）。治療后，對照組的血清IL-1β、TNF-α水平與治療前相當（P＞0.05）；試驗組、聯(lián)合組的血清IL-1β、TNF-α 水平較治療前均明顯降低，且均低于對照組（P＜0.05）；聯(lián)合組的血清IL-1β、TNF-α水平較試驗組略有升高（P＞0.05）。詳見表4。

表4 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較（± s）

表4 三組治療前后血清IL-1β、TNF-α 水平的比較（± s）

注：*與本組治療前比較，P ＜0.05；△與對照組治療后比較，P ＜0.05；▲與試驗組治療后比較，P ＞0.05。

組別 IL-1β（pg/mL）TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后對照組（n=21）129.43±4.56 100.22±10.00 29.46±1.51 21.11±1.95試驗組（n=21）136.51±7.32 88.75±8.86*△ 30.55±1.16 12.27±1.28*△聯(lián)合組（n=21）131.21±7.83 92.15±9.23*△▲ 31.29±1.30 13.98±1.73*△▲

3 討論

痛風石是尿酸鹽結(jié)晶長期沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)形成的結(jié)石，是痛風的典型臨床表現(xiàn)之一[14]?，F(xiàn)階段，關(guān)于痛風石的成分有了大致統(tǒng)一的研究結(jié)果。汪群力等[15]以切除的痛風石標本為實驗對象，將處理后的痛風石標本通過傅里葉變換紅外光譜儀、掃描電鏡、熱重分析儀等進行觀察，分析出痛風石中尿酸鈉約占56%，有機成分約占14%。痛風石形成的因素眾多，高尿酸血癥發(fā)病早或病程長、血尿酸水平持續(xù)升高、引起高尿酸血癥的誘因持續(xù)存在等，都可能導致痛風石形成[16]。痛風石一旦形成，輕則影響關(guān)節(jié)外觀，重則導致關(guān)節(jié)變形、活動受限[17]。此外，痛風石相當于一個不穩(wěn)定的尿酸庫，可持續(xù)向周圍組織析出尿酸鹽，增加腎臟排泄尿酸的負荷，進而增加了腎結(jié)石及腎功能受損的發(fā)生風險。同時，尿酸鹽結(jié)晶還可以誘導諸如IL-1β、TNF-α、免疫球蛋白等炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，引起炎癥反應(yīng)[18]。目前，對于部分痛風石嚴重的患者，可采取手術(shù)治療，但患者的術(shù)后并發(fā)癥較多，易出現(xiàn)局部皮膚愈合不良、壞死等情況[19]。因此，只有當患者出現(xiàn)痛風石引起關(guān)節(jié)功能障礙、壓迫神經(jīng)、病灶皮膚破潰等情況時才考慮手術(shù)，對于痛風石的治療核心仍是降低血尿酸水平，使其維持至目標值以下，從而促進痛風石的溶解[20]。非布司他是黃嘌呤氧化酶抑制劑，能選擇性抑制黃嘌呤氧化酶的活性，不需要大劑量重復(fù)給藥就能發(fā)揮降尿酸作用，同時其對肝腎功能的影響較小，不良反應(yīng)的發(fā)生率較低，是臨床常用的降尿酸藥物[21]。但痛風石成分復(fù)雜，尿酸鹽結(jié)晶只是其中的組成部分，單純通過降低尿酸的方法來溶解痛風石不僅無法完全溶解痛風石，還會因長期服用降尿酸藥物而導致機體的抗藥性增加，且長期服藥還易出現(xiàn)不良反應(yīng)[22-23]。因此，通過降尿酸來溶解痛風石并非恰當?shù)姆椒?，但相較于手術(shù)取石來說，仍屬于較為安全的方法。

雌性紅萊菔是萊菔的特殊品種，基原為十字花科植物“蘿卜核- 胞質(zhì)雄性不育系（純雌性系）”新品種[24]的塊根。為了便于儲存、運輸和應(yīng)用，我們將雌性紅萊菔炮制成雌性紅萊菔濃縮原粉?！侗静菥V目》記載萊菔“根葉同功”，推測雌性紅萊菔葉與雌性紅萊菔作用相同，所以我們也將雌性紅萊菔葉炮制成濃縮原粉。在實際應(yīng)用中我們發(fā)現(xiàn)雌性紅萊菔及萊菔葉有溶解痛風石的效果[8]。田馳等[6]以尿酸鈉溶液注射大鼠右踝脛跗關(guān)節(jié)制造急性痛風性關(guān)節(jié)炎大鼠模型，并用雌性紅萊菔濃縮原粉進行干預(yù)，觀察到大鼠的右踝關(guān)節(jié)腫脹度明顯消退，其血清中超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）的活性明顯增加，其右踝關(guān)節(jié)滑膜中的Nrf2 平均光密度值明顯增加，表明雌性紅萊菔能減輕急性痛風性關(guān)節(jié)炎大鼠的關(guān)節(jié)腫脹度，且這一作用是通過上調(diào)Nrf2 的表達水平，提高抗氧化酶SOD、CAT、GSH-Px 的活性實現(xiàn)的。梁再賦等[7]用相同的方法制造急性痛風性關(guān)節(jié)炎大鼠模型，用雌性紅萊菔濃縮原粉進行干預(yù)，觀察到雌性紅萊菔能降低模型大鼠的IL-1β、TNF-α 水平及滑膜部位肥大細胞數(shù)量和脫顆粒百分比，同時還能降低滑膜組織中TLR2、TLR4 和MyD88 分子的表達，表明雌性紅萊菔能通過降低TLR/MyD88/IL-1β 通路分子的表達來降低IL-1β、TNF-α 水平、肥大細胞數(shù)量及脫顆粒百分比。以上兩個研究均體現(xiàn)雌性紅萊菔是通過調(diào)節(jié)相關(guān)免疫因子或抗氧化因子的水平發(fā)揮效用的，因此可以推斷雌性紅萊菔具有調(diào)節(jié)免疫的功能。本研究結(jié)果顯示，雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉能有效溶解痛風石，其效果優(yōu)于非布司他，但二者聯(lián)合應(yīng)用并不能提高溶石效果；雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉的應(yīng)用能明顯改善痛風患者的腎功能指標，這點是非布司他所不具備的。但雌性紅萊菔及萊菔葉濃縮原粉在溶解痛風石的過程中會導致血尿酸升高，以及致炎因子IL-1β、TNF-α 降低。由此我們推測雌性紅萊菔不一定是通過降低血尿酸來溶解痛風石的，可能是通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)來實現(xiàn)這一效果。

綜上所述，雌性紅萊菔能溶解痛風石，其效果優(yōu)于非布司他，且能改善腎功能指標，值得在臨床上推廣。但本研究的樣本量較小，觀察時間短，缺乏足夠的數(shù)據(jù)支撐，后續(xù)可進行深入研究。同時，雌性紅萊菔是如何溶解痛風石的，在溶解痛風石的過程中為何尿酸會升高，其機理值得進一步探究。