脊柱損傷及脊柱手術后DVT的預防與護理進展

陳 蘭，張樹芳，朱蓮芳，黃英蘭，羅 好

（廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院骨脊柱外科二區(qū)，廣西 南寧 530011）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）主要是指血液在深靜脈內出現異常，以血凝塊的狀態(tài)存在，導致血管腔受阻，從而引起靜脈回流障礙性疾病。患者發(fā)生DVT 后主要表現為患肢疼痛伴腫脹、皮膚發(fā)紫及瘀青、下肢慢性潰瘍等，嚴重影響其健康[1]。脊柱損傷或行脊柱手術后，由于受到手術過程中應用新材料、凝血因子活化、靜脈內膜損傷、靜脈血流瘀滯等因素的影響，發(fā)生DVT 的風險較高。相關研究顯示，脊柱手術后發(fā)生DVT 的概率在0.9% ～15.5%之間[2]。目前，臨床尚未針對脊柱損傷及脊柱手術后DVT 的預防制定統(tǒng)一的護理指南。本文就脊柱損傷及脊柱手術后DVT 的風險預防與護理進展綜述如下。

1 脊柱損傷及脊柱手術后DVT 形成的危險因素

脊柱損傷及脊柱手術后發(fā)生DVT 的危險因素主要有三個方面，包括血液呈高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢及靜脈內膜損傷，其具體原因有以下幾個方面：（1）開展脊柱手術前患者已存在下肢運動障礙。（2）受到手術難度大、患者年齡大、疾病復雜等因素的影響，導致手術時間過長，且患者術中體位擺放不當，致使股靜脈或髂靜脈長時間受到壓迫[3]。（3）手術的麻醉方式為全身麻醉，導致下肢的血流量減少。（4）為了提高手術效果，術中使用了新型材料，此類材料對血管的舒張和收縮功能有影響，致使血流速度減慢。（5）術后長時間臥床休息，壓迫靜脈血管。（6）術中部分操作需要牽拉擠壓下腔靜脈，對血管內膜造成損傷。（7）脊柱手術的創(chuàng)傷較大，患者術后的應激反應強烈，血小板數量增多，血液黏附性增強，同時由于術中出血量較大，導致血液濃縮[4]。（8）相關藥物的使用導致血液呈高凝狀態(tài)，如甘露醇的使用雖然可降低硬脊膜內外的壓力，促進局部血液循環(huán)，減少脊髓水腫的發(fā)生，但由于該藥為高滲性脫水藥，一方面會導致血液呈高凝狀態(tài)，另一方面可對血管造成刺激，易引發(fā)局部靜脈炎，增加血管壁厚度，使血管的彈性下降并呈硬索狀，最終可導致術后DVT 的發(fā)生[5]。（9）脊柱損傷或脊柱手術患者多合并神經損傷癥狀，或在手術過程中機體植物神經受到刺激，導致下肢肌肉泵作用、血管舒張與收縮反射功能丟失，血流速度減慢，外周靜脈擴張嚴重。

2 DVT 發(fā)生風險的評估工具

早期DVT 的臨床癥狀并不明顯，有的患者甚至在發(fā)生肺栓塞時或死亡前才會出現臨床癥狀。有報道指出，30% 以上未接受過治療的DVT 患者會死亡，本病的致死率較高[6]?，F階段，臨床上對于DVT 以預防為主，預防比治療重要，而有效評估DVT 的發(fā)生風險對預防其發(fā)生尤為重要。DVT 風險評估工具能夠為患者DVT 形成的危險因素等級提供評估標準，從而對不同風險等級的患者進行臨床指導，予以針對性預防措施，這不僅可以有效預防DVT 形成，還能減少資源浪費等現象，合理利用醫(yī)療資源。目前，國際臨床上評估DVT 發(fā)生風險的工具較多，常用的包括深靜脈血栓風險評估量表（Autar 量表）、血栓風險因素評估量表（Caprini 量表）、深靜脈血栓可能性量表（Wells 量表）、改良肺栓塞量表（Geneva 量表）等[7]。Autar 量表是目前國際臨床上較為常用的DVT 風險評估工具，可對患者的年齡、活動情況、外傷、特殊危險因素、體質指數、高危疾病、手術7 個項目模塊進行綜合考慮，全面涵蓋肥胖、疾病、高齡、制動、惡性腫瘤、手術等多個DVT 形成的危險因素，統(tǒng)一標準化計量多個危險因素，是評估DVT 形成風險的標準化預測量表。Caprini 量表與Geneva 量表雖然都考慮了多個方面，實際應用中也能夠獲得良好效果，但還需深入分析其特異性、敏感性。Wells 量表雖然在DVT 風險評估中得到了廣泛應用，但其條目較為簡單，只關注了患者的生命體征和臨床癥狀，對其年齡、病史、性別等信息沒有綜合考慮，未能將手術方式對DVT 的影響體現出來，多適用于門診DVT 的快速評估。張成歡等[8]采用Autar 血栓風險評估量表評估骨科關節(jié)置換術后患者DVT 形成的風險，結果顯示該量表能夠對骨科關節(jié)置換術患者術后DVT 的發(fā)生風險進行良好的評估，根據評分劃分不同的風險等級，對于骨科醫(yī)護人員根據不同風險等級選擇不同級別的預防與護理措施具有一定的幫助。李曉紅等[9]在膝關節(jié)置換術中分別采用Autar 量表、Wells 量表對患者進行DVT 預測，結果顯示兩種量表在DVT 的預測中均可獲得良好的效果，但術后24 h 應用Autar 量表預測有更高的靈敏度，術后24 h 應用Wells 量表預測有更高的特異性。

3 DVT 的預防與護理

3.1 DVT 的物理抗凝與化學抗凝

2009 年，北美脊柱外科協(xié)會在年會中建議，所有進行脊柱外科手術的患者在術后都要采取一定的預防措施干預血栓性事件，降低DVT 的發(fā)生風險。目前，臨床上對于DVT 的預防措施主要包括化學抗凝和物理抗凝兩個方面。物理抗凝是指術后借助間歇加壓充氣裝置、彈力襪等物理措施預防DVT 形成。彭茂軒等[10]研究指出，針對脊柱手術后的患者，在應用利伐沙班預防的基礎上采用間歇性充氣加壓裝置，能夠有效降低DVT 的發(fā)生率。張向榮等[11]研究認為，在抗血栓壓力泵的基礎上聯用彈力襪預防脊髓損傷手術患者下肢DVT 形成，能夠改善患者的凝血功能和下肢股靜脈的血流速度，使術后下肢DVT 形成的風險下降。這主要是因為，彈力襪產生的壓力階梯會對下肢靜脈施壓，促進靜脈血液回流，改善下肢的血液循環(huán)，增強纖溶酶的活性，改善凝血功能。同時，彈力襪所產生的階梯式壓力在增加下肢股靜脈血流速度方面有顯著優(yōu)勢，因此可有效預防DVT 的發(fā)生?；瘜W抗凝是指在化學藥劑的幫助下來降低血栓形成的風險，臨床常用的抗凝藥物有阿司匹林腸溶片、低分子量肝素、利伐沙班等。目前，臨床上對于抗凝藥物的使用還存在一定的爭議。由于缺少大樣本數據，導致部分學者認為在脊柱損傷及脊柱手術后采用抗凝藥物預防DVT 形成易引起切口出血量增多、傷口血腫等不良反應，因此并不建議應用抗凝藥物[12]。另有學者認為，在脊柱損傷及脊柱手術后采用抗凝藥物預防DVT 形成具有較高的安全性，患者用藥后發(fā)生硬膜外血腫、其他部位出血等并發(fā)癥的風險較低。例如，朱大安等[13]研究發(fā)現，口服利伐沙班干預的胸腰椎骨折患者術后的DVT 發(fā)生率、出血傾向發(fā)生率均低于皮下注射低分子肝素鈣的患者，并由此提出，胸腰椎骨折患者術后口服利伐沙班在預防DVT 形成和減少出血傾向方面更具優(yōu)勢，具有一定的安全性。葉文明等[14]在脊柱脊髓損傷手術患者中聯合應用利伐沙班片、阿司匹林腸溶片來預防術后DVT 形成，并與單獨使用利伐沙班片或阿司匹林腸溶片的患者進行對比，經過12 個月的定期隨訪發(fā)現，聯合使用小劑量的阿司匹林腸溶片與利伐沙班片可有效預防脊柱脊髓損傷患者術后DVT 的發(fā)生，且出血傾向的發(fā)生風險比單獨使用阿司匹林腸溶片或利伐沙班片低，具有一定的安全性。張宇等[15]研究表明，脊柱手術后24 h使用阿司匹林或低相對分子質量肝素鈣預防DVT 形成均可獲得良好的效果，且安全性較高。美國胸科醫(yī)師學會對預防擇期脊柱手術患者術后DVT 形成提出了相關建議：第一，對于不存在其他危險因素的患者，不需要采用常規(guī)預防血栓的措施，可鼓勵患者盡早且持續(xù)性地活動下肢；第二，對于存在年齡大、合并惡性腫瘤等危險因素的患者，術后可采用小劑量抗凝藥物預防；第三，針對多個危險因素共存的患者，可聯合實施化學抗凝與物理抗凝干預。需要注意的是，在使用抗凝藥物的過程中，需要密切觀察患者的生命體征、實驗室指標等，及時記錄異常情況，如顱內出血、嘔吐、頭痛等，并進行針對性處理。同時，還要對患者四肢的肌力、肌張力等進行嚴密監(jiān)測，避免其出現傷口血腫、硬膜外血腫等情況。此外，還要對患者傷口敷料的情況以及引流液的性質、顏色、量等進行密切觀察，查看其胃腸道、牙齦和口鼻等部位是否存在出血傾向，若有異常需及時通知醫(yī)師處理。

3.2 DVT 的護理干預

臨床根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》，建議對脊柱損傷及脊柱手術后的患者進行有效的干預，以降低DVT 的發(fā)生風險，主要干預措施包括以下幾個方面：（1）術后醫(yī)護人員要及時采用相關評估工具評估患者DVT 形成的風險等級，并予以風險等級高的患者相應的健康教育和心理疏導，使其了解DVT 形成的潛在危險因素，提高其對DVT 的認知水平，緩解其不良情緒，使其能夠積極地配合護理與治療。（2）護理人員在每日交接班時要仔細詢問患者當日的情況，對其主訴予以重視，嚴密觀察患肢有無壓痛、腫脹、色澤改變等DVT 形成的早期表現，并及時查看各項功能檢查結果，若發(fā)現異常情況需立即上報醫(yī)師處理，做到早發(fā)現、早診斷及早治療。（3）護理人員可根據患者的實際情況指導其進行相應的功能鍛煉，以預防DVT 形成。崔艷等[16]采用綜合護理模式預防脊柱骨折伴脊髓損傷患者術后下肢DVT 形成，該護理模式以健康教育為基礎，重視患者的下肢功能鍛煉，有效降低了DVT 的發(fā)生風險，改善了患者的凝血指標。焦翠麗等[17]給予老年脊柱骨折術患者術前宣教及心理疏導、術中擺放合理體位、術后抬高患肢與絕對制動等方面的預防性護理，在預防DVT形成中發(fā)揮了顯著優(yōu)勢。這主要是因為，預防性護理屬于一種現代化的護理模式，通過全面評估脊柱骨折患者的實際病情，應用醫(yī)療護理知識積極尋找潛在的護理隱患，并提出相應的護理干預措施，能將護理風險降低。術前的預防性干預通過健康教育、心理疏導等措施，可使患者對DVT 形成的認識提高，緩解不良情緒，提升其對治療的依從性和信心。同時，術前評估能夠確定患者的實際病情，再根據評估結果實施針對性的預防措施，可減少誘發(fā)下肢DVT 形成的高危因素。此外，術后預防性護理予以患者絕對制動、抬高患肢等干預措施，有利于下肢靜脈回流，避免形成血栓。楊秋英[18]對脊柱手術患者實施圍手術期集束化護理干預，包括制定集束化護理方案、動態(tài)評估DVT 危險因素、術后系統(tǒng)功能鍛煉健康教育、成立科室質量控制小組等，有效降低了患者DVT 的發(fā)生率，提高了患者的護理滿意度。

4 結語與展望

脊柱損傷及脊柱手術后發(fā)生DVT 會增加患者額外的疾病發(fā)生風險，影響術后康復，導致生活質量降低，嚴重威脅患者的健康及生命安全。早期DVT 并無顯著的臨床癥狀，且影響DVT 形成的因素較多，因此臨床上應重視脊柱損傷及脊柱手術后DVT 形成的評估、預防工作，防重于治。臨床上應采用科學、有效的風險評估工具及時準確地評估此類患者術后發(fā)生DVT 的風險，隨后根據評估結果選擇有針對性的預防措施，進而降低DVT 的發(fā)生率，保證患者的康復質量。目前，臨床上預防DVT 形成的方法包括化學抗凝和物理抗凝兩個方面，通過長期臨床實踐發(fā)現二者的預防效果均良好，均可使脊柱損傷及脊柱手術后患者DVT 的發(fā)生風險下降，且安全性較高。但臨床實踐中對于化學抗凝藥物的使用還存在一定的爭議，如可能增加出血傾向、導致切口出血量增多等。相信隨著今后臨床上關于脊柱損傷及脊柱手術后DVT預防與護理研究的不斷深入，會找到更加有效的預防措施，進一步減少DVT 的發(fā)生。