MMSE和MoCA對(duì)卒中后輕度血管性認(rèn)知障礙早期篩查的價(jià)值

賈陽(yáng)娟,韓 凝,郭 慧,李巖鵬,李燦燦,李建國(guó)

(河北省人民醫(yī)院 a.急診醫(yī)學(xué)科;b.神經(jīng)介入科, 河北 石家莊 050051)

血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment, VCI)是指由各種腦血管性疾病或血管性危險(xiǎn)因素所致從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類(lèi)綜合征,VCI的范圍從主觀認(rèn)知能力下降和輕度認(rèn)知障礙[非癡呆型血管性認(rèn)知障礙(VCIND)]到顯性癡呆(血管性癡呆)[1]。VCI典型的認(rèn)知特點(diǎn)是執(zhí)行功能障礙明顯,包括計(jì)劃、組織和控制力等高階認(rèn)知功能受損。另外,記憶力、行為癥狀和心理癥狀,包括冷漠、焦慮、抑郁也很常見(jiàn)。其他神經(jīng)癥狀和體征,包括反射不對(duì)稱(chēng)、構(gòu)音障礙(言語(yǔ)困難)、帕金森病、強(qiáng)直或尿失禁也常出現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)的癥狀和體征取決于腦血管病變的類(lèi)型、范圍和部位[2]。其中,輕度血管性認(rèn)知障礙(mVCI)被認(rèn)為是血管性癡呆的前驅(qū)癥狀[1]。研究表明[3],人口老齡化將增加血管性認(rèn)知障礙的患病率,而卒中起重要作用, 約10%的人在第一次中風(fēng)后發(fā)生癡呆,而30%的人會(huì)再次發(fā)生卒中。VCI至少占所有癡呆診斷的20%～40%。同樣,越來(lái)越多的證據(jù)表明,腦血管病變是癡呆發(fā)生的重要因素,與神經(jīng)退行性病變有附加或協(xié)同作用[4]。中國(guó)認(rèn)知與老齡化相關(guān)研究顯示,VCIND是中國(guó)最常見(jiàn)的輕度認(rèn)知功能障礙亞型,占總病例的42.0%[5]。

簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)作為一種傳統(tǒng)的認(rèn)知損害篩查工具,已在臨床廣泛應(yīng)用。但是,有研究認(rèn)為MMSE 對(duì)于卒中后認(rèn)知損害的篩查敏感度較差,而蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)作為一種簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能篩查工具,主要用于輕度認(rèn)知障礙和輕度阿爾茨海默病的篩查,其具有較高的敏感度和特異度,并且MoCA在不同認(rèn)知區(qū)域的早期應(yīng)用可以預(yù)測(cè)卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)和未來(lái)的功能結(jié)局,這對(duì)于篩選預(yù)后不良的高?；颊卟⑦M(jìn)行早期干預(yù)是非常必要的[5-6]。但也有研究表明,MMSE和MoCA都是卒中后3個(gè)月認(rèn)知障礙的良好篩查工具[7];同樣在卒中后2周內(nèi)應(yīng)用MMSE和MoCA對(duì)認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn),二者在識(shí)別PSCI方面均發(fā)揮重要作用,并且對(duì)小卒中發(fā)病后3～6個(gè)月的PSCI具有相似的預(yù)測(cè)價(jià)值[8]。綜上,MMSE和MoCA兩種方法應(yīng)用于缺血性卒中亞急性期患者認(rèn)知功能的篩查仍有待進(jìn)一步研究。本研究的主要目的是比較MMSE和MoCA對(duì)mVCI的診斷價(jià)值,為其應(yīng)用于VCI的篩查提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 135例卒中患者來(lái)源于前瞻性登記2019年10月至2021年10月于河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性缺血性腦卒中患者。其中男106例,女29例;年齡41～81歲,平均(60.7±9.6)歲;受教育程度:文盲14例,小學(xué)35例,初中及以上86例。入組標(biāo)準(zhǔn):符合第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的急性缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],并經(jīng)CT或MRI掃描證實(shí)存在新發(fā)梗死病灶。卒中后mVCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]:(1)患者有輕度的認(rèn)知損害,但不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分為0.5分;存在記憶力或其他認(rèn)知域輕度損害表現(xiàn);(2)認(rèn)知障礙由腦血管病所致,具有以下特點(diǎn):①有腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病、冠心病、高脂血癥等病史);②影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新發(fā)梗死灶;③腦血管病和認(rèn)知障礙之間有因果關(guān)系,并通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史除外其他變性病或感染、中毒等疾病引起的認(rèn)知障礙。無(wú)認(rèn)知障礙組(no vascular cognitive impairment, NCI)入組標(biāo)準(zhǔn):無(wú)認(rèn)知功能損害主訴,不符合mVCI診斷標(biāo)準(zhǔn)及DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn),CDR評(píng)分為0分。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往存在腦卒中病史;(2)身體殘疾程度重,改良Rankin 量表(mRS)>4分[12];(3)嚴(yán)重構(gòu)音障礙而阻礙認(rèn)知心理評(píng)估者;(4)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)、中毒、感染、腫瘤及外傷所致的腦神經(jīng)損傷等其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(5)排除可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病(如甲狀腺功能減低,維生素缺乏等)及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;(6)存在意識(shí)障礙、因明顯感覺(jué)性失語(yǔ)或運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)不能配合評(píng)測(cè)者;(7)排除先前和病后存在焦慮、抑郁者,通過(guò)病史及伯恩斯憂(yōu)郁癥清單(BDC)自評(píng)量表>11分;(8)存在卒中前癡呆,老年認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)>3.38[13-14];通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者和家屬病史,排除卒中前存在認(rèn)知功能減退者。所有研究對(duì)象在入院48小時(shí)內(nèi)均行CT或MRI掃描,以此來(lái)收集臨床特點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行TOAST病因?qū)W分型[15]。

所有參與本研究的患者或家屬簽署知情同意書(shū)。患者均在發(fā)病2～3周后完成神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估。

1.2方法

1.2.1人口學(xué)和臨床資料 對(duì)基本的人口學(xué)資料(包括年齡、性別、受教育程度)、心血管危險(xiǎn)因素、臨床資料進(jìn)行登記及分析。

1.2.2認(rèn)知評(píng)估 (1)MMSE量表:選用1975年Folstein版本的簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)中文修訂版,共包括11項(xiàng)內(nèi)容,總分30分。包括定向力、注意力、計(jì)算力、回憶、命名、復(fù)述、三項(xiàng)理解指令、反應(yīng)、書(shū)寫(xiě)和復(fù)制;每項(xiàng)1分,用時(shí)5～10 min,量表評(píng)分越高說(shuō)明患者的認(rèn)知功能越好。(2) MoCA量表: 選用北京修訂版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA),由12項(xiàng)內(nèi)容組成,總分30分。主要涵蓋8個(gè)認(rèn)知亞項(xiàng),包括注意力、執(zhí)行功能、記憶力、語(yǔ)言、視空間、抽象、計(jì)算力、定向力。用時(shí)10～15 min,量表評(píng)分越高說(shuō)明患者的認(rèn)知功能越好。

所有量表均由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師和研究生進(jìn)行評(píng)估,為避免記憶干擾,兩量表相同內(nèi)容僅測(cè)試1次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入微機(jī),采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及對(duì)人口學(xué)資料、TOAST分型及MMSE、MoCA篩查mVCI準(zhǔn)確性進(jìn)行分析;組間MMSE和MoCA各認(rèn)知亞項(xiàng)比較分析采用t檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。ROC曲線(xiàn)用于分析MMSE、MoCA篩查mVCI的最佳截?cái)帱c(diǎn)、敏感度和特異度。P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 135例研究對(duì)象,mVCI組56例,男性45例,女性11例,年齡44～81歲,平均(64.8±8.7)歲;NCI組79例,男性61例,女性18例,年齡41～76歲,平均(60.7±7.4)歲。 TOAST分型:26.7%為大動(dòng)脈粥樣硬化型,61.5%為小動(dòng)脈閉塞型,6.7%為不明原因型,3.0%為心源性,2.1%為其他原因型。兩組年齡、性別、受教育水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2MMSE和MoCA量表ROC曲線(xiàn)分析 采用ROC曲線(xiàn)分析,MMSE和MoCA的最佳截?cái)帱c(diǎn)為25/26和22/23,在此截?cái)帱c(diǎn)存在較好的敏感度和特異度,MMSE在此截?cái)帱c(diǎn)的敏感度為67.9%,特異度為73.4%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.4%,陰性預(yù)測(cè)值為76.3%,ROC曲線(xiàn)下面積為0.737;MoCA在此截?cái)帱c(diǎn)的敏感度為92.9%,特異度為63.3%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.2%,陰性預(yù)測(cè)值為92.6%,ROC曲線(xiàn)下面積為0.847。見(jiàn)表1。

表1 MoCA和MMSE不同截?cái)帱c(diǎn)評(píng)估認(rèn)知功能的敏感度和特異度Tab.1 The sensitivity and specificity of MoCA and MMSE to assess cognitive function at different cut-off points

2.3MMSE、MoCA篩查mVCI的價(jià)值 MMSE與MoCA總分均低于截?cái)帱c(diǎn)值51例(51/135,86.4%),其中mVCI組37例(37/51,72.5%), NCI組14例(14/51,27.5%);MMSE總分正常,而MoCA低于截?cái)帱c(diǎn)值30例(30/135,39.5%),其中mVCI組15例(15/30,50.0%), NCI組15例(15/30,50.0%);MMSE與MoCA總分均高于截?cái)帱c(diǎn)值46例(46/135,60.5%),其中mVCI組3例(3/46,6.5%), NCI組43例(43/46,93.5%); MoCA正常,而MMSE低于截?cái)帱c(diǎn)值8例(8/135,13.6%),其中mVCI組1例(1/8,12.5%), NCI組7例(7/8,87.5%)。見(jiàn)表2。

表2 MMSE、MoCA確定mVCI的一致性(n=135,例)Tab.2 Consistency Analysis of mVCI Determined by MMSE and MoCA

2.42組MMSE和MOCA總分及各認(rèn)知亞項(xiàng)比較 采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析表明,mVCI與NCI組MMSE、MoCA總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);通過(guò)對(duì)各認(rèn)知亞項(xiàng)包括注意力、視空間和執(zhí)行功能、記憶力、語(yǔ)言、抽象、計(jì)算力、定向力的比較分析表明,MMSE各亞項(xiàng)除定向力、延遲回憶、視空間外,其余各亞項(xiàng)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而MoCA在視空間和執(zhí)行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力各亞項(xiàng)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);MMSE、MoCA在注意力及語(yǔ)言能力認(rèn)知亞項(xiàng)評(píng)分兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3～4。

表3 2組MMSE各認(rèn)知域比較Tab.3 Comparison of cognitive domains of MMSE among different groups

表4 2組MoCA各認(rèn)知域比較Tab.4 Comparison of cognitive domains of MoCA among different groups

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),MMSE和MoCA診斷mVCI的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為25/26和22/23,在此截?cái)帱c(diǎn)的敏感度和特異度分別為63.3%、92.9%和73.4%、67.9%。既往研究也發(fā)現(xiàn),采用MMSE和MoCA對(duì)卒中后認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估具有不同的截?cái)帱c(diǎn)、敏感度和特異度,如Cumming等[7]發(fā)現(xiàn),MoCA預(yù)測(cè)卒中后認(rèn)知障礙的最佳截?cái)帱c(diǎn)為23/24,敏感度為92%,特異度為67%;Shen等[16]對(duì)急性缺血性卒中患者研究發(fā)現(xiàn),MoCA在最佳截?cái)帱c(diǎn)23/24的敏感度和特異度分別為86%和75%,MMSE在最佳截?cái)帱c(diǎn)26/27具有較高的敏感度和特異度,分別為82%和78%。與這些研究相比,我們結(jié)果顯示MMSE和MoCA篩查mVCI具有較高的敏感度,而特異度相對(duì)偏低,但仍在可接受范圍,對(duì)于mVCI的篩查具有較好的臨床價(jià)值。

我們的研究顯示,對(duì)mVCI的篩查MoCA較MMSE更為敏感,有39.5%患者M(jìn)MSE正常,而MoCA符合mVCI診斷。同樣,有研究對(duì)急性卒中進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),80%的MMSE評(píng)分正常的患者M(jìn)oCA評(píng)分受損,其中視空間、延遲回憶、抽象力和語(yǔ)言方面的差異最大[17]。與之前的國(guó)外研究相比,我們結(jié)果顯示MMSE正常,而MoCA符合mVCI診斷的患者所占的比例偏低,其原因可能是我們?nèi)虢M人群疾病的嚴(yán)重程度較輕及樣本量偏少所致。此外,本研究顯示在NCI組中,36.7%(29/79)患者M(jìn)oCA總分低于最佳截?cái)帱c(diǎn),存在偏高的假陽(yáng)性,原因可能與入組人群、受教育程度不同和樣本量較少有關(guān),在之后的研究,應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量,尋找適合VCI篩查的最佳截?cái)帱c(diǎn),提高認(rèn)知障礙篩查的準(zhǔn)確性。

執(zhí)行功能是認(rèn)知功能的重要亞項(xiàng),而MMSE對(duì)其評(píng)估能力較弱,對(duì)mVCI的篩查可能作用有限。采用MoCA對(duì)mVCI進(jìn)行評(píng)估,可能將部分認(rèn)知功能正?；颊邭w為mVCI,因?yàn)镸oCA作為一種簡(jiǎn)短但綜合性的篩查工具,其可能增加了對(duì)認(rèn)知功能篩查的有效性和敏感性。本研究發(fā)現(xiàn),兩組間MMSE和MoCA總分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而通過(guò)各認(rèn)知亞項(xiàng)的比較發(fā)現(xiàn),MoCA的視空間和執(zhí)行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力亞項(xiàng)評(píng)分在mVCI與NCI組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而MMSE在mVCI與NCI兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Fu等[18]對(duì)急性卒中患者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估發(fā)現(xiàn),MoCA比MMSE可檢測(cè)到更多執(zhí)行功能障礙患者,且MMSE執(zhí)行任務(wù)錯(cuò)誤的可能性隨著MoCA執(zhí)行任務(wù)得分的降低而增加。因此,MoCA在檢測(cè)執(zhí)行功能障礙方面更為敏感。本研究發(fā)現(xiàn),除命名外MoCA其余各認(rèn)知亞項(xiàng)在mVCI與NCI組間有明顯不同,這與既往研究具有相似的結(jié)果[17, 19-20];而MMSE在視空間和執(zhí)行功能、延遲回憶、定向力認(rèn)知亞項(xiàng)中兩組間無(wú)明顯不同。我們的結(jié)果也說(shuō)明卒中患者常伴有不同程度的認(rèn)知損害,且主要表現(xiàn)在執(zhí)行功能方面,這與Fu等[18]研究結(jié)果一致。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),與MMSE比較,MoCA在視空間和執(zhí)行功能、延遲回憶、抽象能力、定向力等認(rèn)知亞項(xiàng)分值比例更高,所以對(duì)mVCI篩查更為敏感。

MMSE對(duì)早期血管性認(rèn)知損害的篩查并不敏感,MoCA可能是更為適合的評(píng)估方法[21-22]。MMSE對(duì)于mVCI的篩查缺乏較好的有效性,可能由以下原因所致:對(duì)于復(fù)雜認(rèn)知區(qū)域損害如視空間、執(zhí)行功能及抽象能力的鑒別能力較差[23];相較于MoCA而言,MMSE在注意力、延遲回憶等亞項(xiàng)上缺乏挑戰(zhàn)性,較為簡(jiǎn)單,如對(duì)于注意力的測(cè)試,MMSE僅需7 s即可完成,而MoCA則額外增加了2項(xiàng)內(nèi)容(數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)和警覺(jué)性測(cè)驗(yàn));類(lèi)似地,對(duì)于延遲回憶而言,MMSE僅為3項(xiàng)而MoCA則為5項(xiàng),難度較MMSE增加。有觀點(diǎn)指出,針對(duì)MMSE局限性,將簡(jiǎn)短的執(zhí)行功能(如數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn))評(píng)估納入MMSE中可能會(huì)提高其對(duì)于認(rèn)知功能評(píng)估的敏感度[24]。對(duì)于不同認(rèn)知狀態(tài)組間,MoCA中視覺(jué)-執(zhí)行功能(連線(xiàn)試驗(yàn)、立方體、畫(huà)鐘試驗(yàn))測(cè)試結(jié)果存在差異,提示對(duì)于亞急性期卒中患者輕度認(rèn)知障礙的篩查可能是有效的。研究發(fā)現(xiàn),MoCA評(píng)分低于26分的患者在多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域表現(xiàn)較差,包括執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言和視覺(jué)空間能力,且具有較差的功能預(yù)后[25]。中風(fēng)患者認(rèn)知障礙的早期識(shí)別很重要,而MoCA評(píng)估是卒中患者認(rèn)知障礙篩查的重要指標(biāo),因此可以設(shè)計(jì)有效的個(gè)體康復(fù)措施以增強(qiáng)個(gè)體的認(rèn)知儲(chǔ)備和生活質(zhì)量[26],通過(guò)MoCA對(duì)mVCI進(jìn)行早期篩查可能使臨床醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行干預(yù),從而改善卒中患者的預(yù)后。

綜上,我們的研究顯示,由于MoCA對(duì)復(fù)雜性認(rèn)知損害,如執(zhí)行功能、視覺(jué)感知/視結(jié)構(gòu)有很好的識(shí)別,可能更適合卒中后輕度認(rèn)知障礙的篩查。但仍需要通過(guò)卒中后3～6個(gè)月成套的神經(jīng)心理測(cè)量,縱向研究MMSE和MoCA對(duì)卒中后輕度認(rèn)知障礙的預(yù)測(cè)價(jià)值。