中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸對(duì)急性一氧化碳中毒患者心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值

劉 彬,翟桂蘭,孫巨峰

(1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院, 遼寧 錦州 121000; 2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 a.老年醫(yī)學(xué)科;b.急診醫(yī)學(xué)科,遼寧 錦州 121000)

一氧化碳(CO)是含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)生的無(wú)色、無(wú)味的氣體,短時(shí)間大量吸入后可導(dǎo)致急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide poisoning,ACOP)[1]。CO進(jìn)入人體后與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白(carboxyhaemoglobin, COHb), 因CO對(duì)血紅蛋白的親和力比氧氣對(duì)血紅蛋白的親和力大,且COHb不易解離,因此ACOP易造成組織和器官的缺氧[2-3]。而心臟對(duì)缺氧極為敏感,故易受損傷[4-6]。ACOP患者的心肌損傷很容易被忽視,尤其是在沒(méi)有心臟相關(guān)癥狀的患者中[7-8]。超敏肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)在心肌組織中特異性表達(dá),被認(rèn)為是是診斷心肌損傷的最佳標(biāo)志物[9]。由于cTnI在心肌受損4～6 h后升高,因此可能會(huì)導(dǎo)致ACOP患者心肌損傷的漏診[10]。近些年來(lái),預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的研究有限,臨床上缺乏對(duì)ACOP患者心肌損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo),積極尋找常規(guī)、簡(jiǎn)單易得的指標(biāo)十分必要。研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞與ACOP、心血管疾病(如動(dòng)脈硬化、心肌梗死)密切相關(guān)[11-13],血尿酸與心肌梗死、ACOP遲發(fā)性腦病預(yù)后有關(guān)[14-15]。但目前關(guān)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸與ACOP患者心肌損傷的研究較少。本研究旨在探討中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的價(jià)值,為ACOP患者心肌損傷的診斷、治療提供參考,以改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2021年1月至2022年6月于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科入院治療的ACOP患者114例,其中男48例,女66例,年齡14～96歲,平均年齡(57.51±14.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):符合GB8781-1988《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則》中ACOP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往冠心病、肝臟、腎臟、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、惡性腫瘤、高尿酸血癥、痛風(fēng)病史者;②入院前使用阿司匹林、利尿劑、降尿酸藥物、促尿酸排泄藥物;③入院前合并感染;④臨床資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法 本研究為回顧性研究,參考GBZ74-2002《職業(yè)性急性化學(xué)物中毒性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》,依據(jù)患者入院24小時(shí)內(nèi)cTnI是否升高(男性正常參考范圍0～0.0342 ng/ml,女性正常參考范圍0～0.0156 ng/ml)分為心肌損傷組(n=72)和無(wú)心肌損傷組(n=42)。收集患者臨床資料,包括一般資料和實(shí)驗(yàn)室資料,其中一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時(shí)體溫,實(shí)驗(yàn)室資料包括入院24小時(shí)內(nèi)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù),血尿酸、血肌酐、血白蛋白、cTnI,并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)和血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 兩組性別、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、入院時(shí)體溫差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與無(wú)心肌損傷組比較,心肌損傷組年齡較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2實(shí)驗(yàn)室資料 兩組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、NLR、PLR、血白蛋白差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與無(wú)心肌損傷組比較,心肌損傷組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、血肌酐水平均較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室資料比較Tab.2 Comparison of laboratory data between the two groups

2.3ACOP患者心肌損傷的危險(xiǎn)因素 以ACOP后并發(fā)心肌損傷為因變量(賦值:無(wú)心肌受損=0,有心肌受損=1),將單因素分析中兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、血肌酐均取實(shí)際值)作為自變量進(jìn)行二元多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸是ACOP患者心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 ACOP并發(fā)心肌損傷獨(dú)立危險(xiǎn)因素的二元Logistic回歸分析Tab.3 Independent risk factors for myocardial injury after ACOP in multivariate binary logistic regression analysis

2.4中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸對(duì)ACOP患者心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值 經(jīng)ROC曲線顯示,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)ACOP并發(fā)心肌損傷的界值為9.55×109/L時(shí),其敏感度為55.6%,特異度為78.6%,AUC為0.686;血尿酸為325 μmol/L時(shí)為預(yù)測(cè)ACOP并發(fā)心肌損傷的界值,其敏感度為52.8%,特異度為88.1%,AUC為0.713;兩指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ACOP并發(fā)心肌損傷的敏感度為68.1%,特異度為73.8%,AUC為0.737。見(jiàn)表4、圖1。

表4 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸對(duì)ACOP并發(fā)心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值Tab. 4 Respective predictive value of neutrophil count, SUA, and their combination in predicting myocardial injury after ACOP

圖1 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的ROC曲線Fig.1 ROC curve of neutrophil count, SUA, and their combination in predicting myocardial injury in ACOP patients

3 討 論

目前認(rèn)為ACOP對(duì)心臟的影響主要通過(guò)以下兩個(gè)機(jī)制:①ACOP形成COHb導(dǎo)致對(duì)缺氧敏感的心肌細(xì)胞缺氧;②CO的直接毒性作用:CO導(dǎo)致線粒體中細(xì)胞色素c氧化酶的活性受到抑制,線粒體呼吸鏈功能和還原谷胱甘肽水平下降,促發(fā)厭氧機(jī)制,最終導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生乳酸酸中毒和凋亡。此外,還有研究發(fā)現(xiàn)CO有促進(jìn)血栓形成的作用[16-19]。

ACOP后的缺氧和細(xì)胞毒性作用導(dǎo)致組織損傷,炎癥因子增加,氧自由基增加,在CO中毒缺血再灌注時(shí)氧自由基使細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化,導(dǎo)致線粒體功能受損,從而加重組織損傷。最終,脾臟和邊緣池中儲(chǔ)存的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小板迅速被釋放到血液中[10-11, 20]。有研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞與急性冠脈動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)密切相關(guān)。急性心肌梗死患者白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多,考慮為應(yīng)激和局部心肌壞死后導(dǎo)致的全身反應(yīng)表現(xiàn)之一[21]。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是炎癥反應(yīng)的主要標(biāo)志,而炎癥反應(yīng)可通過(guò)促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂而導(dǎo)致ACS的形成[22]。鄭云龍等[23]認(rèn)為,中性粒細(xì)胞與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)。炎癥反應(yīng)是ACOP患者心肌損傷的重要機(jī)制[7, 24-25],但目前關(guān)于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與ACOP患者心肌損傷的研究有限。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于無(wú)心肌損傷組,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是ACOP患者心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(均P<0.05),中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的界值為9.55×109/L,敏感度為55.6%,特異度為78.6%,AUC為0.686。

單一的病理生理過(guò)程不能完全解釋心肌受損的過(guò)程。曾有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),ACOP小鼠血尿酸增高,吸入CO的小鼠缺氧時(shí)間越長(zhǎng),血尿酸水平越高,吸入CO的小鼠血尿酸水平高于吸入乙醚的小鼠,說(shuō)明次黃嘌呤和黃嘌呤在CO中毒期間迅速地降解為尿酸,該研究者認(rèn)為在這種組織缺氧的條件下血尿酸或次黃嘌呤的累積與以下機(jī)制有關(guān):①腺嘌呤核苷酸降解增多;②三磷酸腺苷(ATP)減少導(dǎo)致了一磷酸腺苷(AMP)脫氨酶的活化,以維持腺苷酸能量電荷的恒定;③AMP的降解產(chǎn)物肌苷單磷酸(IMP)去磷酸化,肌苷形成,最后在大鼠肝臟中形成次黃嘌呤、黃嘌呤、尿酸、尿囊素[26]。近些年關(guān)于血尿酸在心血管方面的研究較多[27-33]。徐源[34]研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死患者的血尿酸水平高于健康對(duì)照者,血尿酸水平每升高1 μmol/L, 急性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)上升1.037倍。目前已有關(guān)于血尿酸與ACOP遲發(fā)性腦病的相關(guān)性研究[15],但目前關(guān)于血尿酸與ACOP患者心肌損傷的相關(guān)性研究較少。本研究結(jié)果顯示,心肌損傷組血尿酸水平高于無(wú)心肌損傷組,血尿酸是ACOP患者心肌損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一(均P<0.05),血尿酸預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的界值為325 μmol/L,敏感度為52.8%,特異度為88.1%,AUC為0.713。

本研究發(fā)現(xiàn),中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的敏感度為68.1%,特異度為73.8%,AUC為0.737。中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸預(yù)測(cè)ACOP患者心肌損傷的AUC高于中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC,說(shuō)明中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合血尿酸對(duì)ACOP患者心肌損傷的預(yù)測(cè)具有較高的準(zhǔn)確性,且具有簡(jiǎn)便易得、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn),有望成為ACOP患者心肌損傷的良好預(yù)測(cè)指標(biāo),為臨床工作提供參考和指導(dǎo)。

本研究為單中心的回顧性研究,樣本量較少,缺乏動(dòng)態(tài)性,且中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與機(jī)體的炎癥和免疫狀態(tài)有關(guān),故結(jié)果適用人群有限。本研究排除了冠心病患者,而冠心病患者恰恰是發(fā)生心血管不良事件的高?；颊?因此一定程度上導(dǎo)致了樣本選擇的偏倚性。今后可擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心的前瞻性研究,以更好地分析中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸與ACOP患者心肌損傷的關(guān)系。