院前肝素化聯(lián)合一包藥與急性ST段抬高型心肌梗死患者血管再通的相關(guān)性

閆海燕,丁延魁,郟紅靜,王記遠(yuǎn),張學(xué)偉,胡銀杰,楚駿杰,胡紅艷,過(guò)高峰

(蒙城縣第一人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科,安徽 亳州 233500)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)是一種急危重癥,嚴(yán)重威脅患者生命[1-2],其發(fā)病機(jī)制主要是冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊受損引發(fā)血栓,大量血紅蛋白聚集動(dòng)脈管腔,長(zhǎng)時(shí)間缺血,導(dǎo)致心肌壞死。時(shí)間就是STEMI患者心肌梗死相關(guān)血管再通治療的關(guān)鍵,盡早對(duì)該類患者進(jìn)行相關(guān)的治療,可以有效改善患者的預(yù)后[3]。隨著胸痛中心的創(chuàng)建,肝素的應(yīng)用越來(lái)越普通,發(fā)現(xiàn)我院直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention, PPCI)的STEMI患者,特別是院前肝素聯(lián)合心肌梗死一包藥(阿司匹林300 mg,氯吡格雷300 mg,阿托伐他汀40 mg)的梗死相關(guān)血管(infarction related artery,IRA)再通率較高。查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于院前肝素化聯(lián)合一包藥在STEMI患者梗死血管再通中價(jià)值的研究較少,因此本研究通過(guò)回顧性調(diào)查分析,對(duì)此展開(kāi)相關(guān)研究,經(jīng)急診PPCI血管造影證實(shí)后,觀察其與IRA再通的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2021年6月至2022年8月就診于我院行PPCI的急性STEMI患者77例,按照院前、院內(nèi)肝素化聯(lián)合一包藥分為觀察組和對(duì)照組,觀察組經(jīng)胸痛中心聯(lián)絡(luò)微信群確診為STEMI后立即靜脈注射普通肝素5 000 U聯(lián)合一包藥;對(duì)照組自行來(lái)院到我院急診科確診為STEMI后,院內(nèi)給予普通肝素5 000 U聯(lián)合一包藥,立刻一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室行PPCI。其中觀察組21例,男16例,女5例,平均年齡(67.57±11.66)歲;對(duì)照組56例,男性46例,女性10例,平均年齡(62.75±12.08)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合急性STEMI診斷指南中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②基線和有關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)比較全面;③患者和家屬了解相關(guān)的研究情況,在知情同意下簽字并愿意主動(dòng)配合進(jìn)行相關(guān)的調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有其他器官嚴(yán)重器質(zhì)性損害的患者;②孕婦或妊娠期婦女;③有精神疾病史;④關(guān)鍵信息資料不全者;⑤不配合者;⑥非中國(guó)國(guó)籍的外籍人員。

1.2研究方法 研究開(kāi)始前對(duì)所有參與調(diào)查的研究者進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐能力的培訓(xùn),并進(jìn)行相關(guān)的考核,考核通過(guò)后可參與本次研究。所有觀察組患者均由胸痛中心醫(yī)共體成員單位醫(yī)生或120醫(yī)護(hù)人員通過(guò)胸痛中心微信群與我院心內(nèi)科聯(lián)系,確診為急性STEMI患者,給予普通肝素5 000 U靜推,阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg口服。對(duì)照組均為自行就診我院急診科,通過(guò)胸痛中心相關(guān)檢查診斷為急性STEMI患者,在院內(nèi)給予普通肝素5 000 U靜推,300 mg的阿司匹林腸溶片、300 mg的氯吡格雷、40 mg的阿托伐他汀鈣片口服。觀察組與對(duì)照組一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室行PPCI,同時(shí)進(jìn)行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢查,證實(shí)心肌壞死。

PPCI手術(shù):所有患者在手術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg。完善碘過(guò)敏試驗(yàn)和常規(guī)檢查,建立靜脈通道,患者平臥在手術(shù)臺(tái)上,然后對(duì)雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒,范圍從腹部臍部水平至膝關(guān)節(jié)上方。受試者穿刺左右股靜脈,置入7號(hào)動(dòng)脈鞘管。血栓抽吸采用Medtronic公司生產(chǎn)的Export導(dǎo)管,在球囊預(yù)擴(kuò)張前實(shí)施,導(dǎo)管的頭端穿過(guò)閉塞段以后實(shí)施負(fù)壓抽吸,在抽吸完成之后用肝素鹽水進(jìn)行反復(fù)的沖洗,再抽吸2次以上。抽吸完成后沿導(dǎo)絲送抽吸導(dǎo)管越過(guò)病變處之后經(jīng)抽吸管注射25 μg/kg替羅非班與(或)200 μg硝普鈉。推注時(shí)注意心率和血壓的變化,推注后1 min再次進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影?；颊咝g(shù)后每日服用100 mg阿司匹林1次,75 mg的氯吡格雷1次,皮下注射低分子肝素1次/12 h,連續(xù)5～7 d,出院后患者嚴(yán)格按指南要求進(jìn)行預(yù)防。

1.3觀察指標(biāo) ①基線特征:性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、癥狀發(fā)作時(shí)間。②急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果:治療冠心病的專家對(duì)PPCI結(jié)果的分析。IRA主要由前降支(left anterior descending artery,LAD)、回旋支(left circumflex artery,LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery,RCA)組成。采用心肌梗死溶栓試驗(yàn)(the thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)對(duì)患者進(jìn)行血液流速分級(jí):TIMI 0,是指沒(méi)有再灌注的冠狀動(dòng)脈或遠(yuǎn)側(cè)的血管阻塞;TIMI1級(jí)是指造影劑局部穿過(guò)阻塞點(diǎn),梗死區(qū)遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈供血不足;TIMI 2級(jí)是指局部再灌注或造影劑能使遠(yuǎn)端的冠狀動(dòng)脈完全充滿,但比正常的冠狀動(dòng)脈速度要慢;TIMI 3級(jí)是充分的再灌注,造影劑在冠狀動(dòng)脈中快速的填充和清除。③血清學(xué)指標(biāo):抽取患者術(shù)前和術(shù)后晨起靜脈血5 ml,采用全自動(dòng)生化分析儀分析患者的肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB,CK-MB)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet/lymphocyte ratio,PLR)、單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值(monocyte/high-density lipoprotein holesterol ratio,MHR)。④6個(gè)月內(nèi)主要心血管不良事件發(fā)生情況:心源性死亡、心力衰竭、卒中、再發(fā)性心絞痛、再次血運(yùn)重建和出血。⑤術(shù)后TIMI復(fù)流情況:無(wú)復(fù)流率=(0級(jí)+1級(jí)+2級(jí))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1患者基線特征 兩組的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、癥狀發(fā)作時(shí)間等基線資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 患者基線特征Tab.1 Baseline characteristics of patients

2.2即刻冠狀動(dòng)脈造影 兩組LAD、LCX、RCA等心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈以及TIMI2級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),TIMI0～1級(jí)、3級(jí)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組急診冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果比較[例(%)]Tab.2 Comparison results of emergency coronary angiography[cases(%)]

2.3血清學(xué)指標(biāo)情況 兩組術(shù)后的CK-MB、PLR、MHR的值均較術(shù)前低,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of Serological indexes

2.4主要心血管不良事件 兩組術(shù)后發(fā)生心源性死亡、心力衰竭、卒中、再發(fā)性心絞痛和再次血運(yùn)重建的概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而在出血發(fā)生概率上,觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組主要心血管不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of Major cardiovascular adverse events[cases(%)]

2.5術(shù)后TIMI復(fù)流情況 對(duì)照組中共有11例TIMI為2級(jí),無(wú)復(fù)流率為19.6%,觀察組沒(méi)有出現(xiàn)無(wú)復(fù)流情況,對(duì)照組無(wú)復(fù)流率明顯高于觀察組(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后TIMI復(fù)流情況比較[例(%)]Tab.5 Comparison of TIMI reflow after operation[cases(%)]

3 討 論

近年來(lái),隨著人口老齡化和生活方式的改變,心血管病的發(fā)病率呈逐年上漲的趨勢(shì),其中急性STEMI是其危重癥中的一種,故其發(fā)病率也逐年攀增。STEMI患者可能會(huì)因?yàn)槟磻?yīng)使紅細(xì)胞聚集,從而導(dǎo)致梗死相關(guān)血管的再通從而導(dǎo)致IRA的再通[5-6],因此,在臨床上,如果能夠及時(shí)有效地阻斷凝血反應(yīng),就可以及時(shí)地阻止血栓的形成,從而促進(jìn)血管的再通和再灌注,從而提高療效,改善患者的預(yù)后。2018歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)指南把普通肝素在STEMI患者中的應(yīng)用列為Ⅰ類推薦,靜脈推注后即刻起效,快速有效地阻斷凝血反應(yīng)。另一方面STEMI在冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂的基礎(chǔ)上血管內(nèi)皮受損嚴(yán)重,引起血小板聚集。因此本研究均在給予普通肝素化的基礎(chǔ)上聯(lián)合心梗心肌梗死一包藥(阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片)以穩(wěn)定斑塊同時(shí)有效抑制血小板聚集,進(jìn)而發(fā)揮更好的效果[7-8]。

本研究結(jié)果顯示:兩組TIMI 0～1級(jí)、3級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明院前肝素化聯(lián)合一包藥的早期應(yīng)用,可以有效改善患者的血流灌注;院前肝素化聯(lián)合一包藥的應(yīng)用可以改善CK-MB、PLR、MHR等血清學(xué)指標(biāo)的水平,該研究結(jié)果與既往研究近似[9];在本研究中,觀察組術(shù)后無(wú)復(fù)流率明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明院前肝素化聯(lián)合一包藥的應(yīng)用可以有效改善患者PPCI術(shù)后的血流灌注;觀察組術(shù)后出血概率明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明院前肝素化聯(lián)合一包藥的早期應(yīng)用,具有較高的安全性,該研究結(jié)果與既往研究近似[10]。分析以上結(jié)果的產(chǎn)生原因:STEMI能持續(xù)地將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,從而導(dǎo)致紅細(xì)胞的凝塊,進(jìn)而導(dǎo)致 IRA的急性阻塞,同時(shí)還會(huì)引起缺血、損傷、壞死,影響了介入開(kāi)通血管與溶栓再通。所以,在這類患者中,最重要的是減少總?cè)毖獣r(shí)間,及早進(jìn)行有效的再灌注,而肝素可以有效的阻斷凝血瀑布的串聯(lián)反應(yīng),同時(shí)可以在多個(gè)環(huán)節(jié)上阻止凝血反應(yīng),有效的阻止血栓的發(fā)生和發(fā)展,同時(shí)大大減少了總的缺血時(shí)間,所以早期使用肝素治療可以提高患者的血液灌注和血清學(xué)指標(biāo)[11-12]。同時(shí),院前肝素化聯(lián)合一包藥的早期應(yīng)用還可以促使抗凝血酶Ⅲ與凝血酶形成抗凝血酶Ⅲ凝血酶復(fù)合物的結(jié)合過(guò)程加速千倍甚至以上,進(jìn)而使多數(shù)外源性凝血因子的活性減弱甚至消失[13-14]。盡早開(kāi)通IRA,使梗死區(qū)心肌的血流灌注得以恢復(fù)是治療STEMI最重要的措施,不僅有助于提高STEMI 患者的生存率,而且有助于改善患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[15-16]。

本研究具有一定的創(chuàng)新性:(1)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),目前關(guān)于院前肝素化聯(lián)合一包藥與PPCI證實(shí)STEMI梗死血管再通的研究較少,本研究圍繞以上內(nèi)容展開(kāi)相關(guān)研究,在某些層面上而言彌補(bǔ)了以往研究的缺陷,為STEMI患者的診斷、治療以及改善預(yù)后等方面提供科學(xué)的依據(jù)。(2)本研究結(jié)合大眾關(guān)心的心血管疾病及相關(guān)領(lǐng)域研究較少但十分有必要的治療方式展開(kāi)分析,具有新穎性和必要性。同時(shí)本研究也具有一定的局限性:①受條件限制,本研究樣本量不夠大,可能會(huì)使研究對(duì)象的整體性遭到一定的破壞,進(jìn)而導(dǎo)致樣本偏性,不能較好的代表總體,今后應(yīng)加大樣本量后展開(kāi)進(jìn)一步的研究。②參與本研究的相關(guān)人員可能專業(yè)水平不一致,進(jìn)而導(dǎo)致某些無(wú)法避免的誤差發(fā)生,但本研究在開(kāi)始進(jìn)行前均對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行了培訓(xùn),故從某些層面上使該類誤差得以減少。

綜上所述,針對(duì)STEMI患者院前肝素化聯(lián)合一包藥的應(yīng)用,不僅能有效提高IRA的再通率,改善心肌灌注和血清學(xué)指標(biāo)水平,而且還具有較高的安全性,還能顯著降低術(shù)后無(wú)復(fù)流的發(fā)生率和患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率,改善預(yù)后,促進(jìn)患者康復(fù)。