中青年2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者認(rèn)知功能特點(diǎn)及其影響因素

楊旻星,孫 璐,葉 赟,徐文東,黃小琳,張海云,徐英蕾

(蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科,江蘇 常州 213003)

隨著2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患病率不斷增加,糖尿病患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙(cognitive impairment,CI)的問題日漸突出。有研究顯示,中青年T2DM患者CI的發(fā)生率高達(dá)37.9%[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)是糖尿病常見的合并癥,并可引起CI[2-3]。糖尿病加速OSAHS的進(jìn)展,且OSAHS又會(huì)加重糖代謝紊亂,引起糖尿病血管并發(fā)癥[4-6]。兩種疾病并存率高,且交互作用下可能進(jìn)一步加重CI的發(fā)生。中青年人群作為家庭和社會(huì)的主力,一旦認(rèn)知功能下降甚至進(jìn)展為嚴(yán)重CI,將給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)和影響。目前國內(nèi)外關(guān)于CI的研究對(duì)象主要為單純T2DM或OSAHS患者,針對(duì)中青年T2DM合并OSAHS患者CI的相關(guān)研究較少[7-9]。本研究通過探討中青年T2DM合并OSAHS患者CI的特點(diǎn)及其影響因素,旨在為中青年T2DM合并OSAHS患者預(yù)防CI提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科2020年1月-2021年12月收治的中青年T2DM合并OSAHS患者364例。根據(jù)是否存在CI分為CI組(n=187)和認(rèn)知正常(normality cognitive,NC)組(n=177)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[10];②符合2020版中國2型糖尿病防治指南中關(guān)于T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11];③年齡為18～60歲;④小學(xué)及以上文化程度;⑤患者能配合完成問卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神病史、先天性智能障礙等神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及明確可引起認(rèn)知功能改變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或病史;②合并嚴(yán)重心腦血管系統(tǒng)疾病、慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘等可引起缺氧的呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等;③合并糖尿病急性并發(fā)癥如低血糖昏迷等;④長期服用鎮(zhèn)靜、催眠、精神類藥物或其他引起CI的藥物。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1一般資料及糖脂代謝指標(biāo) 由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員收集患者一般資料,包括年齡、性別、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、糖尿病病程、受教育年限、吸煙史、是否過量飲酒、血壓(收縮壓和舒張壓)等。糖脂代謝指標(biāo)包括:空腹血糖(FPG)、餐后血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyeride,TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein,HDL-C)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。

1.2.2多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 使用飛利浦Alice Night One多導(dǎo)睡眠(polysomnography,PSG)監(jiān)測(cè)儀,夜間睡眠監(jiān)測(cè)7 h以上。主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)為睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)、氧減指數(shù)(次/h)、夜間最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation,LSaO2)、每小時(shí)發(fā)生阻塞性呼吸睡眠暫停次數(shù)(OAI)等。

1.2.3認(rèn)知功能評(píng)估 采用中文版Addenbrooke認(rèn)知評(píng)估量表Ⅲ(ACE-Ⅲ)[12]由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)所有受試者進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估,該量表Cronbach’s系數(shù)為0.768,敏感度0.825,特異度0.944。總分100分,包括5個(gè)維度,其中記憶力26分、注意和定向18分、視空間16分、語言26分、語言流利性14分,總分<87.5分判定CI。

1.2.4主觀嗜睡程度 采用Epworth嗜睡量表(ESS)[13]評(píng)定,4級(jí)評(píng)分,級(jí)別賦分0～3分,0分表示從不瞌睡,1分表示有時(shí)發(fā)生瞌睡,2分經(jīng)常發(fā)生瞌睡,3分極易發(fā)生瞌睡,總分24分,分?jǐn)?shù)越高說明嗜睡程度越重。

1.2.5睡眠質(zhì)量 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[14]對(duì)患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,總分21分,得分越高提示睡眠質(zhì)量越差。

1.3資料收集方法 患者的一般資料及糖脂代謝指標(biāo)、ACE-Ⅲ、ESS、PSQI均由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者完成,資料收集時(shí)選擇安靜的測(cè)試環(huán)境,每次測(cè)試時(shí)間15～20 min。

2 結(jié) 果

本研究共收集370份患者資料,其中6份資料因部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失而剔除,最終回收有效資料364份,有效回收率為98.4%。

2.1ACE-Ⅲ總分及各維度 364例患者中存在CI 187例(51.4%)。兩組ACE-Ⅲ總分及5個(gè)認(rèn)知維度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組ACE-Ⅲ總分及各維度比較(分,Tab.1 Comparison of the total score and dimensions of ACE-Ⅲ between the two groups (score,

2.2一般資料、糖脂代謝指標(biāo)、PSG監(jiān)測(cè)和相關(guān)量表評(píng)分 兩組年齡、性別、吸煙史、過量飲酒占比、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓、FPG、2 hPG、HbA1c、TG、HDL-C、LDL-C、ESS評(píng)分、PSQI評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與NC組比較,CI組BMI、TC、AHI、OAI、氧減指數(shù)均較高,受教育年限較短,夜間LSaO2較低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組一般資料、糖脂代謝指標(biāo)、PSG監(jiān)測(cè)和相關(guān)量表評(píng)分比較Tab.2 Comparison of general information, PSG monitoring, and related scale scores between the two groups

2.3CI影響因素的多因素Logistic回歸分析 以患者有無CI為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的BMI、受教育年限、TC、AHI、OAI、夜間LSaO2、氧減指數(shù)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,受教育年限、AHI、BMI和氧減指數(shù)是CI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05),其中AHI、BMI和氧減指數(shù)是CI的危險(xiǎn)因素,受教育年限為保護(hù)因素,見表3。

表3 中青年T2DM合并OSAHS患者CI影響因素的多因素Logistic回歸分析Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis for cognitive impairment in young and middle-aged T2DM patients with OSAHS

2.4BMI、AHI對(duì)ACE-Ⅲ評(píng)分的兩因素方差分析 對(duì)影響ACE-Ⅲ評(píng)分的BMI和AHI兩個(gè)主要因素進(jìn)一步采用兩因素方差分析顯示,無論AHI如何,不同BMI組間ACE-Ⅲ評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.732,P=0.000);且隨著BMI的增加,不同AHI患者ACE-Ⅲ評(píng)分均逐漸下降,但兩者對(duì)ACE-Ⅲ評(píng)分的影響交互效應(yīng)不明顯(F=1.198,P=0.311),見表4。

表4 BMI、AHI對(duì)ACE-Ⅲ評(píng)分的兩因素方差分析(分,Tab.4 Two-factor ANOVA of BMI and AHI on ACE-Ⅲ score (score,

3 討 論

3.1中青年T2DM合并OSAHS患者CI發(fā)生率 國外研究顯示,住院T2DM患者中OSAHS的患病率高達(dá)60%[15]。糖尿病和OSAHS有著共同的病理生理機(jī)制,患者神經(jīng)細(xì)胞功能均受損,引起CI,兩者共同的危險(xiǎn)因素有高血脂、間歇性缺氧等[16]。

既往有關(guān)認(rèn)知功能的研究主要針對(duì)單純糖尿病或OSAHS患者,針對(duì)中青年T2DM合并OSAHS患者的研究較少。作為家庭和社會(huì)的主力,中青年患者是臨床上不可忽視的一類人群,但由于患者早期沒有明顯的自覺癥狀或未意識(shí)到嚴(yán)重性,未能及時(shí)就診,臨床關(guān)注度不夠,因此診斷率偏低。本研究結(jié)果顯示,中青年T2DM合并OSAHSA患者CI發(fā)生率為51.4%, 高于既往研究結(jié)果[1, 17]。考慮與以下因素有關(guān):①T2DM合并OSAHS大大增加了患者CI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);②ACE-Ⅲ既彌補(bǔ)了蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在受教育程度低患者中完成度欠佳的缺陷,又可同時(shí)獲得簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表評(píng)分,敏感度與特異度較高,是早期檢測(cè)T2DM相關(guān)CI的有效方法[12]。

以往研究發(fā)現(xiàn),糖尿病或OSAHS患者常表現(xiàn)為記憶、注意等功能受損,語言能力損傷較為少見[18-19]。而本研究發(fā)現(xiàn)中青年T2DM合并OSAHS患者除了記憶力受損外,語言功能損傷也較為明顯。有研究發(fā)現(xiàn),糖尿病會(huì)導(dǎo)致多發(fā)白質(zhì)纖維束微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生改變,引起前額葉變性、萎縮。大腦左半球的前額皮質(zhì)層為語言控制中樞,而OSAHS會(huì)加重糖尿病患者的腦缺血、缺氧狀況,進(jìn)一步影響神經(jīng)元正常代謝,從而導(dǎo)致患者語言表達(dá)的流利性受損[20]。提示在臨床工作中要需關(guān)注中青年T2DM患者記憶、語言等各維度的情況。

3.2中青年T2DM合并OSAHS CI影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)AHI、氧減指數(shù)和BMI是影響中青年T2DM合并OSAHS患者認(rèn)知功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,受教育年限為保護(hù)因素。

有研究發(fā)現(xiàn)睡眠和CI之間存在密切聯(lián)系,OSAHS患者發(fā)生CI可能與夜間睡眠過程中發(fā)生間歇性缺氧、睡眠片段化等有關(guān)[21-22]。本研究CI組氧減指數(shù)、AHI均高于NC組,與既往研究結(jié)果一致。糖尿病合并OSAHS患者夜間慢性間歇性缺氧會(huì)導(dǎo)致氧化應(yīng)激亢進(jìn),炎癥因子增加,大腦認(rèn)知功能的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)在大腦皮質(zhì)層和海馬層,對(duì)缺血缺氧較為敏感,一般認(rèn)為夜間缺氧程度越嚴(yán)重,認(rèn)知功能減退越明顯[23]。

一項(xiàng)針對(duì)肥胖的研究提示BMI與認(rèn)知功能呈正相關(guān)[24]。T2DM合并OSAHS患者大多也合并肥胖。肥胖狀態(tài)下,糖尿病合并OSAHS患者外周胰島素抵抗顯著增加,巨噬細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗相關(guān)細(xì)胞因子及炎癥因子,通過血腦屏障的胰島素減少,腦組織中胰島素不足,從而引起大腦組織結(jié)構(gòu)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)生漸進(jìn)性損害,進(jìn)而導(dǎo)致CI的發(fā)生。高血脂狀態(tài)易引起血管內(nèi)皮損傷,增加患者CI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[25]。本研究中CI組BMI、TC明顯高于NC組,進(jìn)一步行兩因素方差分析,發(fā)現(xiàn)BMI對(duì)患者認(rèn)知功能的影響不因AHI的改變而改變,提示患者無論處于何種AHI水平,BMI的增加均會(huì)影響患者的認(rèn)知功能,且BMI越高認(rèn)知受損越明顯。中青年T2DM合并OSAHS患者需提高對(duì)減重的重視度,采取積極的生活方式降低BMI,以減少CI的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者受教育年限與認(rèn)知水平呈正相關(guān),CI組受教育年限低于NC組,推測(cè)可能與教育增加患者認(rèn)知儲(chǔ)備有關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)糖代謝指標(biāo)與CI間的相關(guān)性,和既往研究結(jié)果略有區(qū)別[26],考慮可能與以下因素有關(guān):①本研究人群均為中青年,病程相對(duì)較短,②為橫斷面調(diào)查,未進(jìn)行臨床干預(yù),③臨床影響糖代謝指標(biāo)的混雜因素較多。

綜上所述,中青年T2DM合并OSAHS患者CI發(fā)生率高,其中BMI、AHI、氧減指數(shù)和受教育年限是影響該人群認(rèn)知功能的主要因素。在對(duì)該人群的綜合治療中,糾正夜間睡眠紊亂和減重至關(guān)重要。但是本研究為回顧性分析且為單中心研究,有待后期繼續(xù)增大樣本量。