急性Stanford A 型主動脈夾層合并高血壓患者的臨床特征與短期預(yù)后

丁 偉，段維勛，王偉光，薛 超，俞 波，任 愷，金振曉，楊 晨，王東旭，劉金成

主動脈夾層是急性主動脈綜合征的組成部分，是臨床上一種急危重癥，其發(fā)病率一直居高不下且具有較明顯的上升趨勢，在最近的一段時間里，從每年每100 萬人中29 例上升到150 例［1-3］。 通常將發(fā)病14 d 內(nèi)的主動脈夾層稱為急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）。 根據(jù)夾層是否累及升主動脈，可以分為Stanford A 型和Stanford B 型［4］。 急性Stanford A 型主動脈夾層（acute Stanford A aortic dissection，AAAD）具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，手術(shù)是其主要治療方式，未經(jīng)治療的AAAD 24 h死亡率約為33%，48 h 死亡率高達(dá)50%。 雖然AAAD 的病因尚未完全闡明，但高血壓被認(rèn)為是該疾病的代表性病因［5-6］。 合并高血壓的AAAD 患者的臨床與預(yù)后特征目前國內(nèi)大樣本文獻(xiàn)報道較少。因此，本研究通過回顧性收集2 033 例AAAD 患者的臨床特征和預(yù)后資料，比較合并高血壓與非合并高血壓AAAD 患者的臨床特征與預(yù)后差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，連續(xù)納入2012年1 月至2021 年5 月在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院急診和心外科連續(xù)就診的AAAD 患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)CT 血管造影（CT angiography，CTA）等影像學(xué)檢查確診為Stanford A 型主動脈夾層；②發(fā)病時間＜14 d。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳婦女；②既往心臟手術(shù)或介入修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)的醫(yī)源性主動脈病變；③患者數(shù)據(jù)記錄不完整者；④創(chuàng)傷性急性主動脈夾層；⑤亞急性和慢性主動脈夾層。 根據(jù)是否合并高血壓將其分為高血壓組和非高血壓組。

1.2 研究方法 本研究已通過西京醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（第20120216-4 號）。 通過醫(yī)院急診與病房病案系統(tǒng)收集患者的基線指標(biāo)（性別、年齡、體重、身高、入院血壓）；既往史（主動脈夾層史、心血管手術(shù)史、冠心病、糖尿病、高血壓病、慢性心力衰竭、馬凡綜合征）；個人史（吸煙史、飲酒史、發(fā)病至就診時間）；臨床特征（疼痛部位、是否暈厥、是否合并昏迷或意識改變、是否外周血管缺血）；心電圖檢查結(jié)果、心臟超聲心動圖結(jié)果（主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液、左室射血分?jǐn)?shù)）；CTA 檢查結(jié)果（主動脈輪廓異常、弓部血管累及、腹部血管累及）；實驗室檢查（血小板計數(shù)、肌酐、D-二聚體、肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、肌酸激酶、尿素氮）；治療方式及院內(nèi)死亡。

1.3 變量定義 高血壓標(biāo)準(zhǔn)：入院時收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，包括有明確高血壓病史。 主動脈瓣關(guān)閉不全的程度評估標(biāo)準(zhǔn)：返流容積小于30 ml、返流分?jǐn)?shù)小于30%、有效返流口面積小于0.10 cm2，為輕度；返流容積30 ～59 ml、返流分?jǐn)?shù)30%～49%、有效返流口面積0.10 ～0.29 cm2，為中度；返流容積≥60 ml、返流分?jǐn)?shù)不小于50%、有效返流口面積≥0.30 cm2，為重度［7］。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料與臨床資料比較 本研究共納入AAAD 患者2 033 例，平均年齡（49.8±11.0）歲，男性1 614 例（79.4%）。 高血壓組1 354 例（67.3%），男性1 088 例（80.4%），平均年齡（51.0±10.4）歲；非高血壓組679 例（32.7%），男性526 例（77.5%），平均年齡（47.4±11.8）歲。 高血壓組患者的年齡、體重顯著高于非高血壓組，而身高顯著低于非高血壓組（P＜0.001）。 在飲酒史、既往主動脈夾層史、心血管手術(shù)史未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異。 高血壓組合并糖尿病的比例顯著高于非高血壓組（P＜0.001），而非高血壓組的馬凡綜合征發(fā)病率顯著高于高血壓組。 此外，高血壓組中合并冠心病27 例（2.0%）、慢性心力衰竭74 例（5.5%）；非高血壓組中合并冠心病8 例（1.2%）、慢性心力衰竭41 例（6.0%）。 見表1。

表1 Stanford A 型主動脈夾層患者基線特征比較

發(fā)病時高血壓組患者疼痛的發(fā)生率顯著高于非高血壓組，合并高血壓組更易發(fā)生背痛，非高血壓組更容易發(fā)生腹痛，與非高血壓組相比，高血壓組患者入院收縮壓、舒張壓水平更高（P＜0.05），心電圖檢查異常者更多（P＜0.05），心包積液及左室射血分?jǐn)?shù)無統(tǒng)計學(xué)差異（均為P＞0.05）。 CTA 檢查提示雖然高血壓組主動脈輪廓異常發(fā)生者偏低，累及弓部血管及腹部血管的發(fā)生率卻偏高。 入院時血小板計數(shù)、肌鈣蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶無統(tǒng)計學(xué)差異（均為P＞0.05），高血壓組肌酐值、D-二聚體、尿素氮顯著高于非高血壓組（P＜0.05）。治療方式的組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2 和表3。

表2 Stanford A 型主動脈夾層患者臨床特征比較

表3 Stanford A 型主動脈夾層患者實驗室情況和治療方式

2 033 例AAAD 患者的院內(nèi)全因死亡234 例，病死率11.5%，高血壓組（166 例，12.3%）病死率高于非高血壓組（68 例，10.0%），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.238，P＝0.135）。

2.2 合并高血壓AAAD 患者院內(nèi)死亡率的危險因素分析 對AAAD 患者院內(nèi)死亡的單因素分析的結(jié)果提示，體重、吸煙、飲酒、既往夾層病史、背痛、主動脈輪廓異常、腹部血管受累、左心室射血分?jǐn)?shù)、肌酐、D-二聚體、外科手術(shù)及腔內(nèi)介入治療是影響院內(nèi)死亡率的重要因素（P＜0.1），見表4；將其納入多因素Logistic 回歸中，結(jié)果表明體重、D-二聚體是AAAD患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素（P＜0.05），外科手術(shù)及腔內(nèi)介入治療是AAAD 患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。 見圖1。

表4 影響AAAD 患者住院死亡的單因素分析結(jié)果

圖1 A 型急性主動脈夾層患者住院死亡的多因素Logistic 回歸分析

3 討 論

AAAD 是一種起病急、病死率高的心血管疾病，患者常合并高血壓［1］，本研究是針對AAAD 的國內(nèi)較大樣本量的單中心、回顧性隊列研究，分析了合并與不合并高血壓的AAAD 患者的臨床特征差異，并探究了影響AAAD 短期預(yù)后的危險因素，得出高血壓不是AAAD 院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素；體重、D-二聚體是AAAD 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素；外科手術(shù)及腔內(nèi)介入治療是AAAD 患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素；以期提高醫(yī)務(wù)人員對AAAD 的認(rèn)識，對主動脈夾層的臨床診治及預(yù)防提供幫助。

本研究中AAAD 中高血壓的發(fā)生率為66.7%，低于國際AAD 注冊登記數(shù)據(jù)［8-9］，這不排除國家、種族差異以及與國人高血壓的知曉率有關(guān)。 本研究發(fā)現(xiàn)合并高血壓的AAD 患者年齡和體重均顯著高于非高血壓組，并且更多的具有吸煙史與合并糖尿病，這與中國高血壓患者的總體特點(diǎn)相一致［10］，并且符合中國心血管病一級預(yù)防指南的相關(guān)建議，控制體質(zhì)量和腹圍，有益于減少心血管疾病的風(fēng)險，避免吸煙，吸煙人群盡早戒煙，對血壓的控制有一定的益處［11-12］。

血壓已被證明是心血管疾病患者發(fā)生不良事件的關(guān)鍵決定因素［13］。 一系列研究已經(jīng)證明了血壓水平和心血管事件以及全因死亡率之間存在J 形曲線關(guān)系［14-15］。 有研究證實，在急性心血管疾病（急性冠狀動脈綜合征、心源性休克和急性心力衰竭）中，收縮壓是一個強(qiáng)大的死亡率預(yù)測因子，并被納入幾種經(jīng)過充分驗證的風(fēng)險預(yù)測算法，如全球急性冠狀動脈事件登記評分［16］。 高血壓被認(rèn)為是AAD 的代表性病因，其與AAD 的發(fā)展有兩方面的關(guān)系：第一，長期存在的高血壓導(dǎo)致主動脈中層變性，這是AAD 發(fā)生的前提條件。 高血壓導(dǎo)致這種退變的機(jī)制到目前為止還沒有完全闡明。 有一種假說認(rèn)為，高血壓會導(dǎo)致血管中的血流量減少，據(jù)報道，血管中的血流量豐富于主動脈的外部中層，從而導(dǎo)致其僵硬程度的增加［17］，這會導(dǎo)致主動脈內(nèi)中外膜硬度的差異。 第二，在高血壓中，流體-結(jié)構(gòu)相互作用增強(qiáng)的剪應(yīng)力很容易將外中膜和內(nèi)中膜分開［18-19］。高血壓對AAD 發(fā)展的長期影響的這一跡象得到了以下事實的支持：許多AAD 患者過去有高血壓病史，其中包括服用降壓藥，或先前已知的高血壓（62%～86%）。 在已經(jīng)報道的研究中［18-19］，75%～80%的AAD 患者合并有高血壓。 另外，AAD 患者也常出現(xiàn)左心室肥厚［20］，由于左心室肥厚與長期高血壓有相關(guān)性，這一事實進(jìn)一步表明主動脈夾層存在與高血壓密切相關(guān)的可能性。

國內(nèi)外的研究顯示，高血壓不僅是AAAD 發(fā)病的主要危險因素，而且與患者的預(yù)后有一定相關(guān)性。Bossone， E.等提出在AAD 患者中，收縮壓表現(xiàn)出與住院死亡率呈現(xiàn)明顯的J 曲線關(guān)系［21］，Julia Merkle等［22］認(rèn)為與血壓正常的患者相比，A 型主動脈夾層的高血壓患者雖然年齡較大，接受主動脈弓置換的頻率更高，但并不增加30 d 死亡率的風(fēng)險。 相似地，陳昭然等認(rèn)為合并高血壓對AAAD 患者住院病死率及長期預(yù)后影響不明顯［23］。 由于其研究數(shù)據(jù)為單中心的回顧性資料，可能存在一定的偏倚，且陽性樣本較少，高血壓對AAAD 預(yù)后的影響可能存在一定的低估，結(jié)果的外推性可能會受到一定的限制。 本研究提示高血壓不是AAAD 短期預(yù)后的獨(dú)立危險因素，這可能與選擇的樣本有關(guān)，樣本中接受手術(shù)和（或）介入治療的患者較多，手術(shù)治療是AAAD 的主要治療方式，并且具有較為肯定的療效［8］，與國外的研究一致，本研究也提示手術(shù)是院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素，因此手術(shù)治療很可能在一定程度上弱化了高血壓對患者短期預(yù)后的影響，然而高血壓對AAAD患者的長期預(yù)后影響依然不容忽視［24］。

本研究存在一定的局限性。 首先，數(shù)據(jù)是通過病案系統(tǒng)回顧性收集的，可能會因事件報告不完整、缺失或不準(zhǔn)確而產(chǎn)生偏差。 其次，病情較重的患者可能因經(jīng)濟(jì)問題而放棄治療，或者可能沒有從低等級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到本中心，從而存在“幸存者偏見”，改變了AAAD 患者的高血壓比例。 最后，由于AAD 患者發(fā)病24 h 內(nèi)的病死率高，本研究納入的人群為進(jìn)入急診并成功入院的患者，這在一定程度上有可能由于基于?？频怯涃Y料而造成發(fā)病率與病死率的低估，從而低估了入院前高血壓與主動脈夾層的相關(guān)性。 這與Howard.D 等［3］在基于人群的前瞻性研究中的結(jié)果一致。 關(guān)于高血壓對AAAD 患者住院死亡率的影響需要在前瞻性研究及大樣本資料中得到進(jìn)一步證實。

4 結(jié) 論

高血壓是AAAD 的重要危險因素，合并高血壓AAAD 患者存在年齡更大、體重更重、吸煙比例更高、合并糖尿病比例更多等臨床特點(diǎn)，院內(nèi)死亡的危險因素Logistic 回歸分析提示，體重、D-二聚體是AAAD 患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險因素，外科手術(shù)及腔內(nèi)介入治療是AAAD 患者院內(nèi)死亡的保護(hù)因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。