體外膜氧合在產(chǎn)褥期患者中的應(yīng)用

郝 星，邵程程，楊 峰，李呈龍，江春景，謝海秀，劉小軍，李 軍，彭志勇，張勁松，杜中濤，王 紅，黑飛龍，侯曉彤

針對(duì)傳統(tǒng)常規(guī)治療無(wú)效的急性循環(huán)和／或呼吸衰竭患者，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）能為其提供暫時(shí)的心肺支持，是目前最有效的終極救治手段。 隨著ECMO 的技術(shù)及耗材不斷的發(fā)展進(jìn)步，國(guó)內(nèi)外ECMO 的應(yīng)用例數(shù)逐年增加，ECMO 適應(yīng)證也在不斷拓展，使得越來(lái)越多的急危重癥患者可以得到救治［1-2］。

近年來(lái)，隨著高齡孕產(chǎn)婦的比例不斷增高，伴有急慢性合并癥的孕產(chǎn)婦也趨于增多。 據(jù)報(bào)道［3-4］，近一半與懷孕相關(guān)的死亡是發(fā)生在住院期間，其中四分之一以上是發(fā)生在分娩后，因此產(chǎn)褥期急危重癥患者越來(lái)越受到關(guān)注。 本研究回顧性分析了近年來(lái)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)體外生命支持專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（Chinese Society of Extracorporeal Life Support，CSECLS）注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中應(yīng)用ECMO 的產(chǎn)褥期患者臨床資料，總結(jié)ECMO 應(yīng)用效果及并發(fā)癥發(fā)生情況，為未來(lái)進(jìn)一步改善其臨床預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者數(shù)據(jù)采集 CSECLS 注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)收集了全國(guó)100 多家兒童和成人ECMO 中心的上報(bào)數(shù)據(jù)，通過(guò)在該組織網(wǎng)站上提交的標(biāo)準(zhǔn)化電子報(bào)告表來(lái)收集ECMO 應(yīng)用情況、并發(fā)癥及結(jié)局等信息。 本研究自CSECLS 數(shù)據(jù)庫(kù)采集2017 年02 月至2021 年06 月期間，產(chǎn)褥期（分娩后至產(chǎn)后6 周）內(nèi)接受ECMO 輔助的患者數(shù)據(jù)。 最終從全國(guó)5 712 例成人ECMO 患者中篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共13 例，來(lái)自8 家醫(yī)學(xué)中心（圖1）。 本研究主要結(jié)局為產(chǎn)褥期應(yīng)用ECMO 患者的并發(fā)癥發(fā)生率及住院死亡率。

圖1 患者納入流程圖

收集的數(shù)據(jù)包括患者年齡、身高、體重、原發(fā)病、ECMO 應(yīng)用指征、ECMO 輔助方式、ECMO 置管部位、ECMO 前乳酸、ECMO 輔助時(shí)間、ECMO 期間抗凝管理、ECMO 期間聯(lián)合治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、ECMO 撤機(jī)情況、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 停留時(shí)間、住院時(shí)間及存活出院情況。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究中所收集的計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用（±s）表示，不符合正態(tài)分布用中位數(shù)和四分位數(shù)［Q（Q1，Q3）］表示。 計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比［n（%）］ 表示。 在不同ECMO 應(yīng)用指征的患者分組中ECMO 撤機(jī)率及住院死亡率采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05 認(rèn)為各組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 本研究采集數(shù)據(jù)已獲得CSECLS 批準(zhǔn)，所有數(shù)據(jù)不包含患者個(gè)人隱私信息。

2 結(jié) 果

本研究共納入13 例產(chǎn)褥期應(yīng)用ECMO 的患者，其中應(yīng)用靜脈-靜脈（veno-venous，V-V）ECMO輔助的患者7 例，應(yīng)用靜脈-動(dòng)脈（veno-artery，VA） ECMO 輔助的患者6 例，后者包括體外心肺復(fù)蘇（ECMO CPR，ECPR）2 例。 在V-V ECMO 輔助的患者中，有1 例在輔助期間增加了一處股動(dòng)脈的灌注，轉(zhuǎn)變?yōu)閂-A-V 模式。

本研究納入的13 例患者，年齡28（27，33）歲，體重指數(shù)（body mass index，BMI）為26.6（23.2，28.6）kg／m2。 13 例患者原發(fā)病診斷：7 例（53.8%）重癥肺炎，2 例（15.4%）心臟驟停，2 例（15.4%）羊水／肺栓塞，1 例（7.7%）膿毒癥休克，1 例（7.7%）為產(chǎn)后失血性休克。 13 例患者產(chǎn)后至ECMO 安置的時(shí)間是產(chǎn)后3 d（1 h，4 d），分娩方式：10 例（76.9%）經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩，2 例（15.4%）自然分娩，1 例（7.7%）早產(chǎn)引產(chǎn)。

本研究中絕大多數(shù)患者為經(jīng)皮穿刺ECMO 置管（12／13，92.3%），只有1 例（7.7%）患者是通過(guò)外科切開(kāi)進(jìn)行的ECMO 置管。 7 例V-V ECMO 患者是在股靜脈-頸內(nèi)靜脈置管，6 例V-A ECMO 是在股動(dòng)脈-股靜脈置管。 ECMO 安置前的乳酸為9.6（1.3，12.2）mmol／L。 除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常規(guī)抗凝，期間未觀察到嚴(yán)重的血栓性不良事件。 ECMO 輔助第一個(gè)24 h 的平均流量為2.9（2.8，4.0）L／min，5 例（38.5%）患者在ECMO 期間聯(lián)合應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療，2 例患者在ECMO 期間行氣管切開(kāi)（表1）。

表1 患者基本特征資料（n＝13）

13 例患者中出血并發(fā)癥占7 例（53.8%），其中插管部位出血最多，其次是溶血，此外還有3 例患者分別出現(xiàn)消化道出血、外科出血及肺出血。 5 例（38.5%）患者均出現(xiàn)了高膽紅素血癥。 1 例患者合并有氣胸。 此外，13 例患者中，有1 例（7.7%）出現(xiàn)了癲癇發(fā)作。 還有1 例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血，行下肢動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。 中位ECMO 輔助時(shí)間為154（78，400）h，機(jī)械通氣時(shí)間297（111，454）h，ICU停留時(shí)間13（4，36）d，住院時(shí)間25（4，59）d。 13 例患者總的ECMO 撤機(jī)率84.6%（11／13），出院存活率61.5%（8／13）。 不同ECMO 應(yīng)用指征（呼吸、循環(huán)及ECPR）的患者并發(fā)癥發(fā)生率及臨床結(jié)局詳見(jiàn)表2。

表2 不同體外膜氧合應(yīng)用指征的患者并發(fā)癥發(fā)生率及臨床結(jié)局

3 討 論

本研究從2017 年02 月至2021 年06 月期間CSECLS 數(shù)據(jù)庫(kù)收集的5 712 例成人ECMO 患者中，回顧性分析了其中來(lái)自8 家醫(yī)學(xué)中心的13 例產(chǎn)褥期患者應(yīng)用ECMO 的臨床資料，其中11 例患者成功撤機(jī)，最終8 例患者存活出院。 因呼吸、循環(huán)及ECPR 不同應(yīng)用指征接受ECMO 輔助的患者分別是7 例、4 例及2 例，他們相應(yīng)的ECMO 撤機(jī)率為100%、75%及50%，出院存活率分別為71.4%、50%及50%，本研究中不同ECMO 應(yīng)用指征下的產(chǎn)褥期患者的出院存活率超過(guò)國(guó)際體外生命支持組織（Extracorporeal Life Support Organization，ELSO）報(bào)道的存活水平，提示ECMO 用于救治出現(xiàn)急性心／肺衰竭的急危重癥產(chǎn)褥期患者是可行、有效的。

本研究中，各種感染引起的重癥肺炎是產(chǎn)褥期患者應(yīng)用ECMO 救治的主要原發(fā)疾病。 一般而言，妊娠期間的生理和血流動(dòng)力學(xué)變化增加了感染易感性，特別是當(dāng)心肺系統(tǒng)受到影響時(shí)，會(huì)促使孕婦迅速進(jìn)展為呼吸衰竭［5］。 根據(jù)既往病例報(bào)道［6-7］及系統(tǒng)綜述［8-9］，孕產(chǎn)婦ECMO 病例大多是應(yīng)用V-V ECMO 治療流感及其他感染引起的急性呼吸窘迫綜合征。 近年來(lái)呼吸系統(tǒng)整體治療策略不斷進(jìn)步，包括保護(hù)性肺通氣、肌松劑、俯臥位通氣等，有可能利于改善此類(lèi)患者的預(yù)后［10］。 已有研究報(bào)道，患新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）的孕婦和圍產(chǎn)期患者接受ECMO 治療后的生存率要高于經(jīng)傾向性評(píng)分校正的非妊娠期女性（84% vs. 51.5%），這可能歸因于圍產(chǎn)期患者更為年輕以及合并癥較少［9］。

本研究中有兩例患者是在分娩后突發(fā)心臟驟停，原發(fā)病分別為肺栓塞、羊水栓塞及子宮破裂出血。 美國(guó)全國(guó)住院患者的最新數(shù)據(jù)提示，每100 000例因分娩入院的患者中大約有8 例發(fā)生心臟停搏。孕產(chǎn)婦突發(fā)心臟停搏的最常見(jiàn)原因包括：產(chǎn)科原因（失血性休克、重度子癇前期和子癇、羊水栓塞）和非產(chǎn)科原因（感染性休克、合并有心臟?。?1-13］。 在住院分娩期間發(fā)生心臟停搏的患者中，58.9%的患者存活至出院。 本研究中兩例產(chǎn)后ECPR 患者中有一例存活出院，與以往ELSO 報(bào)道的存活率相近（19／42，45.2%）［14］。 但本隊(duì)列中ECPR 病例較少，相應(yīng)的救治效果還需要進(jìn)一步的總結(jié)分析。 總體而言，突發(fā)心臟驟停的產(chǎn)后患者預(yù)后取決于其心臟停搏的潛在病因。 盡管以往的報(bào)道顯示，因心臟停搏而插管的孕產(chǎn)婦存活率較高（58.9%～87.7%），但這些患者中有較高比例合并不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙（28.5%～78.9%）［14-15］。

盡管本研究中未涉及，但以往文獻(xiàn)提示大多數(shù)圍產(chǎn)期不良事件與母親的心臟疾病有關(guān)，如先天性心臟病和高血壓性心臟病。 隨著心臟外科技術(shù)不斷提高，越來(lái)越多的先天性心臟病患者能夠存活至生育年齡，這使得妊娠合并先天性心臟病的比例顯著增加。 最近加拿大一項(xiàng)針對(duì)2 114 名成年先天性心臟病患者的研究［14-15］提出，患有先天性心臟病與圍產(chǎn)期發(fā)生孕產(chǎn)婦及新生兒的不良結(jié)局的概率增加相關(guān)。 我國(guó)已于2016 年4 月實(shí)施了孕產(chǎn)婦和新生兒安全五大策略［17］，包括妊娠風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估、個(gè)案管理和轉(zhuǎn)診治療制度，使合并心臟病等急高危孕產(chǎn)婦患者死亡率進(jìn)一步降低。

本研究7 例V-V ECMO 患者中有1 例轉(zhuǎn)換了輔助模式，當(dāng)V-V ECMO 患者在輔助期間需要部分循環(huán)支持時(shí)會(huì)額外增加一處動(dòng)脈灌注插管，即轉(zhuǎn)變?yōu)閂-A-V ECMO 模式。 以往文獻(xiàn)報(bào)道［18］，當(dāng)患者的主要診斷包括心源性休克、急性腎功能衰竭、感染性休克或多發(fā)創(chuàng)傷時(shí)，V-A-V 也被用作初始的ECMO 模式。 在ECMO 輔助期間，根據(jù)患者病情變化及時(shí)調(diào)整或優(yōu)化ECMO 輔助模式，有利于改善患者的預(yù)后。

本研究13 例患者中有12 例患者均是經(jīng)皮穿刺置管，然而總的出血并發(fā)癥占53.8%，其中插管部位出血最多（30.8%）。 產(chǎn)褥期患者體內(nèi)雌激素水平升高，血流動(dòng)力學(xué)、凝血-纖溶系統(tǒng)等會(huì)出現(xiàn)一系列生理性改變［19］，血液仍處于高凝狀態(tài)［20-21］，在本研究中，除了1 例失血性休克患者之外，其余均是采用肝素常規(guī)抗凝，期間未觀察到嚴(yán)重的血栓性不良事件，然而他們的出血發(fā)生率較以往ELSO 報(bào)告的［8］略高一些。 以往有類(lèi)似報(bào)道［22］，與非產(chǎn)科ECMO 患者相比，產(chǎn)科ECMO 與靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（aOR 1.83，95% CI：1.06～3.15）及非創(chuàng)傷性腹膜出血風(fēng)險(xiǎn)［aOR 4.32，95% CI：2.41～7.74）］顯著增高相關(guān)。 因此，針對(duì)產(chǎn)褥早期患者，在高出血風(fēng)險(xiǎn)且高凝狀態(tài)下開(kāi)展ECMO，抗凝管理至關(guān)重要。 結(jié)合最新的ELSO 抗凝管理指南及孕產(chǎn)婦ECMO 綜述報(bào)道建議［23-24］，存在嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（例如剖腹產(chǎn)后24 ～48 h、心臟術(shù)后、消化道等其他出血）運(yùn)行ECMO，可酌情減量或者暫停肝素抗凝，但須密切監(jiān)測(cè)相關(guān)凝血指標(biāo)并勤核查ECMO 環(huán)路血栓情況。 此外，針對(duì)產(chǎn)科相關(guān)出血有一些可能的應(yīng)對(duì)方法，包括子宮壓迫縫合術(shù)，子宮切除術(shù)及子宮內(nèi)氣／水囊壓迫止血等［25］。

本研究有一定的局限性。 首先，這是一項(xiàng)對(duì)多中心注冊(cè)隊(duì)列的回顧性分析，而不同ECMO 中心的適應(yīng)證及患者管理存在差異。 其次，該登記系統(tǒng)未記錄產(chǎn)后患者應(yīng)用ECMO 的詳細(xì)原因、應(yīng)用時(shí)機(jī)、具體的抗凝輸血策略及當(dāng)時(shí)的臨床狀況，因此無(wú)法進(jìn)行更深入的統(tǒng)計(jì)分析。 此外，本研究中的樣本量較少。

綜上，在不同ECMO 應(yīng)用指征下，針對(duì)產(chǎn)褥期患者應(yīng)用ECMO 救治是可行、有效的。 出血是產(chǎn)后患者應(yīng)用ECMO 輔助最主要的并發(fā)癥。