導(dǎo)火湯加味灌腸聯(lián)合腹部推拿對膿毒癥患者胃腸功能障礙的作用觀察

程 銳,陳文捷

(麗水市中醫(yī)院·浙江 麗水 323000)

膿毒癥患者常常并發(fā)胃腸功能障礙,胃腸功能障礙又是膿毒癥患者多器官功能障礙綜合征(MODS)的始動和加重因素之一,嚴(yán)重影響膿毒癥患者的臨床預(yù)后[1-2]。目前西醫(yī)對于膿毒癥患者胃腸功能障礙尚無理想的治療方案,主要采取保護性抑酸、促進(jìn)胃腸動力、抗感染以及早期腸內(nèi)喂養(yǎng)等方案,但療效并不理想[3]。對于膿毒癥胃腸功能障礙患者通過多種特色療法配合西醫(yī)治療方案獲可得更好的臨床效果[4-5]。筆者根據(jù)膿毒癥胃腸功能障礙熱毒聚結(jié)腸腑、胃腸陰傷絡(luò)阻的主要病機,提出通腑瀉熱、保陰存津的治療治則,采用《辨證錄》導(dǎo)火湯加味灌腸并聯(lián)合腹部推拿與西醫(yī)治療方案相配合治療此類患者30 例,并對其臨床療效及對炎癥反應(yīng)的影響進(jìn)行了觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018年1月—2020年9月本院住院治療的膿毒癥合并胃腸功能障礙患者60例,按隨機數(shù)字表法分組。觀察組30 例中男16例、女14例;年齡39～65歲,平均(56.04±6.81)歲;APACHEⅡ評分(急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分)[6](19.03±2.85)分。對照組30 例中男18例、女12例;年齡38～65歲,平均(56.11±6.82)歲;APACHEⅡ評分(19.09±2.87)分。兩組患者基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)膿毒癥及胃腸功能障礙的西醫(yī)診斷分別參照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[7],2)中醫(yī)熱結(jié)腸腑證辨證參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)年齡18～65歲;2)符合上述膿毒癥胃腸功能障礙的西醫(yī)診斷和熱結(jié)腸腑證的辨證標(biāo)準(zhǔn),且胃腸功能障礙評分≤2分;3)患者及家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)存在多器官功能障礙綜合征;2)伴心、肝、腎、肺等臟器嚴(yán)重功能障礙;3)有慢性胃腸道病史;4)對治療用藥過敏者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組均參照指南[8]予西醫(yī)常規(guī)治療措施并腹部推拿治療。積極治療原發(fā)病、液體復(fù)蘇、抗感染、胃腸黏膜保護、營養(yǎng)支持、合理氧療、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、控制血糖、抗凝及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等治療;腹部推拿方法如下。以指腹按神闕穴至一定深度,維持所達(dá)深度并施以旋揉,以神闕穴為中心揉腹部5 min,頻率宜緩,然后指運神闕穴,沿垂直機體縱軸方向放在神闕穴兩側(cè),以指關(guān)節(jié)的屈伸活動帶動腹部,反復(fù)10次該操作,再進(jìn)行推腹,以拇指指腹的橈側(cè)面偏峰按在神闕穴處,雙手四指分別附于兩側(cè)固定,當(dāng)患者呼氣時用一手拇指著力沿任脈循行推至中脘穴,在患者吸氣時將手收回,反復(fù)15次;每日推拿1次。觀察組:除了上述治療措施外,給予導(dǎo)火湯加味灌腸。導(dǎo)火湯加味組方為玄參25 g,生地黃15 g(后下),車前子、澤瀉、黃連、石膏、知母各12 g,甘草、大黃、地榆各9 g,每日1劑保留灌腸。具體操作:濃煎中藥2次取汁約150 mL,用紗布過濾備用。于晚間睡前保留灌腸,灌腸藥溫約37℃,灌腸前囑患者排凈大便,體位為左側(cè)臥位,同時臀部抬高約10 cm,將細(xì)小膠管輕緩插入肛門約20 cm,點滴法灌腸,灌腸完畢囑咐患者盡量保留藥液于腸中。兩組患者治療1周評價療效。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1周后對兩組患者參照參考文獻(xiàn)[9]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定。

2.3 觀察指標(biāo)及方法 1)胃腸功能障礙評分:兩組患者治療前和治療1周后參照參考文獻(xiàn)[10]標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。2)腹腔壓力:兩組患者治療前和治療1周后采取膀胱間接測壓法測定。3)APACHEⅡ評分[6]:兩組患者治療前和治療1周后依據(jù)患者的年齡、格拉斯評分、急性生理指標(biāo)評分等計算,分?jǐn)?shù)越高表明預(yù)后更差。4)血清hs-CRP(超敏反應(yīng)蛋白)和PCT(降鈣素原)檢測:兩組患者治療前和治療1周后于采集兩組患者晨起空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血3 mL左右,hs-CRP采取全自動血液分析儀測定,方法為膠乳增強免疫比濁法;PCT用雷度AQT90快速免疫分析儀檢測,方法為時間分辨熒光免疫法。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者療效比較 見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后胃腸功能障礙評分、腹腔壓力及APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后胃腸功能障礙評分、腹腔壓力及APACHEⅡ評分比較

3.3 兩組患者治療前后血清hs-CRP和PCT水平比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后hs-CRP和PCT水平比較

4 討論

膿毒癥胃腸損傷主要由于膿毒癥損傷消化道黏膜屏障,以致腸道菌群易位,使機體的炎癥反應(yīng)加重,增加患者的病死率[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療膿毒癥胃腸功能障礙主要采取積極處理原發(fā)病、抗感染、監(jiān)測腹內(nèi)壓、腸內(nèi)營養(yǎng)以及調(diào)整腸內(nèi)微生態(tài)等,治療方案雖多,但效果欠佳[12]。膿毒癥為中醫(yī)學(xué)的“溫病”“熱病”范疇,《溫?zé)嵴摗肥觥吧w傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里,溫邪則熱變最速”,膿毒癥時外毒入里化熱,變生熱毒,熱毒煎灼津液[13]。胃腑為“氣血之海”,小腸主液,大腸主津,胃腸合為人體陰液生化之源,最易為熱邪所傷,而膿毒癥患者熱毒入里耗血傷津,則胃腸首當(dāng)其沖,熱毒稽留胃腸,煎熬陰液,血行滯澀成瘀,致使胃腸陰傷絡(luò)阻,胃失和降,則見腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸功能障礙癥狀。故中醫(yī)臨床治療膿毒癥胃腸功能障礙以通腑瀉熱、保陰存津為常用治則。

觀察組所用之導(dǎo)火湯加味,是導(dǎo)火湯基礎(chǔ)上加大黃、石膏、知母、地榆、黃連而成。導(dǎo)火湯出自《辨證錄》之卷二腹痛門,由玄參、生地黃、車前子、甘草、澤瀉組成,具有清熱瀉火、養(yǎng)陰生津之功效,主治臟腑火熱、脘腹疼痛。方中玄參清熱瀉火,養(yǎng)陰生津;生地黃涼血清熱養(yǎng)陰,合玄參共成壯水制火之功;石膏功善清解肺胃之熱,透熱出表,以除陽明氣分之熱;知母苦寒質(zhì)潤,與石膏相配共清肺胃之熱,又有滋陰潤燥之功效;大黃瀉熱通便、蕩滌腸胃;黃連清熱燥濕,瀉火解毒;車前子、澤瀉均性味甘寒,清泄滑利、利水通淋,使火熱從小便去;地榆清熱涼血、解毒斂瘡;甘草和中緩急,調(diào)和藥性。佐以腹部推拿治療措施中按腹、運腹、揉腹以神闕為中心,神闕為經(jīng)絡(luò)之總樞、氣之匯海,推拿該穴,可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、潤腸通便的作用,恢復(fù)氣機升降。經(jīng)不同的手法推拿腹部能有效促進(jìn)腹部循環(huán),提高胃腸內(nèi)部肌肉張力[14]。中脘為胃之募穴、八會穴之腑會,通過任脈主六腑傳導(dǎo)化物,腹部指推任脈,并以中脘為主反復(fù)進(jìn)行,能健脾胃、助消化、消腹脹。

本觀察結(jié)果顯示,治療1周后兩組患者的胃腸功能障礙評分、腹腔壓力、APACHEⅡ評分均明顯降低,且觀察組改善明顯優(yōu)于對照組;觀察組的總有效率明顯高于對照組。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上,配合導(dǎo)火湯加味灌腸聯(lián)合腹部推拿治療熱結(jié)腸腑型膿毒癥胃腸功能障礙的療效更佳,有助于胃腸功能恢復(fù)和病情控制。

膿毒癥時機體的炎癥反應(yīng)/內(nèi)源性抗炎反應(yīng)失衡,炎癥反應(yīng)的直接損傷、炎癥介導(dǎo)免疫失控?fù)p傷等加重胃腸屏障功能損傷,造成胃腸功能障礙[15-16]。hs-CRP、PCT均可直接反映機體炎癥程度,兩者可破壞胃腸道黏膜屏障,引起腸道菌群移位,產(chǎn)生內(nèi)毒素血癥,進(jìn)一步加重膿毒癥,誘發(fā)多器官功能障礙綜合征[17]。本文結(jié)果顯示,治療后兩組血清hs-CRP和PCT水平均顯著降低,且觀察組顯著低于對照組。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上導(dǎo)火湯加味灌腸聯(lián)合腹部推拿,可進(jìn)一步抑制炎癥反應(yīng),緩解胃腸黏膜損傷,改善胃腸功能。

綜上所述,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上配合導(dǎo)火湯加味灌腸聯(lián)合腹部推拿可更好地改善熱結(jié)腸腑型膿毒癥胃腸功能障礙患者的胃腸功能,控制病情進(jìn)展,提高治療效果,抑制炎癥反應(yīng)。