哈爾濱地區(qū)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生與中醫(yī)體質(zhì)的關(guān)系

張 林,馬遇春

(哈爾濱市第一醫(yī)院·黑龍江 哈爾濱 150010)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種因骨量減低、骨組織微結(jié)構(gòu)遭到損壞,導(dǎo)致骨脆性增加而易發(fā)生骨折為特征的全身性疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP)是一種原發(fā)性O(shè)P,絕經(jīng)后婦女因體內(nèi)雌激素水平的急劇下降,繼而引起機(jī)體發(fā)生一系列與內(nèi)分泌相關(guān)的連鎖反應(yīng),使骨量迅速流失,最終導(dǎo)致OP,臨床常見患者的骨密度(BMD)降低、骨折危險(xiǎn)系數(shù)增高、身體疼痛或無力、身長縮短、駝背。PMOP對中老年婦女生存質(zhì)量的影響不容忽視,隨著我國社會(huì)人口老齡化的加快,PMOP的防治問題更成為重中之重。本研究針對哈爾濱地區(qū)絕經(jīng)后健康女性人群和PMOP患者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,以問卷調(diào)查方式獲得相關(guān)資料,篩選該地區(qū)PMOP發(fā)生的保護(hù)性及危險(xiǎn)性中醫(yī)體質(zhì),為制定適合本地區(qū)PMOP患者的早期防治策略及健康指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 病例來源 病例來源于2017年9月—2019年5月就診于本院骨科門診及骨科病房的PMOP患者,資料完整者136例。對照組來源于在此期間本院骨科在哈爾濱地區(qū)進(jìn)行義診時(shí)免費(fèi)體檢的無OP女性,資料完整者共124例。本研究設(shè)計(jì)已通過哈爾濱市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用雙能X線骨密度儀(美國Hologic公司)對研究對象髖部及腰椎L1～L4進(jìn)行BMD測定,用T-值(T-Score)表示BMD,T-值=(實(shí)測值-同種族同性別正常青年人PBM)/同種族同性別正常青年人PBM的標(biāo)準(zhǔn)差,T≥-1.0為正常,T≤-2.5時(shí)診斷為OP[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)在哈爾濱地區(qū)居住滿20年以上的居民;2)年齡50～65歲,并距離末次月經(jīng)達(dá)1年以上;3)中醫(yī)體質(zhì)判定為單一體質(zhì);4)自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)參與調(diào)查前6個(gè)月內(nèi)服用過影響骨代謝藥物的患者;2)存在可影響骨代謝疾病的患者;3)合并心腦血管、肝腎功能異常等嚴(yán)重原發(fā)疾病者;4)各種原因?qū)е虏荒芎献鞯幕颊?5)兼夾體質(zhì)者。

2 方法

2.1 信息采集 1) 簽署知情同意書:工作人員向被調(diào)查人員說明此次調(diào)查的意義、過程、被調(diào)查人員的義務(wù)及責(zé)任、本次調(diào)查可能存在的風(fēng)險(xiǎn),向被調(diào)查人員交代保密協(xié)議;2)被調(diào)查人員的一般情況;3)醫(yī)學(xué)檢查:包括BMD的測量和血尿常規(guī)、肝腎功及血糖等其他相關(guān)檢查。

2.2 《中醫(yī)體質(zhì)量表》填寫 根據(jù)王琦[2]44-45體質(zhì)九分法將體質(zhì)分為9種:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì),該表中共設(shè)有9個(gè)亞量表、60個(gè)條目來判定體質(zhì)類型,采用5 級評分法計(jì)算得分情況,計(jì)算出每個(gè)亞量表的原始得分后再根據(jù)特定公式計(jì)算轉(zhuǎn)化分,根據(jù)轉(zhuǎn)化分?jǐn)?shù)判定體質(zhì)類型[3]。調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行相關(guān)知識與調(diào)查技巧的統(tǒng)一培訓(xùn),明確調(diào)查員現(xiàn)場職責(zé)和注意事項(xiàng);調(diào)查員在面對被調(diào)查人員詢問時(shí)采用盲法。被調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場問卷答題,形式為閉式問卷法,調(diào)查組成員一對一向被調(diào)查人員解釋調(diào)查問卷的各項(xiàng)內(nèi)容,確保被調(diào)查人員對所有問題充分了解后再完成問卷的填寫,當(dāng)場回收問卷。調(diào)查員應(yīng)對問卷的填寫完整性進(jìn)行檢查并詳細(xì)記錄被調(diào)查人員的姓名及聯(lián)系方式,以便復(fù)查和回訪,對不可靠數(shù)據(jù)予以剔除。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),服從正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn),不服從者采用秩和檢驗(yàn);用構(gòu)成比描述兩組研究對象的中醫(yī)體質(zhì)類型的分布;用二元logistic回歸分析法先對兩組患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析,選取有意義的自變量再進(jìn)行多因素分析,由此得出PMOP的保護(hù)性中醫(yī)體質(zhì)類型及危險(xiǎn)性體質(zhì)類型。

3 結(jié)果

3.1 PMOP問卷調(diào)查回收情況 本研究共調(diào)查PMOP組136 例,對照組124 例。調(diào)查表回收257 份,回收率為98.85%;其中有效調(diào)查表252份(PMOP組132 份,對照組120 份),有效率為98.05%。

3.2 PMOP組與對照組年齡比較 見表1。

表1 PMOP組與對照組年齡比較歲)

3.3 PMOP組與對照組體質(zhì)類型的構(gòu)成比較 見表2。

表2 PMOP組與對照組體質(zhì)類型構(gòu)成比較[例(%)]

3.4 PMOP中醫(yī)體質(zhì)類型的單因素logistic分析 結(jié)果見表3。表3可見氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、特稟質(zhì)對應(yīng)的P值均大于0.05,說明該5種中醫(yī)體質(zhì)對PMOP發(fā)生的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)對應(yīng)的P值均小于0.05,說明該4種中醫(yī)體質(zhì)對PMOP發(fā)生的影響具有意義。其中陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)的OR值大于1,回歸系數(shù)均大于0,故三者為PMOP危險(xiǎn)性中醫(yī)體質(zhì)類型;平和質(zhì)的OR值小于1,回歸系數(shù)小于0,故平和質(zhì)為PMOP保護(hù)性中醫(yī)體質(zhì)類型。

表3 PMOP中醫(yī)體質(zhì)類型的單因素logistic分析

3.5 PMOP中醫(yī)體質(zhì)類型的多因素logistic分析 結(jié)果見表4。表4可見4個(gè)變量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)均進(jìn)入回歸模型,回歸方程為:LogitP=-0.199-0.990X1(平和質(zhì))+1.164X2(陰虛質(zhì))+1.249X3(血瘀質(zhì))+1.115X4(氣郁質(zhì))。Omnibus檢驗(yàn)結(jié)果P<0.01,說明模型有意義,此模型準(zhǔn)確預(yù)測率為63.9%。

表4 PMOP中醫(yī)體質(zhì)類型的多因素logistic分析

4 討論控制PMOP的關(guān)鍵問題在于早期防治,故了解PMOP的相關(guān)危險(xiǎn)因素及體質(zhì)分布、建立符合本地區(qū)絕經(jīng)后人群PMOP的疾病模型、為絕經(jīng)后婦女的健康干預(yù)提供科學(xué)依據(jù),對采取針對性的防治措施而有效防控PMOP的發(fā)生發(fā)展、提高絕經(jīng)后女性群體的生活質(zhì)量具有積極意義。PMOP是一種涉及骨科、婦科、內(nèi)分泌等多學(xué)科交叉性的疾病,主要由絕經(jīng)后婦女的雌激素呈斷崖式減少繼而引起一系列內(nèi)分泌因子的異常,最終引發(fā)骨的吸收大于骨的形成而導(dǎo)致的骨量減少,其病理性結(jié)局雖然是骨量的減少,但其骨吸收和骨形成均較之前增加,所以是一種“高轉(zhuǎn)換型”O(jiān)P。PMOP一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后的5～10年內(nèi),而老年女性因身體已長期處于低雌激素水平,不存在雌激素水平波動(dòng)情況,故70歲之后的老年女性與老年男性的OP原因同為由增齡造成的骨重建失衡。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,50～59歲患OP的女性為34.2%,60～69歲患OP的女性為40.8%[4]。“體質(zhì)”是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就存在的中醫(yī)學(xué)概念,個(gè)體體質(zhì)的不同使人在相同外界或內(nèi)源性刺激下身體的反應(yīng)存在差異,即對某些疾病的易感性不同,或在發(fā)生同一疾病時(shí),疾病的發(fā)展變化方向不同;同時(shí),體質(zhì)又是一種既相對穩(wěn)定又可以調(diào)節(jié)的生理特征[2]2。所以可以認(rèn)為,雖然所有女性都會(huì)經(jīng)歷絕經(jīng),但有一部分女性因其自身體質(zhì)的問題對PMOP不易感,或者說該類女性具有PMOP的保護(hù)性體質(zhì),這使其可以在絕經(jīng)后的生理階段避免發(fā)生PMOP。

本研究中流調(diào)學(xué)部分發(fā)現(xiàn),影響PMOP發(fā)生的中醫(yī)體質(zhì)類型有平和質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì);其中平和質(zhì)為保護(hù)性體質(zhì),其他3種為危險(xiǎn)性體質(zhì),即陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)的絕經(jīng)后婦女更易患PMOP;按OR值的排列順序可推斷血瘀質(zhì)對PMOP影響最大。

血瘀質(zhì)是一種與“不暢”“瘀血”密切相關(guān)的體質(zhì)類型,其特征為兩種身體狀態(tài)的同時(shí)具備或具備其一:存在血液運(yùn)行不暢的機(jī)體內(nèi)環(huán)境,或存在瘀血這種病理因素阻滯于人體器官組織的狀態(tài)[2]80-81?！堆C論》曰:“離經(jīng)之血,雖清血鮮血,亦是瘀血?！敝赋霎?dāng)血液離開其本該處于的位置,也是一種瘀血因素。骨小梁的微骨折是OP疼痛的原因之一,微骨折勢必導(dǎo)致不歸經(jīng)的血液溢出脈外,導(dǎo)致骨內(nèi)瘀血,進(jìn)一步加重對骨代謝的影響。PMOP患者血瘀質(zhì)的形成與曾經(jīng)的骨外傷導(dǎo)致舊病留瘀、七情內(nèi)傷導(dǎo)致氣滯血瘀、過于安逸導(dǎo)致氣血流動(dòng)緩慢、久病、久痛等有關(guān)。女性比男性更易形成血瘀質(zhì),《靈樞·五音五味》有云:“今婦人之生,有余于氣,不足于血,以其數(shù)脫血也。”“有余于氣”可以理解為女性的性格偏于容易導(dǎo)致七情內(nèi)傷,產(chǎn)生氣機(jī)郁結(jié)的內(nèi)在環(huán)境,因情緒因素導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)是產(chǎn)生瘀血內(nèi)停的一個(gè)因素;“不足于血,以其數(shù)脫血也”是指女性在整個(gè)生命進(jìn)程中,因經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳多種生理活動(dòng)均以消耗“血”為本質(zhì),血為氣之母,血的虛損又導(dǎo)致氣的生成不足,氣的不足則無法正常行使其推動(dòng)血液的功能,出現(xiàn)王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中所謂“元?dú)饧忍?必不能達(dá)于血管,血管無氣,必停留而瘀”的后果。由此可見,女性的一生如果沒有經(jīng)過有效的調(diào)適和注意,自然發(fā)展成血瘀質(zhì)的可能性非常高;而一旦進(jìn)入絕經(jīng)后,這種趨勢則會(huì)愈發(fā)明顯。進(jìn)入絕經(jīng)期后,女性身體出現(xiàn)的一系列虛損變化更會(huì)加劇血瘀質(zhì)的形成:元?dú)獾牟蛔銓?dǎo)致氣虛血瘀;元陰的不足又同時(shí)誘發(fā)虛熱內(nèi)生,虛熱煎灼血液,血液黏稠程度增大,流動(dòng)性減低,導(dǎo)致陰虛血瘀,出現(xiàn)《讀醫(yī)隨筆》中指出的“陰虛必血滯”。機(jī)體內(nèi)的血液運(yùn)行不暢或存在瘀血內(nèi)阻,營養(yǎng)物質(zhì)無法通過正常渠道輸入骨髓和骨骼,則發(fā)為骨痿。女性絕經(jīng)后,雌激素的下降除卻影響骨代謝,也會(huì)影響機(jī)體的凝血、纖溶系統(tǒng)和抗氧化作用、影響血管的病變,出現(xiàn)凝血激活等異常情況的發(fā)生[5],這與“血瘀質(zhì)”的病理表現(xiàn)非常相近,同為血液運(yùn)行障礙的一種內(nèi)環(huán)境。

陰虛質(zhì)是指機(jī)體具有滋潤功能的物質(zhì)的減少,陰虛又勢必導(dǎo)致相對的陽亢,故陰虛內(nèi)熱為該類體質(zhì)的特征。朱丹溪認(rèn)為“婦人以血為主,血屬陰,易于虧欠”,女性在一生中的多種生理活動(dòng)均以消耗陰血為本質(zhì),同時(shí)從其先天性情方面過度的精神作用也亦使氣機(jī)郁結(jié),郁而化火,火傷陰精導(dǎo)致陰虛內(nèi)熱。故在女性體內(nèi),陰虛狀態(tài)是常態(tài)。陰精的虛損無法正常濡潤身體各臟器組織,骨髓骨質(zhì)失去榮養(yǎng)則易發(fā)骨痿,正如《脈癥治方》中所言:“蓋腎虛則火旺,火旺則陰愈消,不能營養(yǎng),故作痛也。久而不治,則成骨痿?！?/p>

氣郁質(zhì)是由機(jī)體長期處于情志不舒的狀態(tài)導(dǎo)致全身氣機(jī)的郁滯所引發(fā),臨床多見該類體質(zhì)的人性格內(nèi)向、憂郁敏感。女子一生數(shù)傷于血,影響肝陰的儲(chǔ)存,肝陰的不足則直接影響肝的疏泄功能,引起氣滯郁結(jié);肝主疏泄,任何負(fù)面情緒的影響都會(huì)直接傷及肝的條達(dá),尤其女性更容易被七情所傷,故較男子更易由情志因素引發(fā)傷肝,影響肝的疏泄,致氣郁發(fā)病,如《外臺秘要》曰:“女屬陰,得氣多郁?！薄杜平?jīng)論》曰:“百病皆生于氣,而于婦女尤為甚?！苯^經(jīng)后婦女隨著生理功能衰退、生殖功能喪失,心理上也發(fā)生劇烈變化,更容易情志失調(diào),故肝郁氣滯是眾多女性尤其是絕經(jīng)后婦女的發(fā)病機(jī)制之一[6]。氣機(jī)不暢對整個(gè)機(jī)體的正常運(yùn)轉(zhuǎn)影響甚大,如影響脾胃功能致水谷精微化生不足——骨營養(yǎng)的來源不足,影響血液的運(yùn)行致氣滯血瘀阻塞骨絡(luò)——脈道不利致使骨營養(yǎng)物質(zhì)無法順利輸入骨髓、骨質(zhì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為,情緒因素可從諸多方面影響骨代謝:首先,精神刺激導(dǎo)致去甲腎上腺素分泌的增加,后者可抑制骨形成和促進(jìn)骨吸收[7];情緒出現(xiàn)大波動(dòng)時(shí),下丘腦會(huì)分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子,最終導(dǎo)致分泌過多的糖皮質(zhì)激素作用于骨骼受體,導(dǎo)致骨吸收增加[8];情緒因素與免疫失調(diào)相關(guān),如TNF-α的升高可直接活化破骨細(xì)胞[9];另外,細(xì)胞因子和炎癥反應(yīng)造成的氧化應(yīng)激狀態(tài)可能是情緒問題引發(fā)OP的另一個(gè)潛在途徑[10]。

綜上,哈爾濱地區(qū)PMOP保護(hù)性中醫(yī)體質(zhì)類型為平和質(zhì),危險(xiǎn)性中醫(yī)體質(zhì)類型為陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)和氣郁質(zhì)。哈爾濱位居北方,冬季時(shí)間漫長,多致寒邪發(fā)病,寒邪素留體內(nèi)易傷陽氣,故較其他體質(zhì)相比,各種疾病的致病因素中陽虛體質(zhì)較為多見,此次調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果陽虛體質(zhì)類型未被篩選為PMOP的危險(xiǎn)體質(zhì),可能與絕經(jīng)后婦女(無論發(fā)病與否)均存在大范圍陽虛表現(xiàn),或者當(dāng)被調(diào)查人員出現(xiàn)陽虛和其他體質(zhì)類型的兼夾體質(zhì)時(shí),較其他體質(zhì)類型的表現(xiàn)相比,陽虛體質(zhì)的表現(xiàn)對患者自身感覺的影響較低。北方氣候干燥,冬日雖寒冷但濕度低,故哈爾濱地區(qū)人群為避免陽虛帶來的困擾所采取的調(diào)養(yǎng)措施不易進(jìn)補(bǔ)壯陽之品以免陽郁生燥,僅需注意平日正常保暖,注重普通食補(bǔ)即可,一旦需行藥物壯陽,注意行氣藥的使用。