改良腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)在中盆腔脫垂的長(zhǎng)期隨訪研究*

吳珍珍,王 稱,孫健豪,趙雅琴,王 芳,王惠玲,劉 青

(1.甘肅省婦幼保健院 a.婦科;b.科技發(fā)展部,蘭州 730050;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,蘭州 730000)

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse,POP)是盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱、盆腔器官位置下移及功能障礙性疾病。癥狀性POP發(fā)生率為3%～6%,解剖性POP診斷率達(dá)到50%[1]。女性一生中經(jīng)歷POP或尿失禁手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)是11.1%[2],再次手術(shù)率29.2%。中國(guó)癥狀性POP發(fā)生率為9.6%[3],發(fā)病率隨年齡增加而增加。美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)三次對(duì)經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)發(fā)出警示,并于2019年4月禁止在美國(guó)銷售及使用。自體組織修復(fù)(native tissue repair,NTR)患者滿意度高,成為盆底重建手術(shù)必需掌握的技術(shù),重新受到關(guān)注及深入研究[4]。本研究旨在評(píng)價(jià)改良腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)在中盆腔器官脫垂患者的長(zhǎng)期療效。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2017年11月至2020年12月因盆腔器官脫垂就診于甘肅省婦幼保健院婦科,經(jīng)盆腔器官脫垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantification,POP-Q)診斷為中盆腔脫垂Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度,且行腹腔鏡高位骶韌帶懸吊+恥骨宮頸筋膜修復(fù)術(shù)者共88例。患者平均年齡(54.34±9.02)歲,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)(23.89±3.10)kg/m2,孕次(2.92±1.70)次,產(chǎn)次(1.97±1.15)次;絕經(jīng)50例,占56.82%; 均無(wú)吸煙史。88例患者中,Ⅱ度46例(52.27%)、Ⅲ度40例(45.45%)、Ⅳ度2例(2.27%)。1例為陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)后2年復(fù)發(fā),87例為初治。合并陰道前壁脫垂76例(86.36%),其中Ⅱ度31例,Ⅲ度43例,Ⅳ度2例;合并陰道后壁脫垂43例(48.86%),其中Ⅱ度40例,Ⅲ度3例。合并尿失禁25例(28.41%),其中1例為隱匿性尿失禁:輕度(2～4g)9例,中度(5～9g)6例,重度(≥10g)10例。合并癥:糖尿病6例(6.82%),高血壓病12例(13.64%),腦血管病1例(1.14%), 惡性腫瘤(子宮內(nèi)膜樣腺癌Ⅰa期)1例(1.14%)。

1.2 方法

1.2.1 病情評(píng)估 采用國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(International Urogynecological Association,IUGA)推薦的POP-Q量表進(jìn)行診斷、分期。以臨床癥狀、咳嗽壓力試驗(yàn)、膀胱頸抬高試驗(yàn)、1h尿墊試驗(yàn)、隱匿性尿失禁試驗(yàn)(放置子宮托)評(píng)估尿失禁。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位,采用全身麻醉,常規(guī)消毒鋪巾后采用四孔法行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)步驟:(1)放置舉宮杯,超聲刀打開膀胱反折腹膜、游離膀胱陰道間隙、暴露恥骨宮頸筋膜至舉宮杯下緣,呈片狀結(jié)構(gòu)(圖1A)。打開骶韌帶表面腹膜,分離兩側(cè)間隙,外推輸尿管、直腸,暴露宮骶韌帶中段長(zhǎng)約5cm(圖1B)。(2)根據(jù)需要切除子宮、縫合陰道殘端。(3)修復(fù)恥骨宮頸筋膜:56例用CV-2不可吸收線(美國(guó)戈?duì)柟?型號(hào)CV-2)、32例用2-0號(hào)愛惜邦不可吸收線(美國(guó)強(qiáng)生愛惜康公司,型號(hào)W6977)自尾端向頭側(cè)縱向間斷縫合恥骨宮頸筋膜,自舉宮杯下緣處進(jìn)針,縫合組織寬1cm,出針,在舉宮杯上緣處進(jìn)針,縫合組織寬1cm,出針,在分離區(qū)域左、右兩側(cè)及中間各縫合一針,共三針(圖1C、圖1D及圖2)。(4)高位骶韌帶懸吊:2-0號(hào)愛惜邦不可吸收線自骶骨段向?qū)m頸段連續(xù)縫合骶韌帶,切除子宮者、縫合于陰道殘端,保留子宮者、縫合于宮頸后壁宮骶韌帶附著處,左、右兩側(cè)分別縫合,于后壁處交叉縫合對(duì)側(cè)骶韌帶后分別打結(jié),見圖1E、F。(5)根據(jù)術(shù)中情況評(píng)估,同時(shí)行陰道后壁修補(bǔ),分三層,4號(hào)絲線荷包縫合筋膜缺損部位,橋式內(nèi)翻縫合筋膜,可吸收線連續(xù)鎖邊縫合陰道黏膜;陰裂≥6cm者,同時(shí)行肛提肌折疊縫合、延長(zhǎng)會(huì)陰體。(6)術(shù)前評(píng)估存在壓力性尿失禁或隱匿性尿失禁者,與患者溝通,可同時(shí)行抗尿失禁手術(shù),即恥骨后膀胱頸懸吊(Burch)術(shù)或經(jīng)恥骨后無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(transobturator vaginal tape exact,TVT-E)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素72h,72h拔除尿管,排尿不暢、測(cè)膀胱殘余尿>100mL者再次留置導(dǎo)尿,藥物或物理治療(法國(guó)杉山PHENIX USB4,尿潴留電刺激治療方案,電流強(qiáng)度<60mA,脈寬200μs,頻率35Hz,每次治療20～30min,每天1～2次,3～5d為1個(gè)療程)。

圖1 手術(shù)圖片A:暴露恥骨宮頸筋膜;B:暴露右側(cè)宮骶韌帶中段;C:縫合恥骨宮頸筋膜; D:修復(fù)恥骨宮頸筋膜;E:螺旋式連續(xù)縫合右側(cè)骶韌帶;F:高位骶韌帶懸吊

圖2 手術(shù)示意圖

1.2.3 手術(shù)評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、總住院日、術(shù)后住院日、住院費(fèi)用,圍手術(shù)期并發(fā)癥的評(píng)價(jià)和分類采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)。

1.2.4 隨訪及效果評(píng)價(jià) 術(shù)后6、12月隨訪,1年以后每年1次隨訪。采用門診檢查及電話隨訪形式。客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用POP-Q量表;主觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)、盆底疾病生命質(zhì)量影響問卷(PFIQ-7)評(píng)分;主觀滿意度采用整體印象改善評(píng)分量表(PGI-I),從“非常好”到“非常差”分為7個(gè)等級(jí),依次賦分1～7分。

手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[5],同時(shí)滿足以下三項(xiàng):任一腔室最低點(diǎn)不超過處女膜緣,即所有測(cè)量點(diǎn)均≤0cm;無(wú)自覺陰道腫物膨出;不需再手術(shù)或放置子宮托。

2 結(jié) 果

2.1 圍手術(shù)期情況、并發(fā)癥分級(jí) 同時(shí)行子宮切除術(shù)71例(80.68%),合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜息肉、宮頸上皮內(nèi)瘤變、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、宮腔積液者49例,合并宮頸延長(zhǎng)者8例,要求子宮切除者14例。保留子宮者17例(19.32%)。行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)26例(29.55%);行會(huì)陰體修補(bǔ)術(shù)5例(5.68%);行Burch術(shù)13例(14.77%);行TVT-E術(shù)3例(3.41%)。

手術(shù)時(shí)間(161.88±47.79)min,出血量(23.69±23.40)mL,總住院日(10.69±3.40)d,術(shù)后住院日(5.61±2.30)d?？傋≡嘿M(fèi)用(19753.25±3541.84)元。圍術(shù)期并發(fā)癥13例(14.77%),Ⅰ級(jí)10例(11.36%),其中發(fā)熱2例,靜脈輸注抗菌藥物,腹脹2例,口服腸道益生菌,尿潴留6例,口服鹽酸坦索羅辛及物理治療,均緩解;Ⅱ級(jí)2例(2.27%)為下肢靜脈血栓,低分子肝素鈣溶栓治療;Ⅲb級(jí)1例(1.14%),術(shù)中膀胱破損,同時(shí)行修補(bǔ)術(shù)。

2.2 主客觀療效評(píng)價(jià) 術(shù)后6月失訪4例,隨訪率95.45%。與術(shù)前相比,Aa、Ba、C、Ap、Bp、GH、PB、TVL改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),Aa、Ba、C、Ap、Bp、TVL差異幅度大,C點(diǎn)Cohen'sd值1.863,改善最顯著。術(shù)后12月失訪5例,隨訪率94.32%。與術(shù)前相比,Aa、Ba、C、Ap、Bp、GH、PB、TVL改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),C點(diǎn)Cohen'sd值1.909、改善最顯著,見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后6月、12月POP-Q評(píng)分比較(cm)

術(shù)前、術(shù)后6月、術(shù)后12月,PFDI-20評(píng)分分別為74.66±33.31、9.86±8.22、8.07±7.19,術(shù)后6月、12月與術(shù)前相比,盆底功能障礙癥狀均改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);PFIQ-7評(píng)分分別為59.62±42.45、8.87±15.72、7.51±15.20,術(shù)后6月、12月與術(shù)前相比,盆底功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的影響均改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后6月、12月PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分比較

隨訪(40.31±10.35)個(gè)月,PGI-I評(píng)價(jià)結(jié)果為非常好、很好者分別為65例、15例,總體滿意度90.91%。復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率8.43%(7/83例)。1例于術(shù)后8月、中盆腔脫垂Ⅱ度再次手術(shù)治療(陰道半封閉術(shù)),再手術(shù)率1.14%(1/88例)。盆腔痛3例,康復(fù)消炎栓納肛治療有效;尿急2例,口服托特羅定緩解;陰道痛1例,吲哚美辛栓治療有效。縫線暴露12例,發(fā)生率13.64%,陰道局部雌激素軟膏治療,5例保守治療后仍持續(xù)陰道流血,經(jīng)陰道剪除縫線,其中2例復(fù)發(fā),行盆底生物反饋治療。

3 討 論

3.1 恥骨宮頸筋膜修復(fù)術(shù)的可行性 手術(shù)是POP的主要治療手段,但目前無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。鑒于經(jīng)陰道植入網(wǎng)片手術(shù)后的不良反應(yīng),ACOG第214號(hào)實(shí)踐聲明[6]建議在高危人群中有選擇地應(yīng)用網(wǎng)片。NTR[4]是采用自身黏膜、筋膜、肌肉作為修補(bǔ)材料及自身韌帶作為懸吊固定點(diǎn)的術(shù)式,解剖學(xué)復(fù)發(fā)率為31%～59%[7-8],再手術(shù)率為6%～18%[1]。陰道頂端支持是盆底重建手術(shù)持久性的保障[1]。主要術(shù)式[9]有骶棘韌帶固定(SSLF)、高位骶韌帶懸吊(HUS)、曼市手術(shù)等。

高位骶韌帶懸吊術(shù)通過縮短骶韌帶、重建I水平、借助骶骨作為天然的懸吊點(diǎn)治療POP。最早、最常用的手術(shù)入路為經(jīng)陰道手術(shù)[9]。隨機(jī)對(duì)照研究顯示[10],經(jīng)陰道HUS組、SSLF組隨訪2年的手術(shù)成功率無(wú)差異,分別為59.2%、60.5%。但經(jīng)腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)的研究報(bào)道較少,缺乏中長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)。

DeLancey“三水平”理論是POP診斷與治療的基石。Ⅰ水平,由子宮骶韌帶和主韌帶通過附著在子宮頸和陰道上部2～3cm支撐,即主骶韌帶復(fù)合體;Ⅱ水平,由恥骨宮頸筋膜(the pubocervical fascia)附著于盆筋膜腱弓(the arcus tendineus fascia pelvis,ATFP)支撐;Ⅲ水平,由會(huì)陰體和肛提肌支撐。恥骨宮頸筋膜在左右兩側(cè)ATFP之間支撐膀胱、尿道,影像學(xué)證實(shí)其為“H”形結(jié)構(gòu),中央部損傷導(dǎo)致膀胱膨出[13]。尸體解剖證實(shí),尿道外的盆腔內(nèi)筋膜是恥骨宮頸筋膜[12]。本研究在高位骶韌帶懸吊術(shù)基礎(chǔ)上同時(shí)修復(fù)恥骨宮頸筋膜,加強(qiáng)了Ⅱ水平支持,腹腔鏡下分離膀胱及尿道后,可見附著于陰道前壁的筋膜組織,即恥骨宮頸筋膜。

本研究中,86.36%合并陰道前壁脫垂,提示合并存在恥骨宮頸筋膜損傷的可能。修復(fù)恥骨宮頸筋膜可同時(shí)治療前盆腔脫垂。陰道前壁脫垂與陰道前壁長(zhǎng)度呈正相關(guān)[13]。DeLancey[14]認(rèn)為縱行縫合陰道可縮短陰道前壁長(zhǎng)度、降低前盆腔脫垂復(fù)發(fā)率。本研究采用腹腔鏡手術(shù),避免了經(jīng)陰道修補(bǔ)陰道前壁的手術(shù)步驟。研究證實(shí)[15],腹腔鏡、陰式陰道壁修補(bǔ)術(shù)療效相當(dāng),但在陰道瘢痕形成方面有差異。腹腔鏡手術(shù)可能有助于提高術(shù)后性生活的滿意度。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥

3.2.1 圍術(shù)期并發(fā)癥 本研究中患者手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院日、總住院費(fèi)用與醫(yī)院既往同類手術(shù)相似。Ⅲb級(jí)手術(shù)并發(fā)癥1例,為術(shù)中損傷膀胱,與患者既往剖宮產(chǎn)手術(shù)、絕經(jīng)狀態(tài)有關(guān),術(shù)中修補(bǔ)后痊愈。神經(jīng)性疼痛4例,發(fā)生率4.55%,藥物治療后均緩解。急性尿潴留6例,發(fā)生率6.82%,通過藥物治療或物理治療緩解。隨訪期間,未出現(xiàn)與手術(shù)相關(guān)的死亡,無(wú)非計(jì)劃再手術(shù)及出院30d非計(jì)劃再入院發(fā)生。

文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)陰道HUS術(shù)后輸尿管梗阻[16]的發(fā)生率為1%～11%。IUGA關(guān)于POP手術(shù)術(shù)語(yǔ)的報(bào)告中強(qiáng)調(diào),經(jīng)陰道HUS術(shù)必須術(shù)中同時(shí)行膀胱鏡檢查。本研究中無(wú)輸尿管梗阻發(fā)生,與腹腔鏡手術(shù)直視下可清晰辨識(shí)輸尿管走行有關(guān),打開骶韌帶表面腹膜,規(guī)避了陰式手術(shù)后輸尿管打折、梗阻的風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[10],神經(jīng)性疼痛發(fā)生率為6.9%,術(shù)后持續(xù)4～6周者為0.5%。本研究與文獻(xiàn)報(bào)道相似,但急性尿潴留發(fā)生率較高。表明分離、縫合恥骨宮頸筋膜可能導(dǎo)致支配膀胱逼尿肌的神經(jīng)損傷,或組織間隙水腫壓迫,增加尿潴留風(fēng)險(xiǎn),但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.2 縫線暴露 NTR手術(shù)會(huì)出現(xiàn)類似網(wǎng)片的并發(fā)癥[17],包括植入損傷、組織對(duì)植入物的炎癥或感染的反應(yīng)、植入物隨時(shí)間變化的穩(wěn)定性。本研究中,縫線暴露12例,發(fā)生率13.64%,均發(fā)生于同時(shí)切除子宮的患者,給予經(jīng)陰道局部雌激素治療,5例癥狀不改善,經(jīng)陰道剪除縫線,2例出現(xiàn)脫垂復(fù)發(fā)。

子宮切除術(shù)是骶骨固定術(shù)后網(wǎng)片暴露的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。系統(tǒng)分析顯示[18],保留子宮不影響短期預(yù)后,但降低了補(bǔ)片暴露的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中要求同時(shí)切除子宮者占19.72%。因此,術(shù)前需與患者充分溝通,嚴(yán)格把握子宮切除指征,以降低縫線暴露的機(jī)率。

56例采用CV-2不可吸收線者,11例暴露;32例采用2-0號(hào)愛惜邦不可吸收線者,1例暴露?？紤]與縫線的材質(zhì)有關(guān),尚需進(jìn)一步研究。此外,與術(shù)者縫合經(jīng)驗(yàn)的積累亦有關(guān),縫合過程中應(yīng)避免穿透陰道黏膜[10]。

3.2.3 復(fù)發(fā) 本研究隨訪(40.31±10.35)個(gè)月,PGI-I總體主觀滿意度90.91%,客觀成功率91.57%(76/83例)。采用POP-Q評(píng)分進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)價(jià),術(shù)后6月、12月Aa、Ba、C、Ap、Bp均改善,表明該手術(shù)達(dá)到了前、中、后三腔室脫垂的整體改善。C點(diǎn)改善最顯著,針對(duì)中盆腔脫垂療效顯著且持久。術(shù)后6月、12月PFIQ-7、PFDI-20評(píng)分均較術(shù)前改善,盆底疾病癥狀明顯緩解,生活質(zhì)量改善。

中期隨訪率94.32%,復(fù)發(fā)率8.43%。7例復(fù)發(fā)患者中,1例為前盆腔脫垂Ⅲ度(Ba +2cm),3例為前盆腔脫垂Ⅱ度(Ba +1cm),1例為中盆腔脫垂Ⅲ度(C +2cm),2例為中盆腔脫垂Ⅱ度(C +1cm)。復(fù)發(fā)原因分析:(1)POP術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素[19]:肛提肌裂傷、術(shù)前Ⅲ～Ⅳ度脫垂、家族史、肛提肌裂孔面積。術(shù)前分度是自體組織修復(fù)POP術(shù)后復(fù)發(fā)確切的高危因素[20]。術(shù)前Ⅲ～Ⅳ度脫垂是手術(shù)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[21-22],且術(shù)前重度脫垂是NTR手術(shù)前后同一腔室復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素[21]。本研究中,4例前盆腔脫垂復(fù)發(fā)者,術(shù)前即合并前盆腔脫垂Ⅲ度,提示中盆腔脫垂合并前盆腔重度脫垂者更易出現(xiàn)前盆腔復(fù)發(fā)。因此,針對(duì)重度脫垂患者,術(shù)前需與患者充分溝通,謹(jǐn)慎選擇術(shù)式。(2)陰道前壁[23]是盆底重建手術(shù)后復(fù)發(fā)率最高的部位。DeLancey團(tuán)隊(duì)研究[13]發(fā)現(xiàn),前盆腔脫垂者陰道前壁長(zhǎng)度比正常女性長(zhǎng)23%,分別為(7.4±1.7)cm、(6.1±1.3)cm。縫合時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化、縮短過長(zhǎng)的陰道壁,或可加用前盆腔網(wǎng)片[6]。(3)應(yīng)重視三水平的修復(fù)。生殖道裂孔(GH)術(shù)前、術(shù)后分別為(4.98±1.10)cm、(4.49±0.86)cm。NTR術(shù)后1年高復(fù)發(fā)率與術(shù)前盆底支持結(jié)構(gòu)缺陷相關(guān)[24],肛提肌裂孔面積增大同時(shí)增加解剖性、癥狀性復(fù)發(fā),OR值分別為2.51、2.43。研究表明[25],GH增大者脫垂風(fēng)險(xiǎn)增加12倍,認(rèn)為>4cm者應(yīng)予以會(huì)陰體修復(fù)。(4)2例術(shù)后縫線暴露,拆線后脫垂復(fù)發(fā)。目前尚無(wú)針對(duì)縫線暴露的診治指南,參照IUGA“關(guān)于處理補(bǔ)片相關(guān)并發(fā)癥的聯(lián)合聲明”及《盆底重建手術(shù)網(wǎng)片或吊帶暴露并發(fā)癥診治的中國(guó)專家共識(shí)》,保守治療失敗者可部分或全部切除網(wǎng)片,術(shù)后POP的復(fù)發(fā)率為12%～19%。因此,縫線暴露應(yīng)以保守治療為主,避免拆除縫線導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)。

綜上所述,腹腔鏡高位骶韌帶懸吊術(shù)中同時(shí)修復(fù)恥骨宮頸筋膜應(yīng)用于中盆腔脫垂患者,經(jīng)40個(gè)月隨訪,POP-Q評(píng)分、PFIQ-7評(píng)分、PFDI-20評(píng)分與術(shù)前相比均顯著改善。但合并前盆腔重度脫垂者更易出現(xiàn)前盆腔復(fù)發(fā),縫合恥骨宮頸筋膜時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化、縮短過長(zhǎng)的陰道壁,重視三水平的修復(fù),以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?？p線暴露,避免切除非器質(zhì)性病變的子宮有望降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以保守治療為主,避免拆除縫線導(dǎo)致脫垂復(fù)發(fā)。本研究不足之處是例數(shù)較少,有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步評(píng)價(jià)療效。