紋帶棒狀桿菌感染致肺泡出血一例并文獻復習

余紅雨 楊培勇 程斌

南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006

一、病例介紹

患者，男性，63 歲，因“解黑便5 天”于2022 年2 月28 日就診于南昌大學第二附屬醫(yī)院。 既往肝硬化伴食管胃底靜脈曲張病史。 入院后完善相關檢查及檢驗，結果提示紅細胞計數(shù)1.42×1012/L，血紅蛋白27 g/L，血小板85×109/L；纖維蛋白原濃度1.76 g/L，其余肝腎功能、電解質、痰培養(yǎng)等結果未見明顯異常。 予以常規(guī)治療后患者消化道出血仍未改善，遂行經頸靜脈肝內門體靜脈內支架分流術（TIPS）治療，術后患者帶氣管插管返回EICU，同時予以輸血、維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)等對癥支持治療。 經治療2 周后復查相關指標：血常規(guī)提示血紅蛋白78 g/L，血小板62×109/L，白細胞5.18×109/L，中性粒細胞百分比80.3%，凝血四項提示纖維蛋白原濃度1.52 g/L，國際標準化比率1.35，D-二聚體2.14 mg/FEU，B 型尿鈉肽前體（pro-BNP）測定：6 398.5 pg/mL，C 反應蛋白＞200 mg/L，降鈣素原0.66 ng/mL。 在2022 年3 月4—18 日于ICU 住院期間患者未再次出現(xiàn)消化道出血癥狀， 但開始出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰，行胸部CT 提示肺部實變（圖1）。 由于患者存在大量輸血、輸液情況，不排除心源性肺水腫可能，遂予以利尿、減少液體輸入，同時取深部痰液樣本完善痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染， 根據(jù)藥敏結果抗生素更改為美羅培南1 g （每8 小時1次）+環(huán)丙沙星0.4 g（1 次/d）。 治療1 周后再次復查感染相關指標，C 反應蛋白＞200 mg/L，降鈣素原0.57 ng/mL，血象變化不明顯，痰涂片可見革蘭陰性菌，痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出病原菌，B型尿鈉肽前體2 432.8 pg/mL， 同時行胸部CT 結果提示肺部實變影像較前進展（圖2）。根據(jù)患者心臟射血分數(shù)（56.00%）、B 型尿鈉肽前體等心臟功能指標結果，考慮患者癥狀與液體負荷相關性不大，結合影像學結果及感染指標認為患者肺部病變及癥狀仍與感染相關， 既往痰液培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，已使用敏感抗生素，但患者癥狀未見明顯好轉。 由于無法排除其他不典型病原菌感染，遂行纖維支氣管鏡檢查，鏡下可見患者支氣管黏膜廣泛充血， 有大量粉紅色泡沫痰附著。取適量血性肺泡灌洗液樣本送檢，送南京實踐醫(yī)學檢驗實驗室進行第二代宏觀基因測序（NGS）檢出革蘭陽性棒狀桿菌屬紋帶棒狀桿菌， 總序列數(shù)百分比為62.02%， 總序列數(shù)為560。 3 月12 日抗生素更換為萬古霉素0.5 g （每12 小時1次）抗感染治療，同時予以垂體后葉素止血， 3 月16 日患者癥狀較前明顯好轉，血性痰消失，肺部影像學病灶較前吸收（圖3），3 月18 日順利轉普通病房，3 月28 日出院，出院后1個月隨訪，患者無明顯不適，未再次出現(xiàn)消化道出血及肺部感染癥狀，預后良好。

圖1 紋帶棒狀桿菌感染患者胸部CT 影像結果圖

圖2 紋帶棒狀桿菌感染患者胸部CT 影像結果圖

圖3 紋帶棒狀桿菌感染患者胸部CT 影像結果圖

二、文獻復習及討論

紋帶棒狀桿菌(Corynebacterium striatum)是一種無芽孢需氧革蘭陽性菌,屬于棒狀桿菌家族的一員,廣泛寄居于人體的皮膚和呼吸道[1]。 近年來的研究認為它是一種重要的條件致病菌，可以造成臨床感染[2]。 以往紋帶棒狀桿菌感染以呼吸道及血流感染多見，但近些年其在無菌腔隙如泌尿系統(tǒng)、關節(jié)腔等的報道逐年增加[1,3-6]。 紋帶棒狀桿菌的感染者通常伴有年齡、基礎疾病等易感因素，有研究發(fā)現(xiàn)患者年齡越大，紋帶棒狀桿菌的感染率就越高[7]。 曾麗娟等[8]報道該菌感染者中有97.4%存在機械通氣或植入侵入性導管等易感因素，88.6%患者有慢性阻塞性肺疾病等基礎疾病。 本文患者有肝硬化病史多年，存在基礎疾病等紋帶棒狀桿菌易感因素，且入院后行TIPS、氣管插管接呼吸機輔助呼吸及深靜脈置管等醫(yī)學侵入性操作更是增加了感染的概率。

紋帶棒狀桿菌在臨床樣本中檢出時容易被誤認為污染菌種，而忽略其作為致病菌群的可能[9]。 國外報道了1 例紋帶棒狀桿菌感染相關的感染性心內膜炎病例，起初該菌被認為是污染菌群，后經確認行侵入性操作，在樣本中檢測出紋帶棒狀桿菌后高度懷疑其作為致病菌的可能[5]。隨著檢測手段的進展，如高通量基因測序等檢測手段的出現(xiàn)，大大提高了紋帶棒狀桿菌的檢出準確率， 本例患者也是行纖維支氣管鏡，取肺泡灌洗液送高通量基因測序后，確定了感染病原菌。 臨床上有研究認為基因測序可視為鑒定紋帶棒狀桿菌感染的金標準[10]。

對于紋帶棒狀桿菌感染所致的肺部感染，臨床表現(xiàn)無明顯特異性，多為發(fā)熱、咳嗽、咳痰和呼吸困難等，影像學檢查可于肺部發(fā)現(xiàn)斑片狀實變影[11]，本例患者的影像學表現(xiàn)符合該菌感染的影像學特點。 臨床表現(xiàn)上，本例患者初始表現(xiàn)為咳粉紅色泡沫痰及呼吸衰竭，較為少見[12]，起初認為是左心功能衰竭以及凝血功能異常所致粉紅色泡沫痰，經過一系列對癥處理后，患者癥狀無明顯好轉，且肺部影像學仍在進展，后行纖維支氣管鏡檢查確診為肺泡出血。 彌漫性肺泡出血綜合征(DAHS)以咳嗽、咳血及彌漫性肺部浸潤影像為表現(xiàn)，嚴重者可以出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征[13]。此例患者存在呼吸衰竭，故予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸。 彌漫性肺泡出血的病因多見于血液系統(tǒng)疾病，感染僅占10.1%[14]。 感染所致DAHS 最常見的病原體包括甲型H1N1 流感、鉤端螺旋體病、金黃色葡萄球菌以及腺病毒等[15]，紋帶棒狀桿菌感染目前暫無類似報道，因此臨床上應該盡早查明感染原因，早期、充分、抗感染靶向治療可以改善患者預后[15]。

紋帶棒狀桿菌在臨床上的感染表現(xiàn)為多重耐藥趨勢[9-10]。Silva-Santana 等[9]研究者總結了從1976—2020 年間棒狀桿菌屬的耐藥性變化，發(fā)現(xiàn)其對于β-內酰胺類和喹諾酮類等藥物的獲得性耐藥率逐漸上升， 但對萬古霉素耐藥菌株少見，與國內研究基本相符[16-17]。本例患者為萬古霉素敏感株。之前患者使用了美羅培南及環(huán)丙沙星抗感染治療， 但臨床效果欠佳，結合相關文獻了解可知，紋帶棒狀桿菌存在β-內酰胺環(huán)修飾酶的ampC 基因和bla 基因、tetA/B 基因，對β-內酰胺類的美羅培南可產生酶促改變藥物化學結構及促進藥物外排而耐藥[18]。Ser87Phe 和Asp91Ala 基因突變可以導致其對喹諾酮類藥物耐藥[10,18-19]。綜上，臨床上對于紋帶棒狀桿菌感染，選用萬古霉素等敏感抗生素可有較好的抗菌效果，也可根據(jù)臨床所行培養(yǎng)、藥敏實驗的結果進行抗生素的選擇。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明余紅雨：數(shù)據(jù)收集、撰寫論文；楊培勇：數(shù)據(jù)收集及分析；程斌：論文審校