南寧市性病門診就診者直腸淋球菌感染的流行病學(xué)研究

朱邦勇 韓燕 甘泉 尹躍平 陳媚 陳凱 郭春平 施美琴 韋江平 黃寅杰 蒙琳

1 廣西壯族自治區(qū)皮膚病防治研究所中心實(shí)驗(yàn)室， 南寧 530003；2 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所)，性病參比實(shí)驗(yàn)室，南京 210042

由淋球菌（Neisseria gonorrhoeae)感染引起的淋病是全球廣泛流行的性傳播疾病之一。 2016 年WHO 估計(jì)每年15~49 歲人群淋病新發(fā)病例數(shù)達(dá)8 700 萬[1]。 淋球菌可以感染生殖道、直腸、口咽等多個(gè)部位， 研究顯示我國性病門診就診者直腸生殖道沙眼衣原體感染率為4.9%[2]， 生殖支原體的感染率為2.2%[3]。 本研究擬通過分析南寧市某一性病門診就診者的直腸淋球菌感染情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素， 為性病門診就診者直腸淋球菌感染的防治提供參考。

對象與方法

一、研究對象

2018 年7 月至2020 年9 月期間， 按照方便抽樣的方法，招募在廣西壯族自治區(qū)皮膚病醫(yī)院性病門診就診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：≥18 周歲，簽署知情同意書，愿意提供泌尿生殖道和直腸拭子樣本，并匿名完成基本信息、感染相關(guān)危險(xiǎn)因素等流行病學(xué)信息的調(diào)查。 排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕簽署知情同意書，不愿提供上述樣本，不愿提供問卷信息。 本研究是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所)研究項(xiàng)目的一部分[3]，獲得了該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審批號(hào)：2017-LS-021)。所有被招募的患者均獲得臨床醫(yī)生為其提供的淋球菌和生殖道沙眼衣原體的臨床診療服務(wù)。

二、儀器與試劑

三、研究方法

1. 信息和樣本采集

由專業(yè)的技術(shù)人員對所有招募人員進(jìn)行問卷調(diào)查并進(jìn)行生殖道癥狀的記錄。 其中調(diào)查問卷共涉及4 個(gè)方面的問題： 人口學(xué)和行為學(xué)基本信息、患病史、抗生素使用史和危險(xiǎn)性行為相關(guān)信息。 男性患者提供尿液及直腸拭子，女性患者提供陰道拭子和直腸拭子。 男性患者自采集首段尿10~15 mL 并由實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員轉(zhuǎn)移5~7 mL 至尿液保存管中。實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員協(xié)助女性患者采集陰道拭子及所有患者的直腸拭子的采集[4]，拭子樣本采集后立即轉(zhuǎn)移至拭子保存管中。 樣本采集后常溫保存至一定數(shù)量后定期運(yùn)送至中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病醫(yī)院性病參比實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原體的檢測。

2.核酸檢測

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

調(diào)查問卷及樣本的檢測結(jié)果由一名工作人員輸入EXCEL 表格中，并由另一名工作人員進(jìn)行核查。 核查完成后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 基本情況分析中，經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，連續(xù)變量服從正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s），服從偏態(tài)分布者以中位數(shù)M 和四分位距 （IQR）表示，分類變量以報(bào)告頻數(shù)和百分比表示。 利用單因素和多因素Logistic 回歸模型分析直腸淋球菌感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素， 單因素分析過程中P<0.10 的因素將納入多因素回歸模型中。 P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本研究共招募1 000 例患者，其中15 例患者年齡低于18 周歲，14 例患者未提供直腸拭子，142 例患者的直腸拭子采集不規(guī)范，因此最終納入829 例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)，其中男性患者398 例（48.0%），女性患者431 例（52.0%）；年齡（38.6±10.5）歲，范圍18~72 歲； 漢 族498 例 （60.1%）， 壯 族308 例（37.2%），其他少數(shù)民族23 例（2.8%）；接受義務(wù)教育234 例（28.2%），高中學(xué)歷156 例（18.8%），高等教育316 例（38.1%），123 例（14.8%）患者未提供相關(guān)信息；未婚187 例（22.6%）、已婚599 例（72.3%），離異39 例（4.7%），喪偶及其他4 例（0.5%）。 男性患者中，395 例（99.3%）自述為異性性行為者。 829 例患者中有767 例回答了關(guān)于肛交性行為的問題，其中761 例（99.2%）自述近2 周未進(jìn)行肛交性行為，所有患者均自述無直腸的異常感覺。

二、感染情況

本研究對所有829 例患者的泌尿生殖道樣本和直腸樣本均進(jìn)行了檢測，其中7 例患者泌尿生殖道樣本和4 例患者直腸樣本檢測失敗。 直腸淋球菌感染率為2.1%(17/825，95%CI: 1.2%~3.4%), 沙眼衣原體感染率為5.2%(43/825，95%CI: 3.8%~7.0%)，直腸淋球菌和沙眼衣原體合并感染率為0.7%(6/825，95%CI: 0.3%~1.7%)。 泌尿生殖道淋球菌感染率為6.4%(53/822，95%CI: 4.9%~8.4%)，沙眼衣原體感染率為13.6%(112/822，95%CI: 11.4%~16.2%)，淋球菌和沙眼衣原體合并感染率為2.4%(20/822，95%CI: 1.5%~3.8%)。有3 例患者的淋球菌僅在直腸部位檢到，在泌尿生殖道未檢到。 男性患者和女性患者直腸淋球菌感染率分別為1.3%(5/395，95%CI: 0.5%~3.1%) 和2.8% (12/430, 95%CI:1.5%~5.0%)。

三、感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素

經(jīng)單因素分析年齡、婚姻狀態(tài)、直腸感染沙眼衣原體情況和泌尿生殖道感染淋球菌、沙眼衣原體情況(P<0.10)等5 個(gè)因素被納入多因素Logistic 回歸分析。 結(jié)果顯示：30 歲以下(aOR=8.664, 95%CI:1.426~52.652)、 直腸感染沙眼衣原體(aOR=21.505,95%CI: 3.452~133.978)及生殖道感染淋球菌(aOR=114.499, 95%CI：20.380~643.279)是直腸感染淋球菌的危險(xiǎn)因素。 見表1。

表1 南寧市性病門診就診者直腸感染淋球菌的危險(xiǎn)因素分析

討 論

本研究是國內(nèi)首次分析性病門診就診者的直腸感染情況并初步分析其影響的相關(guān)因素。 研究結(jié)果顯示該人群的直腸淋球菌感染率低于泌尿生殖道淋球菌的感染率。 男性性病門診患者(95%以上為男性異性性行為人群)直腸淋球菌感染率(1.3%)，不僅略低于男性異性性行為人群(來源于印度、丹麥、日本、美國、西班牙、荷蘭等國共計(jì)9 個(gè)研究)的中位感染率（3.7%）[6]，也低于男性同性性行為人群(來源于96 個(gè)研究)加權(quán)平均感染率(4.7%)[7]。 女性性病門診患者直腸淋球菌感染率為2.8%，略高于國外相應(yīng)人群(來源于33 個(gè)研究)的加權(quán)平均感染率1.5%[7]。由于招募的患者均無直腸炎等臨床癥狀，提示我國性病門診就診人群暫無需將其納入直腸淋球菌感染防治的重點(diǎn)人群。

多因素Logistic 回歸分析顯示， 泌尿生殖道感染淋球菌患者直腸感染淋球菌的風(fēng)險(xiǎn)高，提示患者直腸感染淋球菌可能與自體泌尿生殖道-直腸自體接種傳播有關(guān)[8]，或是女性患者在利用衛(wèi)生紙(從生殖道到直腸)清潔時(shí)污染導(dǎo)致[9]。 但因本研究未對患者泌尿生殖道和直腸感染淋球菌的基因型別進(jìn)行進(jìn)一步分析，尚不能確定患者直腸淋球菌感染即來源于生殖道的淋球菌感染。 本研究中顯示3 例病例在直腸部位檢測到淋球菌，但泌尿生殖道部位卻沒有檢測到淋球菌，這可能與淋球菌在不同解剖部位的持續(xù)時(shí)間不同有關(guān)。 研究顯示淋球菌在直腸部位持續(xù)的時(shí)間一般約為9 周[10]，但嚴(yán)重者甚至可達(dá)1年左右[11]，在口咽部位持續(xù)的時(shí)間約為16周，而泌尿生殖道部位淋菌性尿道炎持續(xù)的時(shí)間通常卻僅有1周左右[12]。 雖然一線的抗生素對直腸和生殖道淋球菌感染治療效果沒有差別[13]，但目前常規(guī)的淋病篩查并沒有包含直腸部位的篩查，因此易漏診單獨(dú)的直腸淋球菌感染，導(dǎo)致傳染源的持續(xù)存在。

本研究顯示，≤30 歲患者淋球菌直腸感染率更高，Bazan 等[14]對女性性病門診直腸淋球菌感染研究中也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象， 而我國疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)也顯示25～29 歲男性和女性的報(bào)告發(fā)病率是所有年齡組最高(分別為46.37/10 萬和6.6/10 萬)[15]，這可能是因?yàn)槟贻p群體是直腸感染淋球菌的易感人群或是更有機(jī)會(huì)接觸淋球菌感染率高的性伴[16]。

本研究結(jié)果還提示直腸感染沙眼衣原體者更易發(fā)生直腸感染淋球菌，目前國內(nèi)尚未在性病門診就診者人群廣泛開展直腸沙眼衣原體的檢測，如果臨床醫(yī)生高度懷疑患者直腸沙眼衣原體感染時(shí)建議同時(shí)考慮直腸淋球菌感染。

綜上所述，本研究提示性病門診就診人群直腸淋球菌感染率相對較低， 且無明顯的臨床癥狀，目前性病門診就診人群暫無需列為直腸淋球菌感染防治的重點(diǎn)人群，但臨床醫(yī)生在性病門診接診患者時(shí)可重點(diǎn)關(guān)注年輕且已診斷生殖道感染淋球菌或直腸感染沙眼衣原體的患者，加強(qiáng)直腸淋球菌的篩查和預(yù)防性用藥。 本研究選擇僅廣西地區(qū)某一性病門診開展，還需進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，并增加對菌株的耐藥性及分子基因型的研究，為臨床診療和疾病防治提供更為堅(jiān)實(shí)的依據(jù)。 此外本研究中患者性行為等敏感信息的采集主要依靠患者的回憶，可能存在回憶偏移或患者故意隱瞞等情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱邦勇：統(tǒng)籌樣本、信息的收集和文章撰寫；韓燕：研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)分析、文章撰寫和修改和經(jīng)費(fèi)的支持；甘泉：樣本的收集和運(yùn)轉(zhuǎn)；尹躍平：研究方案設(shè)計(jì)、經(jīng)費(fèi)的支持；陳媚：樣本收集；陳凱：實(shí)驗(yàn)檢測；郭春平、黃寅杰、蒙琳：樣本收集；施美琴：采樣人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)；韋江平：數(shù)據(jù)錄入