血流導(dǎo)向裝置治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤并發(fā)缺血性事件1例

鞏 順 劉佳明 陳立剛 高 旭 賴(lài)杰宇 梁國(guó)標(biāo)

1 病例資料

65 歲女性，因頭暈、視物旋轉(zhuǎn)伴惡心10 d 入院。既往無(wú)高血壓、糖尿病等。入院體格檢查：神志清楚，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性特征。頭部CT 及CTA 示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤。MRI 平掃及增強(qiáng)示左側(cè)鞍旁圓形占位，T1WI 低信號(hào)，T2WI低信號(hào)，強(qiáng)化明顯（圖1A、1B）。DSA示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤，大小約12.2 mm×11.7 mm，瘤頸約10.7 mm，壓頸評(píng)估前交通動(dòng)脈代償良好，3D-DSA顯示寬頸大動(dòng)脈瘤，載瘤動(dòng)脈過(guò)于迂曲，后交通動(dòng)脈發(fā)達(dá)并起自動(dòng)脈瘤體部（圖1C～F）。CYP2C19等位基因型為中等代謝型。血栓彈力圖顯示AA 抑制率為78.5%，ADP 受體抑制率為9.5%，不達(dá)標(biāo)，予以阿司匹林（100 mg，1 次/d）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）口服，達(dá)標(biāo)后行血管內(nèi)介入手術(shù)。全麻后，以Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，泥鰍導(dǎo)絲配合8F Guiding和5F Navien導(dǎo)管至左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段（圖1G），5sDSA 重建后選擇合適的角度，測(cè)量近、遠(yuǎn)端載瘤動(dòng)脈直徑分別為4.96 mm、4.52 mm，選用支架型號(hào)為pipeline 5×35。支架遠(yuǎn)端擬置于大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前，路圖下用Synchro 微導(dǎo)絲配合Marksman 支架導(dǎo)管超選至遠(yuǎn)端頭端超過(guò)瘤頸，放置于大腦中動(dòng)脈M1段分叉前，支架管到位（圖1H）。遠(yuǎn)端顯影線(xiàn)圈暴露及支架頭端釋放，牽拉支架系統(tǒng)使遠(yuǎn)端錨定點(diǎn)移位至M1 段起始部（圖1I），再次術(shù)中造影驗(yàn)證遠(yuǎn)端開(kāi)放及貼壁良好（圖1J）。繼續(xù)推送導(dǎo)絲同時(shí)回撤微導(dǎo)管及輸送導(dǎo)絲降低前向張力，不斷調(diào)整支架貼壁性，最終使遠(yuǎn)端錨定點(diǎn)定位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉末端。繼續(xù)回撤微管釋放近端，但打開(kāi)不良，通過(guò)微導(dǎo)管“按摩”技術(shù)，輔助近端完全開(kāi)放（圖1K）。撤除支架輸送系統(tǒng)及Marksman 微導(dǎo)管，通過(guò)栓塞微導(dǎo)管送入三枚彈簧圈加速瘤內(nèi)血栓形成（圖1L、1M）。術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞，腔內(nèi)對(duì)比劑滯留，支架顯影良好，載瘤動(dòng)脈及分支通暢（圖1N）。術(shù)后即刻出現(xiàn)失語(yǔ)（主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)），意識(shí)清楚，四肢肌力Ⅴ級(jí)。術(shù)后2 h復(fù)查頭部CT示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后，未見(jiàn)出血、梗塞（圖1O）。術(shù)后12 h，失語(yǔ)加重（表現(xiàn)為混合性失語(yǔ)），伴右側(cè)上肢肌力下降至Ⅱ級(jí)，右側(cè)下肢肌力下降至Ⅲ級(jí)，復(fù)查頭部CT與術(shù)后2 h無(wú)明顯變。術(shù)后24 h復(fù)查造影示動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞，腔內(nèi)幾乎無(wú)對(duì)比劑滯留，支架顯影良好，載瘤動(dòng)脈及分支通暢，左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管顯影較前減慢（圖1P、1R）。術(shù)后48 h MRI DWI 示左側(cè)額頂葉皮層新發(fā)缺血梗塞灶（圖1Q）。給予足量補(bǔ)液，充盈血管，加速局部造影劑排泄；發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)后即刻持續(xù)靜脈泵入替羅非班（5 ml/h），48 h后橋接雙抗；應(yīng)用激素降低局部治療后炎癥反應(yīng)、減輕水腫及預(yù)防快速血栓形成后的占位效應(yīng)；應(yīng)用低分子肝素抗凝。術(shù)后7 d出院時(shí)，右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，語(yǔ)言基本恢復(fù)至正常。

圖1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤血流導(dǎo)向裝置治療前后影像

2 討論

血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）自2008 年用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以來(lái)，經(jīng)過(guò)十余年的經(jīng)驗(yàn)積累，目前成為治療大型、巨大型等顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的重要手段。近年來(lái)，隨著Pipeline、Tubrige、Surpass、Silk等FD的臨床應(yīng)用，以達(dá)到隔絕動(dòng)脈瘤或?qū)崿F(xiàn)瘤頸處血管內(nèi)皮化的目的，具有治療顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。但由于其金屬覆蓋率較高，發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。FD相關(guān)的缺血性事件主要由支架內(nèi)血栓、載瘤動(dòng)脈或分支血管閉塞所致。文獻(xiàn)報(bào)道FD 發(fā)生血流減少或閉塞的比例在15%～20%。FD的置入需要一定的技術(shù)、技巧，當(dāng)存在載瘤動(dòng)脈極度彎曲時(shí)，支架釋放和貼壁存在較大的技術(shù)困難，反復(fù)調(diào)整和回收支架會(huì)增加微血栓脫落，導(dǎo)致缺血性事件。目前，新型Pipeline 密網(wǎng)支架（Pipeline embolization device，PED）表面修飾的“護(hù)盾”技術(shù)可減少支架內(nèi)血栓，減少使用抗血小板藥物，其安全性和有效性更好，手術(shù)并發(fā)癥減少。

本文病例由于載瘤動(dòng)脈過(guò)于迂曲，術(shù)中支架錨定和釋放的過(guò)程中，出現(xiàn)錨定的移位與近端過(guò)彎側(cè)支架釋放不良，雖然通過(guò)“按摩”技術(shù)使其充分貼壁，但術(shù)后48 h內(nèi)并發(fā)缺血性事件，可能因反復(fù)調(diào)整增加支架表面微血栓脫落可能；而且術(shù)中整體釋放支架系統(tǒng)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（手術(shù)時(shí)間約155 min），可能導(dǎo)致術(shù)中微血栓形成。術(shù)前因CYP2C19等位基因型及血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)，調(diào)整雙抗方案且服用時(shí)長(zhǎng)已達(dá)14 d復(fù)查血栓彈力圖結(jié)果達(dá)標(biāo)，但術(shù)后24 h復(fù)查DSA顯示動(dòng)脈瘤幾乎無(wú)造影劑充盈，提示瘤內(nèi)血栓形成較快，雖然術(shù)前嚴(yán)密篩查并避免不良因素，但仍不能排除病人個(gè)體化因素導(dǎo)致血栓形成過(guò)快與術(shù)后缺血性事件的相關(guān)性。此外，雖然發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)后即刻持續(xù)泵入替羅非班，但術(shù)后12 h癥狀還在進(jìn)行性加重，可能除了血栓形成的因素外，還需要考慮到血管痙攣、水腫、炎癥反應(yīng)等因素。

綜上所述，如果FD治療術(shù)后并發(fā)缺血性事件，應(yīng)盡早查明原因，條件允許時(shí)可行血管介入處理。本文病例術(shù)后出現(xiàn)缺血癥狀，即行腦血管造影排查血管梗塞情況，同時(shí)應(yīng)用抗血小板、抗凝、激素等藥物處理，及時(shí)減輕遠(yuǎn)端細(xì)小血管血栓形成，并減輕造影劑及腦缺血造成水腫等的影響。術(shù)后隨訪(fǎng)顯示缺血癥狀減輕，DSA示動(dòng)脈瘤接近完全閉塞，建議FD術(shù)后要密切觀察癥狀，及時(shí)復(fù)查DSA，觀察動(dòng)脈瘤閉塞情況及載瘤動(dòng)脈與分支血管情況。如出現(xiàn)缺血性腦卒中等并發(fā)癥，要及時(shí)處理，減輕缺血性事件的損害。