循證護理干預在誤吸老年患者吞咽障礙康復訓練中的實施價值分析

譚盼盼

中山市人民醫(yī)院，廣東 中山 528400

吞咽障礙是雙唇、食管括約肌、下頜、食管功能、舌等受損［1］，不能有效、安全地經(jīng)口將食物送至胃內(nèi)的進食困難，通常表現(xiàn)為飲水嗆咳、流涎、頻發(fā)的清嗓動作等，好發(fā)于老年患者（與老年人咽、口腔等部位組織出現(xiàn)神經(jīng)末梢反射減弱、肌肉變性等退行性改變以及食管、咽的蠕動能力障礙等有關），容易影響正常進食以及營養(yǎng)狀況，甚至在誤吸入食物后，也會發(fā)生吸入性肺炎，造成呼吸困難，故需對吞咽障礙者進行積極的康復訓練。相關報道指出［2-3］，早期康復護理通過展開一系列咀嚼肌、舌、口唇運動，對于改善吞咽反射能力、攝食能力均有較好效果，且能降低吞咽相關肌群廢用性萎縮發(fā)生率，同時亦有研究指出［4］，在吞咽障礙康復訓練中實施循證護理，可以增強康復效果?；诖?，本研究選取2020年1月—2021年4月接診的60例誤吸老年吞咽障礙患者作為研究對象，旨在探討誤吸老年患者吞咽障礙康復訓練中實施循證護理的應用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月中山市人民醫(yī)院收治的60例誤吸老年吞咽障礙患者作為研究對象，以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組，每組各30 例。對照組中男19 例，女11 例；年齡64～86 歲，平均年齡（75.9±3.3）歲。觀察組中男16 例，女14 例；年齡66～85 歲，平均年齡（76.5±2.9）歲。納入標準：（1）均為髖關節(jié)置換術后誤吸患者。（2）能夠正常溝通。（3）同意參加本研究且簽署知情同意書。排除標準：（1）不配合研究者。（2）嚴重心肝腎功能障礙者。（3）癡呆、精神疾病者。（4）病歷不真實、不全面者。（5）中途自愿退出研究者。兩組患者性別、年齡等一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。（1）鼻飼干預。確保營養(yǎng)攝入，滿足代謝需求。（2）心理護理。提供心理疏導，減輕負性心理，提高依從性。（3）基礎護理。觀察病情進展，保證病房整潔、舒適。（4）吞咽訓練。指導患者收縮吞咽肌群，并輔助醫(yī)生實施電刺激治療。

觀察組實施循證護理干預。（1）確定問題?；颊呔隗y關節(jié)術后發(fā)生功能性吞咽功能障礙，并且留置鼻胃管，結(jié)合上述情況，確立循證問題為誤吸老年患者能否采用有關循證的吞咽障礙康復護理證據(jù)。（2）組建團隊。團隊共4 人，均系統(tǒng)地學習過循證課程，其中隊長1 名，主要負責培訓團隊成員、設計臨床實踐步驟；理療科醫(yī)生1 名，負責言語訓練、坐位保持訓練、吞咽訓練及增強體力訓練；病房?？漆t(yī)生1名，負責臨床治療、吞咽評估、總結(jié)治療方案等；?？谱o士1 名，負責飲食管理、數(shù)據(jù)記錄、口腔護理等。（3）獲取證據(jù)。將老年、誤吸、吞咽功能篩查、護理、鼻飼、吞咽障礙作為檢索詞，在中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）中檢索，獲取循證依據(jù)。（4）具體應用。①口唇閉鎖訓練。先行口銜系線紐扣，之后口唇緊閉，由操作者牽拉系線。②舌部訓練。主要是朝兩側(cè)、前方伸舌，當患者自主訓練效果欠佳時，可以由操作者以紗布裹住舌尖再輕牽拉，而患者則需用力縮唇。③下頜訓練。指導患者張口，使下頜向兩側(cè)運動。④冷刺激訓練。冰凍棉棒沾水后刺激腭弓、咽后壁、軟腭、舌根，之后進行吞咽動作。⑤吞咽反射訓練。以手指摩擦甲狀軟骨及下方皮膚，能夠引發(fā)吞咽。⑥姿勢、體位。即取坐位，于餐桌上學習交互吞咽、空吞咽以及低頭吞咽。⑦黏稠度、形狀。從糊狀食物逐漸向流食過度，宜選用溫度適中食物。⑧進食速度。先用1～4 mL 流食嘗試進食，之后適當增加進食量、食物類型等，期間務必進食充分，即每次完全吞咽后再進食下一口。⑨進食環(huán)境。于安靜病房進食，以免患者進餐時忘記吞咽動作。⑩清潔口腔及排痰。進食前后均需進行咽部、口腔清潔，且需清除分泌物后再進食。其中①～⑤項為間接訓練，每日1 次，每次30 min，若是第2 周時患者可以產(chǎn)生吞咽反射，實施⑥～⑩項直接訓練，每日1次，每次30 min。兩組患者均護理2周。

1.3 觀察指標

（1）生活質(zhì)量。采用生存質(zhì)量測定量表（QUL）評估兩組患者生活質(zhì)量［5］。QUL 量表包括社會關系、心理領域、生理領域3個維度，每個維度總分為60分，得分與生活質(zhì)量呈正相關。（2）吞咽功能。采用標準吞咽功能評估表（SSA）評估兩組患者的吞咽功能。SSA 量表分值范圍為18～46分，吞咽功能差者分值高。（3）營養(yǎng)評估。采用老年簡易營養(yǎng)評估量表（MNA）評估兩組患者營養(yǎng)狀況。MNA 量表分值為0～30 分，營養(yǎng)狀況佳者分值高，分值＜17 分時提示存在營養(yǎng)不良。（4）營養(yǎng)狀況。取3 mL 空腹靜脈血，以全自動血細胞分析儀（儀器廠家：日本西斯米康有限公司，儀器型號：Sysmex XE-2100）測定血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）水平。（5）洼田飲水試驗評分。按照洼田飲水試驗評估兩組患者吞咽功能［6］，方法為取端坐位，指導患者飲用30 mL溫開水，期間注意觀察其嗆咳情況、飲水所需時間，評定標準分為：V級（1分），10 s內(nèi)咽下，且反復嗆咳；IV級（2 分），有嗆咳，且5～10 s 內(nèi)咽下，咽下次數(shù)不少于2次；III級（3分），有嗆咳，且5～10 s內(nèi)咽下，咽下次數(shù)為1 次；II 級（4 分），無嗆咳，且5～10 s 內(nèi)咽下，咽下次數(shù)不少于2次；I級（5分）：無嗆咳，且5 s內(nèi)咽下，咽下次數(shù)為1 次。（6）護理有效率。結(jié)合洼田飲水試驗評分評估，即：無效，增分＜1分；有效，增分≥1分；顯效，增分≥2 分；基本治愈，增分≥3 分?？傆行?（有效+顯效+基本治愈）例數(shù)/總例數(shù)×100%［7］。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后QUL各維度評分情況

護理前，兩組患者QUL各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者QUL各維度評分均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者護理前后QUL各維度評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.2 兩組患者護理前后SSA、MNA評分情況

護理前，兩組患者SSA 及MNA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組SSA 評分低于對照組，MNA 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前后SSA、MNA評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.3 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況

護理前，兩組患者TP、ALB、HGB水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者TP、ALB、HGB水平均高于護理前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后營養(yǎng)狀況比較（BZ_12_2050_543_2065_576）g/L

2.4 兩組患者護理前后洼田飲水試驗評分情況

護理前，兩組患者洼田飲水試驗評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理1 周、護理2 周時，觀察組洼田飲水試驗評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理前后洼田飲水試驗評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）分

2.5 兩組患者護理前后護理有效情況

觀察組護理有效率為93.33%，明顯高于對照組的70.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者護理前后護理有效情況 例（%）

3 討論

吞咽障礙是老年患者常見的并發(fā)癥，若不及時處理，容易導致營養(yǎng)不良、誤吸性肺炎、脫水、意識障礙、皮膚壓瘡等嚴重后果［8-9］，影響原發(fā)病康復，降低生活質(zhì)量。相關研究［10］指出，給予老年吞咽障礙患者康復訓練，可以盡快改善癥狀，且為確?？祻陀柧氋|(zhì)量，有必要輔以護理干預，但是常規(guī)護理難以滿足患者護理需求［11］，所以尚需完善護理方案。

循證護理以循證醫(yī)學為基礎［12］，通過提出問題、應用證據(jù)以及聯(lián)合多學科協(xié)作，能夠?qū)ψo理實踐工作做出有效指導，保障護理質(zhì)量［13］。本研究針對誤吸老年患者的合并誤吸、吞咽功能改變進行針對性、有計劃的證據(jù)、文獻、報道檢索［14］，并且建立多學科協(xié)助團隊，再制定康復護理計劃，最后予以落實，取得較好效果，且展開頭頸及基礎訓練等，還能借助主動動作、口腔刺激等加快咽喉、口腔血液循環(huán)，提高肌肉協(xié)調(diào)性，改善吞咽反射，從而逐漸克服吞咽功能障礙，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組QUL評分、SSA評分、洼田飲水試驗評分、護理有效率均比對照組更佳。老年患者因誤吸造成吞咽障礙，不但影響生活質(zhì)量，還會嚴重影響進食，造成營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為食欲差、無法滿足機體蛋白質(zhì)與能量需求、體質(zhì)量降低、體質(zhì)消瘦等，營養(yǎng)不良不僅會降低機體生理健康狀態(tài)，也會影響原發(fā)病康復，故需重視老年患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，護理2 周后觀察組MNA 評分、營養(yǎng)狀況更佳，提示循證護理還能改善此類患者營養(yǎng)狀況，分析其原因在于，采用循證護理后，通過控制進食速度、進食姿勢與食物狀態(tài)等訓練吞咽功能，有助于增強吞咽能力，盡早恢復經(jīng)口進食，進而糾正營養(yǎng)狀態(tài)。循證實踐期間可以按照PIC原則確定檢索詞［15］，有助于縮短檢索時間，確保檢索效果，而在證據(jù)應用、決策篩選過程中，也需要就病房環(huán)境特點、老年患者病情、檢索證據(jù)級別等進行綜合討論［16］，以便制定實效性護理方案。

綜上所述，在誤吸老年患者吞咽障礙康復訓練中實施循證護理干預，能夠增強患者的訓練效果，減輕吞咽障礙，恢復攝食功能，改善營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。