等滲與低滲造影劑對慢性腎功能不全患者腎毒性的對比研究*

杜 森

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 開封 475000

近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，血管造影技術(shù)及增強CT 技術(shù)在臨床中有廣泛應(yīng)用，這兩種技術(shù)均使用了造影劑，此類造影劑在人體內(nèi)主要經(jīng)腎臟代謝，這也無形中增加了腎臟的負擔，隨之而來的造影劑導(dǎo)致的腎臟功能受損發(fā)生率明顯上升，增加患者的痛苦和負擔，故此引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。造影劑腎?。–IN）亦稱造影劑相關(guān)性急性腎損傷（CI-AKI），指患者在血管內(nèi)注入碘化造影劑后不久出現(xiàn)急性腎臟損傷［1］。在臨床中多數(shù)應(yīng)用血清胱抑素C（Cys C），血肌酐（SCr）來評價腎臟功能。臨床中常用的造影劑分為等滲造影劑（IOCM）、低滲造影劑（LOCM）和高滲造影劑（HOCM）3 種［2］。其中高滲造影劑有明確的腎毒性，已在臨床中不常用。慢性腎功能不全患者本身腎功能較差，存在基礎(chǔ)的病變［3］，這也增加了使用造影劑后腎臟損傷的風(fēng)險。在應(yīng)用造影劑后，必定會加重腎功能不全。本研究主要探究低滲造影劑和等滲造影劑對慢性腎功能不全患者腎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2021年8月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的80例缺血性腦血管病患者進行研究，其中男性43 例，女性37 例；年齡在28～74 歲，平均年齡（60.5±4.8）歲。采用股動脈或橈動脈對患者進行動脈穿刺。入組患者均簽署知情同意書，且本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準

（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）》中缺血性腦血管病的診斷標準［4］。（2）符合慢性腎功能不全診斷。（3）年齡在18～75歲。（4）患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）泌尿系統(tǒng)疾病，包括感染、結(jié)石及腫瘤。（2）含碘物質(zhì)（如海帶）等食物過敏史。（3）嚴重的心、肺、肝疾病史。（4）近2周內(nèi)有使用造影劑。（5）術(shù)前有服用雙胍類藥物。（6）甲狀腺功能亢進史。

1.4 兩組患者分組及一般資料情況

術(shù)前按照隨機分組法將80例患者隨機分為低滲透壓組和等滲透壓組，每組各40 例。其中低滲透壓組中有男性21 例，女性19 例；年齡30～74 歲，平均年齡（59.7±3.9）歲。等滲透壓組男性22 例，女性18 例；年齡28～73 歲，平均年齡（60.3±5.3）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.5 實驗藥品以及用藥標準

等滲造影劑：碘克沙醇注射液，產(chǎn)品規(guī)格為32 g（100 mL）每瓶。低滲造影劑：碘比醇注射液，產(chǎn)品規(guī)格為30 g（100mL）每瓶。給藥標準：根據(jù)實際情況給藥。其中低滲造影劑組平均給藥量為（160.3±4.3）mL；等滲造影劑組平均給藥量為（159.8±5.1）mL；兩組患者用藥劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.6 樣本的收集及檢測

分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h采集患者靜脈血，檢測Cys C，SCr 水平，Cys C 參考范圍：0.40～1.02 mg/L；SCr參考范圍：40～115 μmoL/L。

1.7 CIN診斷標準

CIN定義為在使用造影劑后48 h內(nèi)，血清肌酐濃度與基線對比升高25%，或絕對值升高44.2 μmoL/L 以上，或腎小球濾過率降低25%，并且持續(xù)時間為2～5 d，并排除其他疾病所致的急性腎損傷［5］。內(nèi)生肌酐清除率計算公式：內(nèi)生肌酐清除率（mL/min）=［（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）］/［0.818×血肌酐（μmoL/L）］，女性×0.85。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CIN發(fā)生情況

根據(jù)CIN 的診斷標準，80 例患者中共有6 例出現(xiàn)CIN，其中低滲透壓組有5例，等滲透壓組有1例，兩組患者進行對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.883，P＜0.05）

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys C水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應(yīng)用造影劑后患者血清Cys C水平較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Cys C 水平在術(shù)后24 h 時達到最大值，從48 h 開始下降，72 h 時兩組患者Cys C 的水平均明顯下降，但未降到正常水平。等滲透壓組Cys C在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h均明顯低于低滲透壓組，兩組患者間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cys C水平情況（BZ_12_2050_543_2065_576）mg/L

2.3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SCr水平情況

低滲透壓組和等滲透壓組應(yīng)用造影劑后患者血清SCr水平較術(shù)前有所上升，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），SCr 水平在術(shù)后48 h 時達到最大值，72 h 時兩組患者SCr的水平均明顯下降，接近正常水平。等滲透壓組SCr在術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h均明顯低于低滲透壓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后SCr水平情況（BZ_12_2050_543_2065_576）μmoL/L

3 結(jié)論

當前，臨床中各個科室廣泛應(yīng)用造影劑進行診斷及治療，CIN為應(yīng)用造影劑后最嚴重的并發(fā)癥之一，是醫(yī)院內(nèi)急性腎臟損傷的第三位病因，僅次于腎毒性藥物及腎臟缺血［6］。CIN具有發(fā)病率高和病死率高等特征，在臨床中尚未被廣泛重視。CIN主要的危險因素有糖尿病、心功能狀態(tài)、腎毒性藥物、年齡、造影劑類型及腎臟基礎(chǔ)狀態(tài)等。

隨著社會及經(jīng)濟的發(fā)展，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，也呈現(xiàn)年輕化趨勢。腦血管病有高復(fù)發(fā)率、高發(fā)病率及高致殘率。腦血管疾病的癥狀有偏癱、失語、偏身麻木、失明甚至意識障礙等癥狀，如果恢復(fù)不佳留下后遺癥后，會給患者本人、家屬及社會帶來沉重負擔。且為了評估患者的預(yù)后，需要評估患者顱內(nèi)動脈的情況。臨床中腦血管評估的方式有多種，包括經(jīng)顱多普勒超聲、顱腦MRA 成像，顱腦CTA 成像及腦血管造影術(shù)。其中腦血管造影術(shù)目前成為腦血管病診斷的“金標準”，其對顱內(nèi)動脈有非常好的顯示效果，在臨床中有非常廣泛的應(yīng)用。造影劑是腦血管造影術(shù)中的必需品，每次造影劑的用量因患者病變程度及顯影效果而不同。雖然水化療法可在一定程度上降低CIN的發(fā)生率，但一旦出現(xiàn)CIN對患者的影響非常嚴重。CIN有眾多的危險因素，盡快采取多種的預(yù)防措施，亦難免CIN的發(fā)生［7］。故此，在臨床應(yīng)嚴格把握腦血管介入治療的適應(yīng)癥，避免CIN的發(fā)生。

造影劑又稱對比劑，目的是增強影像觀察效果而注入人體內(nèi)組織或器官內(nèi)的化學(xué)制劑，這些造影劑密度可高于周圍組織，可低于周圍組織亦可等于周圍組織，從而與周圍組織形成鮮明的對比，進行良好的顯影。常用的造影劑又因成分不同分為碘制劑、硫酸鋇等。本研究討論的含碘造影劑，因含碘造影劑是臨床中腦血管造影中最常用的造影劑類型。依據(jù)造影劑濃度，可將其分為高滲造影劑、等滲造影劑和低滲造影劑。大量動物實驗已證實造影劑的腎毒性，且高滲造影劑比等滲造影劑有更大的腎毒性［8］。但等滲造影劑與低滲造影劑的腎毒性大小仍無統(tǒng)一結(jié)論。

CIN 發(fā)病機制尚未完全闡明，但大量研究結(jié)果提示，可能的機制有以下幾種。（1）腎臟血流動力學(xué)改變：造影劑可引起腎動脈收縮，降低腎臟血流，進而引起腎髓質(zhì)低灌注，引起腎臟細胞的缺血、缺氧，進而導(dǎo)致腎小球濾過率下降，引起腎臟損傷。（2）腎小管細胞毒性：造影劑在引起腎臟血流降低的情況下，引起腎臟組織缺血缺氧，腎臟可分泌多種活性物質(zhì)引起腎小管細胞代謝紊亂及腎小管細胞壞死。另外造影劑還可升高近曲小管細胞內(nèi)鈉離子濃度，通過引起細胞內(nèi)鉀離子降低的同時，降低腺嘌呤核苷酸濃度等。同時細胞內(nèi)環(huán)境改變，進一步加重腎髓質(zhì)缺血缺氧，進入惡性循環(huán)。還可通過Caspase 途徑誘導(dǎo)細胞凋亡，破壞細胞骨架，導(dǎo)致細胞死亡。（3）氧化應(yīng)激作用：造影劑引起腎臟血流減少，誘導(dǎo)產(chǎn)生氧自由基，降低腎皮質(zhì)內(nèi)超氧化物歧化酶及過氧化氫酶活性，抑制腎動脈擴張，引起腎缺血損傷及免疫損傷。通過上述幾個發(fā)病機制的闡述，可以看出缺血缺氧在腎臟組織損傷中起到關(guān)鍵作用。

慢性腎功能不全又稱慢性腎功能衰竭（簡稱慢性腎衰），其為各種原因造成的慢性進行性腎臟實質(zhì)損害，導(dǎo)致腎臟明顯萎縮，不能維持腎臟的基本功能。慢性腎功能不全為臨床中常見的腎臟疾病之一，其可發(fā)生于各種慢性腎臟疾病，如原發(fā)性腎小球疾病，糖尿病腎病，高血壓腎病，多囊腎病以及免疫性疾病腎損傷等。隨著腎臟實質(zhì)遭到嚴重破壞，緩慢的出現(xiàn)腎功能減退甚至衰竭。臨床中主要的表現(xiàn)為腎功能減退、代謝廢物的潴留、體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂失衡。慢性腎功能不全，可以出現(xiàn)腎小球濾過率下降，白蛋白尿等生化指標的改變。Cys C 為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，人體內(nèi)所有的有核細胞均以恒定速率表達。影響Cys C產(chǎn)生的因素極少。Cys C可自由通過腎小球基底膜，順利的被腎小球濾過，且不被重吸收［9］。血Cys C的濃度與腎小球濾過率密切相關(guān)，且有研究［10］顯示，Cys C在評價腎臟功能的敏感性及特異性均優(yōu)于SCr。

綜上所述，本研究表明等滲透壓造影劑與低滲透壓造影劑相對比，具有更低的腎毒性。慢性腎功能不全患者自身腎功能已經(jīng)受損，且在慢性腎功能不全患者合并缺血性腦血管病時，造影劑檢查亦不可避免，故此在臨床中應(yīng)選擇對腎功能影響小的造影劑，經(jīng)過對比后可優(yōu)選等滲透壓造影劑。