針刺神經(jīng)治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎疼痛的效果評估及機制探討

王立紅，姜長林

1.佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154007；2.大慶油田總醫(yī)院疼痛科，黑龍江 大慶 163316

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫相關(guān)的炎性疼痛疾病，具有病程長、周期性發(fā)作的特點，在疼痛分級中屬于慢性病理性疼痛［1-2］。目前，緩解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)疼痛主要以內(nèi)科治療為主，免疫抑制方法治療原發(fā)癥狀，鎮(zhèn)痛藥物控制疼痛癥狀，相應(yīng)的產(chǎn)生一些副作用，讓患者難以接受。因此，迫切需要一種安全有效、副作用較小甚至無副作用的治療方法治療疼痛。在臨床上發(fā)現(xiàn)，本病疼痛的關(guān)鍵在于膝關(guān)節(jié)周圍組織改變，膝關(guān)節(jié)周圍力線改變，使周圍肌肉軟組織等代償產(chǎn)生腫脹疼痛。針刺治療膝關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛相關(guān)疾病已取得較為滿意的療效。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療除藥物治療外，可選用免疫凈化療法配合藥物治療。本研究應(yīng)用針灸針松解［3］，刺激副神經(jīng)［4］、隱神經(jīng)［5-6］、腓總神經(jīng)［7］和脛后神經(jīng)［8］治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎，觀察該方法的可行性，并進一步探討針刺治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛的機制，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月大慶油田總醫(yī)院中醫(yī)科及風(fēng)濕免疫科病房收治的60例40 ～70歲女性患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組平均年齡（57.83±9.83）歲、平均身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.19±5.63）kg/m2，對照組平均年齡（59.83±9.79）歲、平均BMI（23.15±2.84）kg/m2，兩組患者性別、年齡、BMI具有可比性（P＞0.05）。診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎依據(jù)2010 年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分類標準和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟標準，總評分≥6分即可確診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。納入標準：（1）符合上述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標準的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。（2）急性活動期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。（3）患者自愿參與并接受本研究的治療方法。排除標準：（1）未明確診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)疼痛患者。（2）未累及膝關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。（3）符合II、III、IV 期的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。（4）心血管疾病、嚴重肝腎疾病、精神病患者。（5）不能按此治療方法治療的患者。（6）哺乳期或孕期婦女。（7）發(fā)熱或皮膚感染者。（8）無法配合治療的患者。（9）凝血功能異常者。（10）血糖高于正常的患者。（11）符合上述任何一個標準的患者應(yīng)被排除。

1.2 治療方法

觀察組和對照組均按病房治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方法對癥治療。觀察組在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎藥物治療基礎(chǔ)上采用針刺松解雙側(cè)副神經(jīng)、隱神經(jīng)、脛后神經(jīng)。留針10 min后取針?；颊呙咳罩委? 次，3 次為1 個療程，共2 個療程。對照組為空白對照組。由于患者疼痛改善和耐受性不同，允許患者根據(jù)自身情況口服洛索洛芬鈉片和草烏甲素片進行鎮(zhèn)痛治療，并記錄用藥劑量。

1.3 觀察指標

在治療前及每次治療后即刻采用數(shù)字分級法（NRS）、焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對兩組患者疼痛、焦慮、抑郁狀況進行評估，記錄各組各次NRS、SAS、SDS評分。記錄患者單日服用洛索洛芬鈉片、草烏甲素片劑量及調(diào)整劑量時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（BZ_12_2050_543_2065_576）表示，同組治療前后比較采用配對樣本t 檢驗，同時間點兩組間比較采用student t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NRS、SAS及SDS評分情況

治療前，兩組患者NRS、SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者NRS、SAS、SDS評分較治療前均顯著降低；其中，觀察組NRS、SDS治療后評分顯著低于對照組NRS、SDS治療后評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NRS、SAS、SDS評分情況（BZ_12_2050_543_2065_576）

2.2 兩組患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的總量

在治療過程中兩組多數(shù)患者應(yīng)用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥洛索洛芬鈉片、草烏甲素片。治療結(jié)束時，觀察組均服用（36.35±48.14）mg/d洛索洛芬鈉片和（0.68±0.50）mg/d草烏甲素片，平均疼痛減輕起始時間（4.86±1.23）d；對照組均服用（135.48±43.53）mg/d洛索洛芬鈉片和（1.11±0.20）mg/d草烏甲素片，平均疼痛減輕時間（7.23±2.25）d。與對照組相比，觀察組疼痛減輕更早，用藥總量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在疼痛分級中屬于慢性病理性疼痛［1-2］。慢性病理性疼痛模型主要包括兩種主要類型：炎性疼痛模型和神經(jīng)病理性疼痛模型。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎容易造成關(guān)節(jié)破壞、畸形、功能障礙，基本病理改變是滑膜炎，病理基礎(chǔ)為急性期滑膜的滲出和細胞浸潤使滑膜逐漸肥厚，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳，會覆蓋在骨骼表面阻止骨骼吸收滑膜或軟組織中的營養(yǎng)，進一步導(dǎo)致缺血壞死。血管的基本病理改變是血管炎，可發(fā)生在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外的任何組織，當局部膝關(guān)節(jié)破壞或畸形、功能障礙時，周圍肌肉、軟組織等代償，造成關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、組織損傷，損傷后可首先引起組胺釋放，激活肥大細胞釋放腫瘤壞死因子（TNF）和白細胞介素1、6 等引起痛覺敏感和觸誘發(fā)痛。此外巨噬細胞和T 淋巴細胞釋放神經(jīng)生長因子神經(jīng)（NGF）在炎癥和神經(jīng)病理性痛覺中也起著重要作用。

針灸針是中國傳統(tǒng)的治療疾病的工具，目前，針灸療法正在世界范圍內(nèi)日益受矚。由于針刺治療更具有簡便易行，副作用小，價格經(jīng)濟，針細且長，深刺而痛感較小的特點具有獨特的優(yōu)勢，其療效已經(jīng)得到人們的廣泛認同。不少文獻報道針刺治療本病能有效改善患者的癥狀和體征，且副作用少，長期使用具有明顯的優(yōu)勢。世界衛(wèi)生組織開始推薦針刺療法，美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）在針刺療法的有效性上達成共識。美國醫(yī)院認證委員會宣布，所有被認證醫(yī)院必須提供包括針刺在內(nèi)的非藥物鎮(zhèn)痛療法。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療原則包括患者教育、早期治療、聯(lián)合用藥、個體化治療方案以及功能鍛煉。此外，理療、外用藥物等輔助治療可快速緩解關(guān)節(jié)癥狀。藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風(fēng)濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物制劑及植物藥等。傳統(tǒng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療方式以口服藥物控制癥狀為主。本研究結(jié)果提示刺激副神經(jīng)、隱神經(jīng)、脛后神經(jīng)治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛是有效的，甚至可以替代鎮(zhèn)痛藥物。針刺神經(jīng)可從局部與全身兩方面治療疾病。目前，公認的針刺神經(jīng)治療疼痛的機制有多種：（1）針刺后可激活阿片系統(tǒng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［9］。（2）針刺神經(jīng)時神經(jīng)包膜受損，在沒有進一步損傷的情況下疼痛失去了保護警告意義，身體立即激活反饋抑制系統(tǒng)，緩解身體疼痛［10］。（3）針刺后機體動員修復(fù)機制修復(fù)受傷部位［11］。并形成特定的通路，促進免疫反應(yīng)系統(tǒng)，增強機體抵抗力，使疼痛得到控制［12］。（4）中醫(yī)醫(yī)學(xué)認為，針刺鎮(zhèn)痛的作用機制與氣血運動循環(huán)、心、腦、精神變化有關(guān)。（5）針刺鎮(zhèn)痛與嘌呤信號通路密切相關(guān)。能量因子（ATP/ADP等）可以激活感覺神經(jīng)末梢的P2受體使小脊髓神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元離子高表達，離子可參與神經(jīng)病理性疼痛過程［14］。（6）針刺可以調(diào)節(jié)疼痛情緒。改變認知活動從而影響個體行為［15］。（7）研究表明，針刺可減少髓鞘脫落，防止軸突解體，保護受損神經(jīng)元［16］。（8）針刺神經(jīng)干可降低支配區(qū)神經(jīng)外張力，改善局部血循環(huán)、減輕水腫、促進炎癥吸收，促進支配區(qū)感覺恢復(fù)減輕疼痛［17］。

針刺隱神經(jīng)、副神經(jīng)、脛后神經(jīng)治療膝關(guān)節(jié)疼痛是一個復(fù)雜的綜合過程，涉及許多因素之間的相互作用，包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、免疫和心理學(xué)，從外到內(nèi)，從神經(jīng)到體液。本研究針刺治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎疼痛的可能機制：（1）隱神經(jīng)為股神經(jīng)的一個分支，間接支配膝關(guān)節(jié)。通過針刺緩解膝關(guān)節(jié)周圍疼痛。（2）文獻提示，迷走神經(jīng)功能與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎密切相關(guān)，副神經(jīng)和迷走神經(jīng)交聯(lián)［18］。放松副神經(jīng)同時也會影響迷走神經(jīng)。迷走神經(jīng)通過影響膽堿能抗炎通路，從而達到協(xié)助治療類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎的目的。（3）放松隱神經(jīng)、副神經(jīng)和脛后神經(jīng)，在《解剖列車》理論中為改善姿勢和力線，恢復(fù)軀體平衡，改善膝關(guān)節(jié)疼痛［19］。因此，針刺并不是簡單的“止痛”，是既能治愈疼痛的“征”，又能改善疼痛的成因，達到治療疾病“根”的效果。

綜上所述，針刺在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)疼痛中與傳統(tǒng)口服鎮(zhèn)痛藥相比更具有優(yōu)勢，并且可以與多種治療方法聯(lián)合治療。