腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠的=相關(guān)性研究

牛 萌,張 曦,杜 雪,杜麗麗,王學(xué)蘭,張 紅,高俊霞,張春仙

“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確提出需“加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”,人文關(guān)懷重要性日趨顯著[1]。敘事醫(yī)學(xué)和敘事護(hù)理是人文關(guān)懷逐步發(fā)展的衍生產(chǎn)物[2]。護(hù)士是敘事護(hù)理的直接實(shí)踐者和執(zhí)行者,醫(yī)學(xué)敘事能力的高低直接決定了敘事護(hù)理質(zhì)量[3]。醫(yī)學(xué)敘事能力的提高有助于提升護(hù)士對病人的共情能力、職業(yè)精神、親和力和自我行為的反思,其核心是共情與反思[4-7]。有利于引導(dǎo)病人改善負(fù)性情緒,減少癥狀群的困擾,促使護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展[8-9]。同時可挖掘病人自身的潛在動力,增強(qiáng)對自身疾病的認(rèn)知,有利于疾病預(yù)后。

職業(yè)倦怠感指各種原因?qū)е鹿ぷ髦挟a(chǎn)生的熱情喪失、情感封閉、工作成就感下降等,影響員工的工作積極性和主觀幸福感[10]。職業(yè)倦怠在造成護(hù)士生理及心理耗竭的同時可降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,影響組織機(jī)構(gòu)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定[11]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠率高,人文關(guān)懷能力需要進(jìn)一步加強(qiáng)。而醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)的護(hù)理人員人文關(guān)懷品質(zhì)越高,人文關(guān)懷能力更強(qiáng),有助于進(jìn)一步了解關(guān)懷照護(hù)的本質(zhì)和內(nèi)涵[12-13]。同時護(hù)士共情能力與職業(yè)倦怠間存在相關(guān)關(guān)系,共情是護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的核心要素之一,共情能力的提高有利于護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升[14]。

當(dāng)前少有針對護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀研究,已經(jīng)明確人文關(guān)懷品質(zhì)和共情與職業(yè)倦怠間的相關(guān)性,但尚不明確醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠間的關(guān)系。因此本研究通過調(diào)查腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀,并探討其與護(hù)士職業(yè)倦怠的相關(guān)性,為后期醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)的開展提供參考依據(jù),為腫瘤科良好護(hù)患關(guān)系的創(chuàng)建奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法,于2021年1月18日—2021年1月24日選擇寧夏地區(qū)三級醫(yī)院腫瘤科護(hù)士228人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①在職在崗的腫瘤科注冊護(hù)士;②在三級醫(yī)院腫瘤科工作≥1年;③知情同意,自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、實(shí)習(xí)的護(hù)理人員。根據(jù)Kendall粗略估計(jì)的計(jì)算方法,樣本量至少為自變量的5～10倍,本研究中使用的量表?xiàng)l目最多為27條,考慮到20%的失訪率,最終樣本量為162～324。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 腫瘤科護(hù)士一般資料調(diào)查表 研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包含年齡、工作單位、工作年限、壓力來源、家中是否有腫瘤病人、對敘事護(hù)理的了解程度等7個條目。

1.2.1.2 醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表 采用馬婉貞等[2]于2020年研制的醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表,包括3個維度27個條目,其中關(guān)注傾聽9個條目、理解回應(yīng)12個條目、反思再現(xiàn)6個條目。各條目采取Likert 7級評分法,從“非常不符合～非常符合”依次計(jì)1～7分,其中條目4、條目11反向計(jì)分,總分27～189分,分值越高醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高。得分參考值劃分:<145分為較弱,145～163分為中等,>163分為較強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.950,內(nèi)容效度為0.890,問卷信效度良好。

1.2.1.3 馬氏職業(yè)倦怠量表 采用由我國學(xué)者彭美慈翻譯的馬氏職業(yè)倦怠量表[15],包括3個維度、22個條目,其中情感衰竭9個條目、去人格化5個條目、低個人成就感8個條目。采用Likert 7級評分法,“從來沒有～每天都有”依次計(jì)0～6分,各維度得分為條目得分之和,情感衰竭及去人格化兩維度得分越高表示職業(yè)倦怠程度越嚴(yán)重,個人成就感得分越低表示職業(yè)倦

怠程度越嚴(yán)重。職業(yè)倦怠臨界值劃分:情感衰竭得分≥27分,去人格化得分≥8分,個人成就感得分≤24分為陽性。職業(yè)倦怠分級標(biāo)準(zhǔn):3個維度得分均低于臨界值為職業(yè)倦怠陰性;某1個維度得分高于臨界值為輕度職業(yè)倦怠;某2個維度得分高于臨界值為中度職業(yè)倦怠,3個維度得分均高于臨界值為重度職業(yè)倦怠。該量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.830,顯示該量表信度良好。

1.2.2 調(diào)查方法 2021年1月10日—2021年1月13日使用紙質(zhì)版的《腫瘤科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力調(diào)查問卷》對20名腫瘤科護(hù)士開展預(yù)調(diào)查,修訂完善調(diào)查問卷內(nèi)容。聯(lián)系寧夏地區(qū)6所有腫瘤科醫(yī)院的護(hù)理部主任,說明調(diào)查的意義并取得支持后,建立微信群。于2021年1月18日—2021年1月24日通過問卷星平臺收集問卷,在微信群發(fā)放問卷二維碼并告知填寫注意事項(xiàng),腫瘤科護(hù)士點(diǎn)擊知情同意后方可填寫問卷。填寫問卷前采用提示語向腫瘤科護(hù)理人員闡述本研究的目的和意義,強(qiáng)調(diào)問卷選項(xiàng)并無對錯之分,一切根據(jù)自身實(shí)際情況進(jìn)行填寫。本次研究共收集問卷228份,有效問卷228份,有效問卷回收率100%。

1.2.3 質(zhì)量控制 調(diào)查問卷所有條目均設(shè)為必答題,如出現(xiàn)漏填、錯填等情況,點(diǎn)擊提交后將出現(xiàn)相關(guān)提示,全部填寫完整后方可成功提交。剔除問卷填寫時間小于5 min的問卷。為避免重復(fù)填寫,后臺設(shè)置同一賬號、同一設(shè)備僅能填寫1次問卷。剔除被調(diào)查者的個人信息明顯不一致的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)采用雙人錄入。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤科護(hù)士基本資料(見表1)

表1 腫瘤科護(hù)士基本資料(n=228)

2.2 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況(見表2)

表2 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分及各維度得分 單位:分

2.3 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠感得分情況(見表3)

表3 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠感總分及各維度得分 單位:分

2.4 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠感相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示,228名腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠的情感衰竭和去人格化維度呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.395,P<0.01),與低個人成就感維度呈中度正相關(guān)(r=0.497,P<0.01),與職業(yè)倦怠感總分呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.149,P<0.05)。各維度相關(guān)性見表4,各條目相關(guān)性見表5。

表4 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠感相關(guān)性(r值)

表5 醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠各維度相關(guān)性(n=228)

3 討論

3.1 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀 醫(yī)學(xué)敘事能力是對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力[4]。本研究中腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總分為(158.72±21.30)分,根據(jù)醫(yī)學(xué)敘事能力量表得分參考值劃分,處于中等偏上水平,略高于崔金銳等[13]對三級甲等醫(yī)院臨床護(hù)士的調(diào)查結(jié)果(149.46±20.00分)。分析認(rèn)為:可能與腫瘤科護(hù)士護(hù)理對象的特殊性有關(guān)。由于腫瘤病人癥狀困擾,身體形象改變,家庭角色轉(zhuǎn)變,病人長期遭受病痛的折磨,承受較大的痛苦和負(fù)性生活事件,心理問題日趨明顯[16-17]。相關(guān)研究表明,約有20%的腫瘤病人存在著各種類型的抑郁癥,發(fā)生率為普通人群的3倍以上,腫瘤科護(hù)士在腫瘤病人護(hù)理過程中扮演者精神關(guān)懷的角色[18],為盡快適應(yīng)并做好本職工作,對腫瘤病人的情緒變化趨勢及心理狀態(tài)的關(guān)注度較高。同時相關(guān)研究顯示[8,19]工作年限較長的腫瘤科護(hù)士人文關(guān)懷能力較強(qiáng),醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高。本研究中工作6年以上的護(hù)士占75%,因此本次研究中腫瘤科護(hù)士對醫(yī)學(xué)敘事能力得分偏高。提示醫(yī)院護(hù)理管理層可優(yōu)先以腫瘤?？漆t(yī)院/腫瘤科為試點(diǎn),將提高腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力作為探索階段,逐步以點(diǎn)帶面、循序漸進(jìn)呈輻射狀開展全院的醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)工作。

腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力各維度得分由高到低依次為反思再現(xiàn)、理解回應(yīng)、關(guān)注傾聽,這與侯佳坤等[5,19]的調(diào)查結(jié)果相近。關(guān)注傾聽指護(hù)理人員傾聽接受病人關(guān)于疾病的故事并回應(yīng)病人的能力。本研究結(jié)果提示腫瘤科護(hù)士對病人疾病故事的敘事需求關(guān)注度較低,傾聽的投入較少。這可能與腫瘤日間病房的逐步開展有關(guān),病人平均住院日縮短,病房運(yùn)行效率提高的同時護(hù)士工作量也逐步增加,而公立醫(yī)院人力資源較為緊張,腫瘤科護(hù)士對病人基本生理需要的關(guān)注度較高,對病人自身疾病故事的敘述和傾聽基本無暇顧及。反思再現(xiàn)指護(hù)理人員能夠分析病人問題及需求,反思自身的角色并給予幫助的能力。本研究結(jié)果提示護(hù)士對病人疾病經(jīng)歷和生活體驗(yàn)的反思能力較高。可能與腫瘤科病人治療周期長,需反復(fù)住院有關(guān)。在護(hù)士與病人長期的接觸中,對病人病情、護(hù)理過程、住院需求的關(guān)注度提高,如住院期間病人有無家屬陪伴、放化療時相關(guān)癥狀是否嚴(yán)重等問題,使得護(hù)士反思再現(xiàn)得分較高。建議護(hù)理部層面:①建立長效培訓(xùn)機(jī)制,以腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及需求為導(dǎo)向,開展全職業(yè)周期的護(hù)士分層次培訓(xùn),持續(xù)優(yōu)化供給側(cè)培養(yǎng)方式,逐步分期提高腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力;②組建敘事護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì),不僅納入醫(yī)護(hù)人員,也可考慮納入文學(xué)界和哲學(xué)界相關(guān)專家,形成多學(xué)科、跨領(lǐng)域的專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作;③加強(qiáng)醫(yī)學(xué)敘事能力的養(yǎng)成:以閱讀訓(xùn)練、傾聽訓(xùn)練、寫作訓(xùn)練為方式,組織臨床護(hù)士參加精細(xì)閱讀、影視欣賞、反思性寫作、平行護(hù)理病例、情景行為實(shí)錄反思等活動,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)敘事能力的養(yǎng)成[20-22]。同時定期開展敘事護(hù)理工作案例分享賽,提高敘事護(hù)理的意識,加強(qiáng)敘事護(hù)理實(shí)踐的動力?？剖覍用?創(chuàng)建敘事護(hù)理環(huán)境,提高科室人文氛圍;將敘事護(hù)理的理念加入到入院介紹和日常的健康教育過程中;將醫(yī)學(xué)敘事的實(shí)踐與品管圈活動相結(jié)合,通過PDCA循環(huán)不斷提高敘事護(hù)理質(zhì)量[23]。

3.2 腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀 職業(yè)倦怠是在以人為服務(wù)對象的職業(yè)領(lǐng)域中,個體由于長期從事高強(qiáng)度、高負(fù)荷的工作而導(dǎo)致的身心俱疲的狀態(tài)[24]。本研究中護(hù)士職業(yè)倦怠總分為(61.86±17.52)分,與余興梅等[25-26]的研究結(jié)果基本一致。腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠各維度均分由高到低依次為低個人成就感(4.48±1.19分)、情感衰竭(2.18±1.25分)、去人格化(1.28±1.02分)。其中低個人成就感高于楊金蘋[27]的研究結(jié)果。這可能與腫瘤科收治病人的特點(diǎn)及所處環(huán)境有關(guān)。對腫瘤科護(hù)士職業(yè)獲益感的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)通過與病人溝通交流,可深刻體會腫瘤病人對于生命的渴求,理解護(hù)理工作的重要性,感受到社會認(rèn)同感[28]。同時病人經(jīng)過治療及護(hù)理后生存期延長,病情穩(wěn)定能順利回歸家庭和社會,這些正向的結(jié)局反饋和認(rèn)同感能夠讓護(hù)士感知工作帶給個人的成就感。而情感衰竭和去人格化高于余興梅等[25]的研究結(jié)果,可能與腫瘤科工作環(huán)境有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn):護(hù)士隱性缺勤發(fā)生率越高職業(yè)倦怠的情感衰竭和去人格化維度得分越高。而失眠、精神壓抑等健康生產(chǎn)力受損均可能引起隱性缺勤現(xiàn)象[29]。腫瘤科護(hù)士工作環(huán)境相對較為特殊,面對病人的病情復(fù)雜、反復(fù)住院,同時要受到放療、化療等物理、化學(xué)職業(yè)危害,導(dǎo)致情緒消極,健康生產(chǎn)力更易受損。建議護(hù)理管理層面:①相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)力,尤其是變革型領(lǐng)導(dǎo)力的提升有助于提高護(hù)士工作的滿意度,降低職業(yè)倦怠[30]。建議以提高護(hù)士長變革領(lǐng)導(dǎo)力為前提,從科室的整體發(fā)展、學(xué)科建設(shè)、人文建設(shè)等多方面降低護(hù)士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀;②相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)能讓護(hù)士充分發(fā)揮其主觀能動性,從工作中獲得更多個人職業(yè)成就感[31]。建議加強(qiáng)護(hù)理人員的心理建設(shè),建立心理支持性團(tuán)隊(duì),研發(fā)護(hù)理人員心理狀態(tài)的預(yù)警系統(tǒng),形成特色的研究方法和普適性的干預(yù)處方?？剖覍用?護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注良好安全的工作環(huán)境對護(hù)士職業(yè)倦怠的有效性,加強(qiáng)腫瘤科護(hù)士職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)工作,關(guān)注低年資護(hù)士職業(yè)防護(hù)情況,加強(qiáng)自身防護(hù)意識。積極探索新冠疫情常態(tài)化管理時期有利于護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展的新模式。住院病人實(shí)行全封閉式管理,在家屬陪同下,護(hù)理管理者可通過組織豐富有趣的護(hù)患團(tuán)建活動,拉近護(hù)士與病人間的距離,為腫瘤科護(hù)理人員營造和諧的工作環(huán)境,更有利于個人成就感的提高。

3.3 腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠的相關(guān)性 本研究結(jié)果顯示腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力與情感衰竭和去人格化呈低度負(fù)相關(guān)(r=-0.395,P<0.01,95%CI分別為:-0.504～-0.283和-0.516～-0.275),與低個人成就感呈中度正相關(guān)(r=0.497,P<0.01,95%CI:0.378～0.609)。說明護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng),情感衰竭和去人格化得分越低,個人成就感越高,職業(yè)倦怠越輕。腫瘤科護(hù)士運(yùn)用關(guān)注傾聽的能力走進(jìn)病人疾病故事中,可更好地理解病人目前所處的困境,了解此階段內(nèi)心被疾病自身、家庭、社會等多方面影響的因素,與病人產(chǎn)生共情,激發(fā)護(hù)士工作的熱情,體現(xiàn)職業(yè)幸福感,降低情感衰竭和去人格化。反過來個人成就感的提升有利于腫瘤科護(hù)士職業(yè)價值感的體現(xiàn),加強(qiáng)了自我反思的行為,有利于醫(yī)學(xué)敘事能力的提高,兩者相輔相成、互相影響,因此降低護(hù)士職業(yè)倦怠和提升護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力至關(guān)重要。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn):職業(yè)倦怠中的低個人成就感與醫(yī)學(xué)敘事能力中的關(guān)注傾聽的相關(guān)性最高。將腫瘤科護(hù)士職業(yè)倦怠各條目與醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)性進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)相關(guān)性排名前3位的條目為:“我感到自己處于山窮水盡的地步”“我能冷靜地處理工作中的情緒困擾”“我覺得我在工作中受到挫折”,從側(cè)面反映了個人成就感對提升醫(yī)學(xué)敘事能力的顯著積極作用。提示提高護(hù)理人員的個人成就感,更有利于提升護(hù)士的關(guān)注傾聽能力,對護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升更具有優(yōu)勢。建議科室層面:①營造護(hù)理人文關(guān)懷氛圍,加強(qiáng)科室磁性護(hù)理文化建設(shè),通過提高護(hù)士關(guān)懷認(rèn)同感,推進(jìn)敘事護(hù)理理念傳播,提升關(guān)注病人需求及疾病故事的意識;②研究發(fā)現(xiàn),護(hù)士被關(guān)懷程度與其關(guān)懷能力成正比,即組織關(guān)懷越多,實(shí)施關(guān)懷能力越強(qiáng),關(guān)懷他人行為越積極[13]。當(dāng)腫瘤科護(hù)士自身體驗(yàn)到被人關(guān)懷的溫暖,才會對關(guān)懷產(chǎn)生感知與認(rèn)同感,有助于提升關(guān)懷他人的能力,間接推動醫(yī)學(xué)敘事能力的提升;③發(fā)掘護(hù)士自身優(yōu)勢,注重個人價值感體現(xiàn)。建議以科室學(xué)科建設(shè)發(fā)展為抓手,發(fā)揮護(hù)士個體優(yōu)勢,有針對性地為護(hù)理人員提供實(shí)現(xiàn)自身價值的平臺,不斷增強(qiáng)護(hù)士的專業(yè)能力和解決問題的能力,從而在工作中獲得個人成就感。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,腫瘤科護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平,且醫(yī)學(xué)敘事能力各維度與護(hù)士職業(yè)倦怠感中的情緒衰竭和去人格化呈負(fù)相關(guān),與低個人成就感呈正相關(guān)。建議護(hù)理管理者應(yīng)有針對性地制定合理的措施,探索適合我國發(fā)展的醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)方案及路徑。同時思考如何利用循證醫(yī)學(xué)的客觀性補(bǔ)充敘事醫(yī)學(xué)的主觀性,即如何讓“講證據(jù)”和“講故事”相結(jié)合。合理安排人力資源,提高護(hù)士的工作效率,探索平衡工作效率與敘事效率的方法,降低護(hù)士職業(yè)倦怠。本研究不足之處在于僅通過便利抽樣法調(diào)查了寧夏地區(qū)三級醫(yī)院的腫瘤科護(hù)理人員,樣本的代表性較差,可能存在選擇偏倚。下一步會繼續(xù)開展大范圍、大樣本的研究,進(jìn)一步探討腫瘤科護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力與職業(yè)倦怠的相關(guān)性。