牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療成年恒牙根尖周病變伴牙根發(fā)育不足的臨床療效探討

孫立娟，王志莉

鄂爾多斯市中心醫(yī)院口腔科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯 017000

當(dāng)人們的牙齒萌出后，會(huì)受到齲壞、外傷、畸形等因素的影響給牙髓帶來(lái)感染，引起嚴(yán)重壞死，嚴(yán)重危害根尖周組織，無(wú)法保證牙根的有效生長(zhǎng)。為了緩解患者的這種情況，可以使用氫氧化鈣制劑行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。但是，這種方法實(shí)際目的是控制炎癥，利用氫氧化鈣的強(qiáng)堿性進(jìn)行控制，在一定條件下會(huì)影響牙根發(fā)育。并且應(yīng)用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)無(wú)法保證患者的所有患牙保持正常形態(tài)，一些患者治療后也可能發(fā)生根尖部喇叭口縮小、根端鈣化物封閉等情況，不利于牙根抗力的增強(qiáng)。并且這種治療方法常用于年輕恒牙的治療。所謂年輕恒牙是指牙齒已經(jīng)萌出，但還沒(méi)有達(dá)到牙合平面上，主要是在形態(tài)和結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)形成恒牙狀態(tài)。其主要特點(diǎn)為臨床牙冠短、髓腔寬大、牙根尚未發(fā)育完全，伴隨根管壁薄且根尖孔呈喇叭口狀，一般在萌出后3~5年，牙根才能發(fā)育完成[1]。選取2020年10月—2021年10月鄂爾多斯市中心醫(yī)院收治的100例成年恒牙根尖周病變伴牙根發(fā)育不足患者作為研究對(duì)象，將牙髓血運(yùn)重建術(shù)作為主要治療方法，探討在治療成年恒牙牙根發(fā)育不足伴根尖周病變中的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院口腔科門診收治的100例成年恒牙根尖周病變伴牙根發(fā)育不足患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組50例。經(jīng)X線片發(fā)現(xiàn)，患者的根尖周膜增寬、根尖周存有低密度影像、牙髓壞死或慢性根尖周炎導(dǎo)致牙根發(fā)育停止的恒牙，牙根發(fā)育為7~9期。對(duì)照組男24例，女26例；年齡24~54歲，平均（32.22±0.23）歲。觀察組男25例，女25例；年齡25~55歲，平均（32.21±0.22）歲。兩組以上資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者對(duì)本研究知情并簽署同意書；年齡≥18周歲；經(jīng)過(guò)診斷，患者為急性或慢性根尖周炎；臨床檢查發(fā)現(xiàn)牙齒松弛、牙齒叩痛現(xiàn)象，牙齦局部紅腫或伴有竇道，無(wú)抗生素過(guò)敏史；治療的依從性高、身心健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者；處于妊娠期、哺乳期者。

1.3 方法

對(duì)照組采用根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。術(shù)前使用X線確定工作長(zhǎng)度，常規(guī)備洞開髓，按照檢查結(jié)果準(zhǔn)備根管長(zhǎng)度，清除根管壞死牙髓。使用2.5%次氯酸鈉對(duì)根管口進(jìn)行消毒封閉，使用螺旋填充器將制備好的氫氧化鈣糊劑放入到根管中，逐層注入且填滿。

觀察組在患者治療前期，需要使用X線片拍攝，并在此期間詳細(xì)分析和了解患者的根尖周組織、牙根發(fā)育情況。且利用橡皮障進(jìn)行開髓、去腐。當(dāng)打開根管通路后，詳細(xì)分析患者牙髓情況，研究是否有活組織、根尖周組織的存在。如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有活髓組織期間可以不拔髓，只需要使用2.5%次氯酸鈉反復(fù)沖洗。接著，使用螺旋輸送器使氫氧化鈣糊劑導(dǎo)入根管內(nèi)，并利用玻璃離子予以暫時(shí)封閉。在手術(shù)完成2周后，要進(jìn)行1次復(fù)查，主要給予臨床常規(guī)檢查。復(fù)查后，如果還發(fā)現(xiàn)有叩疼、牙齦紅腫等現(xiàn)象，要重復(fù)進(jìn)行上一程序，直到患者癥狀消失、各項(xiàng)功能正常。后期，使用2.5%次氯酸鈉溶液在超聲震蕩下給予沖洗，消毒根管，再使用17%乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA）進(jìn)行終末沖洗，具體實(shí)施過(guò)程中，利用40號(hào)消毒的根管銼輕柔刺穿、根尖周組織使之出血，當(dāng)在釉質(zhì)牙骨質(zhì)界下2~3 mm位置出現(xiàn)血凝塊后，使用IROOT BP Plus充填，上方用無(wú)菌潮濕小棉球加玻璃離子暫封，1周后復(fù)查，去除玻璃離子及無(wú)菌棉球檢查IROOT BP Plus完全凝固后，利用光固化復(fù)合樹脂對(duì)其填充密封。

預(yù)后隨訪過(guò)程中，分析患者的疼痛情況、主要的疼痛程度，研究患牙是否有松動(dòng)、腫脹等現(xiàn)象。還要給予牙髓溫度測(cè)試，利用冷刺激或者熱刺激對(duì)其進(jìn)行檢查。手術(shù)完成后半年進(jìn)行1次復(fù)查，增加1年半的隨訪，期間要結(jié)合臨床情況和X線片檢查給予預(yù)后效果評(píng)估。

影像學(xué)評(píng)估：基于X線片的實(shí)際情況，分析術(shù)后根尖周組織的愈合情況、研究病變位置是否縮小或者消失。還要觀察牙根是否出現(xiàn)發(fā)育情況，研究根管腔的狹窄情況、根尖孔的閉合情況等。

1.4 觀察指標(biāo)

臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：在臨床結(jié)果分析中，主要?jiǎng)澐譃?個(gè)維度，分別為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效。治愈說(shuō)明患者的不良癥狀消失，且牙齒沒(méi)有叩痛現(xiàn)象或者松動(dòng)情況，經(jīng)過(guò)X線診斷發(fā)現(xiàn)，牙根已經(jīng)繼續(xù)發(fā)育，根管腔縮??；好轉(zhuǎn)則說(shuō)明患者的臨床不良癥狀消失，且相關(guān)檢查未發(fā)現(xiàn)異常情況，經(jīng)過(guò)X線診斷，發(fā)現(xiàn)根尖周病變情況已經(jīng)消失，但牙根未繼續(xù)發(fā)育；無(wú)效則說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)治療，各項(xiàng)指標(biāo)未改善，牙齦還存有紅腫、腫脹等情況，經(jīng)X線診斷，發(fā)現(xiàn)根尖周病變還存在，牙根未繼續(xù)發(fā)育。總有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

比較兩組患牙根管長(zhǎng)度、根管壁厚度變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組患者的治療總有效率為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比

2.2 兩組患者患牙根管、根管壁厚度變化比較

兩組患牙根管長(zhǎng)度、根管壁厚度變化比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表2。

表2 兩組患者患牙根管長(zhǎng)度、根管壁厚度變化對(duì)比[(±s),mm]

表2 兩組患者患牙根管長(zhǎng)度、根管壁厚度變化對(duì)比[(±s),mm]

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t值P值0.74±0.03 0.64±0.05 12.127<0.001 2.35±0.36 2.03±0.21 5.429<0.001患牙根管長(zhǎng)度 根管壁厚度

3 討論

牙髓血運(yùn)重建術(shù)是目前牙體牙髓疾病治療的一種新型模式，能有效促進(jìn)牙本質(zhì)再生，使本來(lái)壞死、感染的牙髓恢復(fù)。由于年輕恒牙根尖未出現(xiàn)閉合現(xiàn)象，很多患者都表現(xiàn)為根尖區(qū)漏斗狀、牙髓腔及根管粗大。牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)治療感染、壞死牙髓具有重要作用，因?yàn)榛佳雷陨砀鈪^(qū)血運(yùn)十分豐富，能幫助牙髓組織的再生。目前，此項(xiàng)技術(shù)在年輕恒牙中已經(jīng)廣泛推廣，并得到了很好的治療效果。使用牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)年輕恒牙根尖周病變進(jìn)行治療，其優(yōu)勢(shì)高于傳統(tǒng)的根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，將有效促使根尖孔快速恢復(fù)、促使牙髓組織再生，在根管壁厚度不斷增加的情況下，也能避免出現(xiàn)牙根折斷的現(xiàn)象。傳統(tǒng)治療該類患牙多采取根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，實(shí)際治療效果很難保證，成功率并不高。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，利用牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)牙根發(fā)育不足的成年恒牙等疾病治療效果明顯，適合在目前將其做為主要治療方法，有大部分患者經(jīng)過(guò)治療后，牙根長(zhǎng)度、根管壁厚度都能夠繼續(xù)發(fā)育，根尖病變都有明顯好轉(zhuǎn)。部分研究?jī)H僅研究個(gè)別的病例或者小樣本，臨床上缺少對(duì)臨床效果的遠(yuǎn)期評(píng)估。我國(guó)在臨床上對(duì)此研究比較少，對(duì)牙髓血運(yùn)重建術(shù)遠(yuǎn)期效果和根管鈣化、牙髓治療難度是否有關(guān)系都值得思考。所以，牙髓血運(yùn)重建術(shù)在臨床上的應(yīng)用和操作還要給予進(jìn)一步思考[1-3]。

根尖周病變十分常見，多見于恒牙，主要存在于患者牙根尖周組織，引起牙周膜、牙槽骨等疾病。當(dāng)發(fā)病后，患者表現(xiàn)為膿腫、根尖肉芽腫等情況。從臨床上看，認(rèn)為引起該疾病的原因可能有牙源性、創(chuàng)傷以及腫瘤等，需要盡早治療才能控制疾病的發(fā)展[4-6]。一般情況下，多采取臨床治療方法，手術(shù)治療分別為牙髓血運(yùn)重建術(shù)和根尖手術(shù)。根尖手術(shù)是臨床上經(jīng)常使用的一種方法，治療效果好，但屬于有創(chuàng)手術(shù)。牙髓血運(yùn)重建術(shù)是目前的一種新型治療方法，能促使細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，確保盡快恢復(fù)。牙髓血運(yùn)重建術(shù)在很大程度上能維護(hù)患者的牙齒功能、保證患者牙齒正常發(fā)育，對(duì)脆弱的根管壁具有維護(hù)作用，避免折根現(xiàn)象的出現(xiàn)。牙髓血運(yùn)重建術(shù)的使用能夠?yàn)榻M織再生提供養(yǎng)分，選擇好干細(xì)胞和血管內(nèi)皮樣細(xì)胞定向分化是重點(diǎn)，將牙髓血運(yùn)重建術(shù)運(yùn)用到根尖病變治療中，能促使干細(xì)胞的成體生長(zhǎng)，也將幫助硬組織有效增厚。牙髓血運(yùn)重建術(shù)在實(shí)際使用過(guò)程中，要做好感染控制[7-9]。治療過(guò)程中還要注意消毒劑的使用，牙髓血運(yùn)重建術(shù)期間需要選擇具有較強(qiáng)消毒能力和殺菌能力的消毒劑，避免增加感染情況。次氯酸鈉能夠更快地分解壞死組織，殺菌能力更強(qiáng)，能避免糞腸球菌的繁殖。在對(duì)患者進(jìn)行針刺引血前期使用EDTA，能有效提升牙根尖乳頭存活率[10-12]。

單純根管治療無(wú)法促使根尖組織的生長(zhǎng)，需要在根管內(nèi)部增加支架引導(dǎo)，使組織向內(nèi)生長(zhǎng)，加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞、新組織的繁殖，提升干細(xì)胞的成活率。進(jìn)行牙髓血運(yùn)重建術(shù)主要思考的內(nèi)容為通過(guò)針刺破根尖周組織使其出血，設(shè)立血凝塊使細(xì)胞膜粘附在纖維塊上，為其生長(zhǎng)提供重要條件。將再生支架運(yùn)用到牙髓血運(yùn)重建術(shù)中，也能促使活組織的形成和根管內(nèi)硬組織沉淀，保證根尖孔閉合、根管壁增厚[13-15]。近幾年我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，很多的治療方法都運(yùn)用到恒牙根尖周病變中，牙髓血運(yùn)重建術(shù)得到廣泛重視和推廣。牙髓血運(yùn)重建術(shù)在實(shí)際操作期間，患者需要局部暴露髓腔，去除壞死的牙髓之后設(shè)立根管通路，對(duì)根管進(jìn)行徹底沖洗，且在根管內(nèi)封抗生素糊劑。復(fù)診的時(shí)候，需要詳細(xì)分析患者是否有化膿、出血情況等，如果沒(méi)有則取出糊劑且沖洗根管，再進(jìn)行無(wú)菌生理鹽水的漂洗。牙髓血運(yùn)重建術(shù)操作期間使用的藥物為根管沖洗液和根管消毒劑以及生物活性材料。根管沖洗液主要為NaOCI和葡萄糖酸氯己定；傳統(tǒng)根管消毒劑則是由甲硝唑、米諾環(huán)素和環(huán)丙沙星混合組成的，現(xiàn)在可以應(yīng)用氫氧化鈣代替，將其導(dǎo)入到根管根尖1/3，以達(dá)到根管消毒的目的。而生物活性材料則能為牙髓細(xì)胞的增殖提供很好的環(huán)境。雖然在當(dāng)前治療恒牙根尖病變中未完全推廣牙髓血運(yùn)重建術(shù)，但是，治療中還未發(fā)現(xiàn)牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)患牙造成的不良影響，臨床上還需要進(jìn)一步探究。

經(jīng)本文的分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療效果為90.00%，高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）。這與張昕等[15]研究發(fā)現(xiàn)研究組的治療效率為96.88%，高于對(duì)照組的75.00%（P<0.05）結(jié)果一致，說(shuō)明牙髓血運(yùn)重建術(shù)治療效果良好，值得廣泛推廣。

綜上所述，牙髓血運(yùn)重建術(shù)在對(duì)根尖周病變同時(shí)伴有牙根發(fā)育不足的成年恒牙治療過(guò)程中，臨床應(yīng)用價(jià)值高，能夠促使牙根的繼續(xù)發(fā)育。