早期高容量血液濾過對(duì)重癥膿毒血癥患者的臨床療效

亢翠翠，張保軍，鄒秀麗

山東省聊城市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東聊城 252000

重癥膿毒血癥為感染、創(chuàng)傷、燒傷等多因素引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，容易造成多器官的衰竭[1]，病情嚴(yán)重者可危及生命。其中身體過度或者不受控制的炎癥反應(yīng)為膿毒癥主要發(fā)病機(jī)制[2]。當(dāng)前臨床上治療該病多以感染控制和器官功能支持為主，盡可能地消除炎癥介質(zhì)來(lái)改善患者預(yù)后[3]。目前相關(guān)研究顯示，高容量血液濾過可改善膿毒血癥患者的預(yù)后，實(shí)施連續(xù)性血液凈化清除炎癥介質(zhì)一直是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的治療手段，但是否可以有效調(diào)節(jié)患者的免疫功能、改善血流動(dòng)力學(xué)仍然存在較多爭(zhēng)議。由于促炎反應(yīng)與抗炎癥反應(yīng)間不平衡為膿毒癥發(fā)展關(guān)鍵，為了研究具體療效，本研究在2019年4月—2021年4月期間對(duì)山東省聊城市人民醫(yī)院收治的45例重癥膿毒血癥患者的治療中采用了高容量血液濾過療法，分析治療前后患者的細(xì)胞因子水平變化、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)，分析高容量血液濾過對(duì)重癥膿毒血癥患者的可能影響機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90例重癥膿毒血癥患者作為研究對(duì)象，按照入院順序分成兩組，各45例。本研究已經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。對(duì)照組中男23例，女22例；年齡51~66歲，平均（56.72±5.63）歲。觀察組中男20例，女25例；年齡47~67歲，平均（56.67±5.57）歲。兩組性別，年齡一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合重癥濃度血癥疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者均存在腎損傷；③所有患者均具有本研究的知情權(quán)，且自愿簽署知情協(xié)議書；④患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腎移植手術(shù)史患者；②存在嚴(yán)重性腫瘤疾病與器質(zhì)性病變患者；③存在嚴(yán)重性認(rèn)知障礙以及精神疾病患者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，抗感染、糾正水電解質(zhì)、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持。必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，給予靜脈注射營(yíng)養(yǎng)液，給予血培養(yǎng)陽(yáng)性者急性抗感染、血培養(yǎng)陰性人群經(jīng)驗(yàn)性用藥。

觀察組給予早期高容量血液濾過療法，儀器選取德國(guó)費(fèi)森尤斯血濾機(jī)。使用血液濾過器和儀器配套血流管道，50~60 mL/（kg·h）置換液，在濾器前置換，24 h更換濾器1次，持續(xù)治療72 h。對(duì)于沒有出血傾向的患者，可以使用肝素抗凝，對(duì)于存在出血傾向的患者可通過無(wú)肝素血液濾過。對(duì)于血液濾過器和血液管道需要定時(shí)使用生理鹽水進(jìn)行沖洗。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者治療前后的炎癥指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6, IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleu?kin-6, IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis fac?tor-α, TNF-α）。統(tǒng)計(jì)患者治療前后的序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment,SOFA）和急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiol?ogy and Chronic Health Evaluation, APACHEII）：SOFA評(píng)分為43分，其中包括腎臟、凝血、呼吸、神經(jīng)、肝、循環(huán)等內(nèi)容，分值越高病情越重；APACHEⅡ評(píng)分為急性生理學(xué)評(píng)分、慢性健康狀況、年齡評(píng)分3個(gè)部分組成，最后得分是三者之和，生理學(xué)評(píng)分又包括心率、平均動(dòng)脈壓、氧合作用、呼吸等，分值越高病情越重。臟器功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）、血肌酐（serum cre?atinine, Scr）。記錄患者的血流動(dòng)力學(xué)，包括平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate,HR）、心排血量（cardiac output, CO）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者炎癥水平比較

治療前，兩組炎癥水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組炎癥水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后炎癥水平對(duì)比[(±s),pg/mL]

表1 兩組患者治療前后炎癥水平對(duì)比[(±s),pg/mL]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值TNF-α治療前29.43±6.15 29.14±6.14 0.223 0.823治療后18.36±4.24 24.42±5.17 6.079<0.001 IL-6治療前278.36±3.84 278.27±3.81 0.111 0.911治療后121.31±2.83 167.73±3.64 67.537<0.001 IL-10治療前102.36±6.82 103.37±6.81 0.703 0.483治療后67.53±4.52 70.21±4.63 2.778 0.006

2.2 兩組患者臟器功能與SOPA、APACHEⅡ評(píng)分比較

治療前，兩組相關(guān)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的SOPA、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后臟器功能指標(biāo)和SOPA、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比(±s)

表2 兩組患者治療前后臟器功能指標(biāo)和SOPA、APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值SOFA（分）治療前9.74±3.12 9.71±3.11 0.045 0.963治療后6.47±1.82 7.99±1.94 3.833 0.001 APACHEⅡ（分）治療前18.73±4.34 18.71±4.29 0.022 0.982治療后10.18±3.18 14.75±3.26 6.731<0.001 SCR（μmol/L）治療前440.21±114.12 440.26±114.16 0.002 0.998治療后142.31±65.24 219.27±85.21 4.809<0.001 ALT（U/L）治療前326.41±114.11 324.38±112.09 0.085 0.932治療后142.31±54.52 215.54±87.53 4.763<0.001

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，觀察組的MAP、CO均高于對(duì)照組，HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值CO（L/min）治療前3.01±0.91 3.02±0.89 0.052 0.958治療后5.84±1.34 4.74±1.16 4.163 0.001 MAP（mmHg）治療前61.01±6.03 60.41±5.45 0.495 0.621治療后74.53±6.76 70.48±6.71 2.852 0.005 HR（次/min）治療前132.13±23.26 132.16±23.29 0.006 0.995治療后84.51±13.14 102.34±17.56 5.435<0.001

3 討論

膿毒血癥為感染所引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)性綜合征，主要的癥狀表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的多器官功能損傷[4]。因膿毒血癥發(fā)病率高，且病情危險(xiǎn)，具有較高的病死率，對(duì)于人體生命與健康可構(gòu)成極大的威脅。早期診斷與早期治療可有效減低膿毒血癥的病死率，當(dāng)前認(rèn)為膿毒血癥主要發(fā)病機(jī)制和遺傳多態(tài)性、免疫功能障礙等因素具有關(guān)聯(lián)性。常規(guī)的對(duì)癥治療雖然可以緩解患者的臨床癥狀，但無(wú)法控制炎癥因子與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化[5]。當(dāng)前隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，血液凈化治療已在臨床上廣泛應(yīng)用且療效明確，具有消除患者機(jī)體炎癥介質(zhì)以及毒素的作用，通過降低血清促炎因子水平達(dá)到緩解全身炎癥反應(yīng)的效果[6]。當(dāng)前越來(lái)越多醫(yī)學(xué)研究表示這種治療方式可以有效恢復(fù)患者的器官功能。嚴(yán)重膿毒癥及多器官功能障礙綜合征為目前ICU中的主要死亡原因，也是當(dāng)前危重醫(yī)學(xué)熱點(diǎn)性難題，目前臨床常規(guī)治療方案雖有一定效果，但患者治療時(shí)間長(zhǎng)、花費(fèi)高，且部分預(yù)后不良。而自從血液濾過應(yīng)用到危重患者的救治中，其臨床效果已經(jīng)受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注[7]。但在治療膿毒血癥的方案擇取中，血液凈化方式一直為爭(zhēng)論焦點(diǎn)話題，當(dāng)前高容量血液濾過是在持續(xù)性腎臟替代治療基礎(chǔ)上發(fā)展的一種治療模式，通過增加置換液量，達(dá)到提高清除效果的作用，以此來(lái)改善患者臟器功能。經(jīng)過了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及醫(yī)療專家的研究報(bào)道，與常規(guī)的持續(xù)性靜脈血液濾過相比，高容量的血流濾過在治療該病和多個(gè)器官功能障礙中具有更明顯的改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、下調(diào)炎癥反應(yīng)、清除部分的可溶性炎癥介質(zhì)、減少血管活性藥物用量等優(yōu)勢(shì)。

重癥膿毒血癥在發(fā)病時(shí)，炎癥反應(yīng)初期，體內(nèi)會(huì)產(chǎn)生各種抗炎介質(zhì)以及炎癥介質(zhì)，它們形成一種互相制約的表現(xiàn)，共同維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。創(chuàng)傷造成的體內(nèi)炎癥介質(zhì)過度釋放時(shí)，即會(huì)導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，臨床上出現(xiàn)體溫異常、血壓偏低、心動(dòng)過速等癥狀，情況嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。持續(xù)性降低器官的血供能力，造成器官功能的最終衰竭。反之當(dāng)機(jī)體中抗炎機(jī)制代償過度，則可致使免疫抑制，進(jìn)而出現(xiàn)代償性抗炎反應(yīng)綜合征，是一種免疫反應(yīng)失衡的狀態(tài)。研究表示，重度膿毒血癥發(fā)展的過程中出現(xiàn)促炎和抗炎介質(zhì)具有水溶性，臨床治療主要從保持促炎抗炎平衡、穩(wěn)定患者病情為主，從而降低病死率。相關(guān)學(xué)者的研究中表示，高容量血液濾過治療可以清除感染性休克動(dòng)物模型中的心肌抑制因子和各種炎性反應(yīng)介質(zhì)，尤其為大中分子的炎性介質(zhì)，這是因?yàn)楦呷萘垦簽V過在治療時(shí)單位時(shí)間的血流量增強(qiáng)，通過過濾器炎癥介質(zhì)和膜接觸，可增強(qiáng)對(duì)流吸附效果以及膜吸附能力。本研究在重度膿毒血癥的治療中采用了早期高容量血液濾過治療，得到了較好的治療效果。經(jīng)過早期的高容量血液濾過治療膿毒血癥的優(yōu)勢(shì)主要可分為以下幾點(diǎn)：①高容量血液濾過治療可有效清除重癥膿毒血癥患者機(jī)體中內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)血管中水分，以此達(dá)到提升患者血漿膠體滲透壓，對(duì)于水分從細(xì)胞內(nèi)朝向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移具有顯著的作用，可改善外周水腫和肺水腫情況，進(jìn)而改善心肺功能及患者預(yù)后[8]；②高容量血液濾過可有效清除患者的炎癥介質(zhì)，以此來(lái)維持患者體內(nèi)免疫系統(tǒng)平衡；③高容量血液濾過可清除血液中的激活損傷內(nèi)皮細(xì)胞，以此改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，從而降低毛細(xì)血管滲透[9]。同時(shí)在本研究中，高容量血液濾過組的血流動(dòng)力學(xué)改善可觀，且MAP、CO水平均高于常規(guī)治療對(duì)照組（P<0.05），可能和以下因素存在關(guān)聯(lián)[10]：①因膿毒血癥多在病發(fā)時(shí)產(chǎn)生大量炎性遞質(zhì)，其中免疫細(xì)胞激活與過度反應(yīng)也參與了其中，使用高容量濾過和高通透性有利于清除血液中多余的炎性介質(zhì)，改善免疫抑制狀態(tài)，重建體內(nèi)的免疫系統(tǒng)內(nèi)部穩(wěn)定；②通過清除水負(fù)荷，減輕肺水腫來(lái)改善氧彌散以及肺泡2型細(xì)胞功能[11]；③通過高容量血液濾過治療，機(jī)體內(nèi)血液循環(huán)中存在的某些影響血管舒縮功能的炎性介質(zhì)得以清除，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[12]。當(dāng)超濾量增強(qiáng)到6 L/h時(shí)，肝膽血流量與平均動(dòng)脈壓則進(jìn)一步提升，因此得到將感染動(dòng)物超濾液注入到健康動(dòng)物體內(nèi)，可以導(dǎo)致低血壓或左心室射血分?jǐn)?shù)降低。而細(xì)胞因子包括了干擾素、白細(xì)胞介質(zhì)、腫瘤壞死因子等，高容量血液濾過治療可以通過對(duì)流以及吸附兩種手段清除大量的細(xì)胞因子，因此，在感染性休克和膿毒血癥的治療上發(fā)揮重要的作用[13-15]。本研究中，經(jīng)過治療后，觀察組的IL-10（67.53±4.52）pg/mL 和 IL-6（121.31±2.83）pg/mL 炎癥因子水平均低于對(duì)照組（P<0.05），表明了高容量濾過治療清除炎癥因子的能力較好。在袁峰等[16]的研究中，對(duì)72例重癥膿毒癥患者進(jìn)行早期高容量血液濾過的對(duì)照分析治療得出，與常規(guī)治療對(duì)照組相比，患者的IL-6炎癥指標(biāo)下降程度更為明顯，早期高容量血液濾過組的SOFA、APACHEⅡ評(píng)分均低于對(duì)照組，生理指標(biāo)以及癥狀得以改善（P<0.05），和本研究炎癥因子水平改善結(jié)果相似。

綜上所述，高容量濾過在重癥膿毒癥的治療中效果可觀，同時(shí)改善了機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)、改善患者整體的免疫功能、維持機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、降低重癥膿毒血癥的病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。