江蘇省婦女宮頸癌檢查項目檢查成本效果初步分析

劉娜 王緒東 羅璨

宮頸癌是常見的威脅女性健康的惡性腫瘤之一。根據(jù)2018年全球癌癥流行病學統(tǒng)計數(shù)據(jù)結果,全球宮頸癌新發(fā)病例約57萬例,死亡病例達31萬例,在女性惡性腫瘤的發(fā)病和死亡順位中均位于第4位[1]。宮頸癌發(fā)病過程緩慢,從感染人乳頭瘤病毒(human papillomavirus, HPV)到進展為宮頸癌歷時數(shù)年至數(shù)十年,緩慢的發(fā)病過程為開展宮頸癌的普查普治提供了寶貴機會[2]。研究表明,開展高質量、廣覆蓋且有組織的宮頸癌篩查是宮頸癌綜合防控的有效措施之一[3-5]。中國自2009年起啟動了農村婦女“宮頸癌-乳腺癌”(簡稱“兩癌”)篩查項目,至今已10余年。目前已有多項研究對宮頸癌篩查項目效果進行衛(wèi)生經濟學評價[6-11],這些研究中,多數(shù)[7-9]通過建立模型的方法來比較不同篩查方案(包括不同篩查技術及不同篩查間隔)的成本效果,從而選擇出更具經濟學效果的宮頸癌篩查方案;也有研究[11]通過對檢出患者進行問卷調查獲取其實際產生的治療成本(包括直接治療成本和間接治療成本),來評價篩查項目的成本效益,結果外推性有限。江蘇省根據(jù)國家統(tǒng)一要求,每年對省內適齡婦女進行宮頸癌檢查,但是尚未對多年來項目的衛(wèi)生經濟學效果進行評價,現(xiàn)利用2009—2019年度宮頸癌檢查項目季度報表數(shù)據(jù)從衛(wèi)生系統(tǒng)的角度對其進行成本效果初探。

資料與方法

一、資料

1. 數(shù)據(jù)來源:研究數(shù)據(jù)來源于2009—2019 年各市上報的宮頸癌檢查項目季度統(tǒng)計表。根據(jù)項目工作要求,2009—2011年檢查對象為35～59周歲婦女,2012年之后檢查對象調整為35～64周歲婦女。所有受檢對象均在簽署知情同意書后參加檢查。

2. 檢查流程:宮頸癌的檢查流程參照原國家衛(wèi)生部發(fā)布的《農村婦女“兩癌”檢查項目管理方案(2009年版)》[12]和原國家衛(wèi)生計生委婦幼健康司發(fā)布的《農村婦女“兩癌” 檢查項目管理方案(2015 年版)》[13]。

(1)婦科檢查:所有受檢婦女均接受婦科檢查;

(2)宮頸細胞學檢查:所有受檢婦女均接受宮頸細胞學檢查,并采用伯塞斯達系統(tǒng)(the bethesda system, TBS)或者巴氏分級標準對結果進行評價;

(3)陰道鏡檢查:宮頸細胞學檢查TBS分類為未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)及以上者、巴氏分級IIB級及以上者、肉眼可見異常者需進一步進行陰道鏡檢查;

(4)組織病理學檢查:陰道鏡檢查異?；蚩梢烧呒叭庋蹤z查高度懷疑宮頸浸潤癌者,則需進一步進行組織病理學檢查,并以組織病理學診斷結果作為最終診斷。

3.檢查成本核算:各地區(qū)用于支付整個檢查流程的費用來自國家婦幼重大公共衛(wèi)生服務項目中央財政專項補助經費和地區(qū)財政經費。本研究中的成本僅核算直接檢查成本。根據(jù)農村婦女兩癌檢查項目補助資金分配表,婦科檢查費用15元/人,宮頸細胞學檢查20元/人,陰道鏡檢查費用(按宮頸細胞學檢查后10%的人測算)60元/人,組織病理學檢查費用(按陰道鏡檢查后50%的人測算)160元/人,測算的宮頸癌檢查人均成本為49元/人次。另外,為了解不同地區(qū)在實際項目實施過程中的經費撥付標準對研究結果的影響,對全省各個區(qū)縣的宮頸癌檢查經費撥付標準進行了調研。

二、指標定義

1.成本指標

(1)測算總檢查成本(萬元)=總檢查人數(shù)×測算的宮頸癌檢查人均成本;

(2)檢出每例宮頸癌的平均費用(萬元)=檢查總費用/宮頸癌人數(shù);

(3)檢出每例早期宮頸癌的平均費用(萬元)=檢查總費用/早期癌人數(shù),早期癌指組織病理學檢查結果為微小浸潤癌;

2.效果指標

(1)宮頸癌檢出率(/10萬)=檢出宮頸癌人數(shù)/檢查人數(shù)×100 000,宮頸癌指組織病理學檢查結果為微小浸潤癌和浸潤癌;

(2)宮頸癌前病變檢出率(/10萬)=檢出宮頸癌前病變人數(shù)/檢查人數(shù)×100 000,宮頸癌前病變指組織病理學檢查結果為CIN2級、3級及原位腺癌;

(3)早期發(fā)現(xiàn)成本系數(shù)(early detection cost index, EDCI)=檢出每例早期宮頸癌的平均成本/當年當?shù)厝司鵊DP,人均GDP相關數(shù)據(jù)來源于2020年江蘇統(tǒng)計年鑒[14])。

三、統(tǒng)計學分析:采用Excel軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析。在敏感度分析中,探討了不同地區(qū)實際項目經費對分析結果的影響。為比較不同地區(qū)的疾病檢出情況和成本效果,將13個地級市劃分為蘇南(蘇州、無錫、常州、鎮(zhèn)江和南京)、蘇中(南通、揚州和泰州)、蘇北(徐州、淮安、鹽城、連云港和宿遷)進行分析。

結 果

一、宮頸癌檢查情況

2009—2019年間,每年參加宮頸癌檢查的人數(shù)逐漸增加,從2009年的16萬余人增加至2019年的219萬余人。宮頸癌前病變及宮頸癌的檢出人數(shù)逐年增加,2009—2019年間,共檢出宮頸癌前病變50 049例,檢出宮頸癌3 723例,檢出率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。詳見表1。不同地區(qū)間疾病檢出率存在差異,2019年宮頸癌前病變檢出率最高者為蘇中(493.4/10萬),最低者為蘇南(342.4/10萬),宮頸癌檢出率最高者為蘇中(44.4/10萬),最低者為蘇南(20.5/10萬)。詳見表2。

表2 2019年各地區(qū)宮頸癌前病變及宮頸癌檢出情況Table2 Detection of cervical precancerous lesions and cervical cancer by region in Jiangsu province in 2019

二、成本效果初步分析

由表3可見,隨著每年檢查人數(shù)及檢出宮頸癌病例數(shù)的增加,檢出一例宮頸癌的成本由2009年的33萬降低到2019年的17萬,檢出一例早期宮頸癌的成本由2009年的113萬降低至2019年的44萬,EDCI由2009年的25.7降至2019年的3.6。

表3 2009—2019年宮頸癌檢查成本效果分析Table3 Cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening from 2009 to 2019

三、敏感度分析

對全省所有區(qū)縣宮頸癌檢查經費撥付標準的調研結果顯示,參與調研的90個區(qū)縣中,76個區(qū)縣(占84.4%)采用的人均經費撥付標準為國家規(guī)定的49元/例,14個地區(qū)(占15.6%)的人均撥付標準高于49元/例,范圍波動在55.7～90元/例。采用90元作為人均檢查成本后,2019年的EDCI為6.7。

四、不同地區(qū)宮頸癌檢查成本效果比較

對2019年不同地區(qū)的宮頸癌檢查成本效果分析結果顯示,不同地區(qū)檢出病例的成本有所差異,檢出一例宮頸癌的成本以蘇中地區(qū)最低(11.0萬元),蘇南地區(qū)最高(23.9萬元);檢出一例早期宮頸癌的成本以蘇中地區(qū)最低(26.1萬元),蘇南地區(qū)最高(60.2萬元);蘇中地區(qū)的EDCI最低(2.1),蘇北地區(qū)的EDCI最高(6.6),詳見表4。

表4 2019年不同地區(qū)宮頸癌檢查成本效果分析Table4 Cost-effectiveness analysis of cervical cancer screening in different regions in 2019

討 論

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。為有效降低中國女性宮頸癌發(fā)病率及死亡率,改善女性群體健康,中國政府從2009年開始啟動了農村婦女“兩癌”篩查項目。江蘇省根據(jù)國家要求同步開展該檢查項目,數(shù)據(jù)顯示,2009—2019年間全省宮頸癌前病變和宮頸癌的檢出人數(shù)逐年增多,檢出率整體呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,表明隨著檢查人群覆蓋面的逐步擴大,越來越多的癌前病變及癌癥患者得以檢出,為其盡早治療、獲得較好的預后提供了先決條件。2019年,江蘇全省宮頸癌前病變檢出率為377.9/10萬,宮頸癌檢出率為27.7/10萬,檢出率在不同地區(qū)之間存在差異,蘇中地區(qū)的宮頸癌前病變檢出率和宮頸癌檢出率均高于蘇南和蘇北。

項目實施10余年來,并未對其衛(wèi)生經濟學效果進行過評價。有學者認為,傳統(tǒng)的衛(wèi)生經濟學評價指標較難獲得,耗時較長,故提出可采用EDCI作為初步評價癌癥篩查工作的綜合指標,EDCI越小,表示癌癥篩查花費的成本越低, 越符合社會經濟發(fā)展水平[15-16]。在此次分析中,也采用EDCI作為衛(wèi)生經濟學評價的初步指標。本次分析結果顯示,2009年至2019年,隨著每年檢查人數(shù)及檢出宮頸癌病例數(shù)的增加,檢出一例宮頸癌的成本由2009年的33萬降低到2019年的17萬,檢出一例早期宮頸癌的成本由2009年的113萬降低至2019年的44萬,EDCI由2009年的25.7降至2019年的3.6。國外有學者[17]提出EDCI<5 時即可認為癌癥早診早治是具有成本效用價值的,中國學者認為[15]EDCI<10 均可認為是合算的。分析顯示,從2014年起,江蘇省宮頸癌檢查的EDCI已在10以下。并且,敏感度分析結果顯示,即便以經費撥付標準較高的地區(qū)(人均成本90元)為例,江蘇省的宮頸癌檢查項目效果從經濟學的角度來說也是合算的(2019年EDCI為6.7)。2009年項目剛剛啟動之時, 江蘇省僅有13個項目試點地區(qū),2012年調整為26個,2014年增加至43個,同時其他非項目試點地區(qū)也在逐步開展兩癌檢查項目,至2019年省級正式發(fā)文將“兩癌”檢查工作覆蓋至全省所有縣(市、區(qū))。結合本次分析結果,說明隨著項目覆蓋面的擴大、項目受益人群的增加,項目的成本效果價值逐步提高,與以往研究類似[18]。除此之外,EDCI在2012年出現(xiàn)了第一個下降拐點,推測與當年開始檢查對象年齡從35～59周歲擴展為35～64周歲有關,而60～64歲年齡段的宮頸癌發(fā)病率也相對較高[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)不同地區(qū)每檢出1例宮頸癌所需成本有所差異,如檢出1例宮頸癌的成本最低為11.0萬元,最高可達23.9萬元;EDCI最低為2.1,最高為6.6。EDCI的大小主要與當?shù)厝司鵊DP及早期癌的檢出率有關[20],而早期癌的檢出率除與醫(yī)務人員的診斷水平有關外,也與檢查策略有關。提示應加強對醫(yī)務人員的技術培訓力度,同時也要根據(jù)地區(qū)制定不同的檢查策略,以最大限度提高早期癌的檢出率,使投入的成本能夠產生盡可能大的收益。

本研究存在一定的局限性:首先,由于分析數(shù)據(jù)主要來源于宮頸癌檢查項目的季報表,無法獲得經典衛(wèi)生經濟學評價所需的各項參數(shù),故只能采用EDCI對項目實施的成本效果進行初步探索;其次,缺乏檢查人群特征相關數(shù)據(jù)(如年齡、既往是否接受過檢查等),無法計算不同特征檢查人群中宮頸癌檢出率,也就無法評估在不同特征人群中項目實施的成本效果。提示在今后的工作中應進一步完善信息化建設,收集檢查對象的年齡、職業(yè)、居住地、每個環(huán)節(jié)的檢查結果等,獲得更加詳盡、全面的個案檢查信息,同時應進一步追蹤檢出個案的后續(xù)治療方案、疾病轉歸等,為進一步評估打好基礎。另外,目前已有個別試點地區(qū)采用以HPV檢測為初篩的宮頸癌檢查策略,后續(xù)將通過比較不同檢查策略的成本效果來探索適合當?shù)貙嶋H的檢查方案。