45歲以下人群急性心肌梗死危險因素的研究進展

摘要 急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的主要死亡原因，目前年輕人發(fā)病率呈升高趨勢，造成長期的經(jīng)濟和社會負擔，因此，需對年輕人進行積極的危險因素控制。在可控的危險因素中，吸煙、血脂代謝異常是主要的危險因素，血糖代謝異常、高血壓也逐漸成為潛在的威脅，肥胖、精神心理因素等新型危險因素與年輕人早發(fā)AMI密切相關，性別、遺傳免疫因素等相對不易控制的危險因素同樣值得關注。綜述45歲以下人群AMI相關危險因素的研究進展。

關鍵詞 急性心肌梗死；青年；危險因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.014

作者單位 1.山西醫(yī)科大學（太原" 030001）；2.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院（太原" 030001）

通訊作者 朱國斌，E-mail：xlcrossing@163.com

引用信息 馮世華，朱國斌，王瑾.45歲以下人群急性心肌梗死危險因素的研究進展［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4554-4557.

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛使冠狀動脈血流突然中斷引起的心肌壞死，具有起病急、死亡率高的特點。除遺傳因素作用外，AMI的發(fā)生還與環(huán)境因素相關，好發(fā)于45歲以上人群。然而，隨著醫(yī)療條件的改善及認識程度的提高，老年人的發(fā)病率和死亡率有不同程度的下降，但這一趨勢未在年輕人中體現(xiàn)［1］。Yang等［2］研究了年齡＜40歲人群AMI的臨床特征，結果顯示，近10年發(fā)病率平均每年增長1.7%。另一項研究顯示，我國45歲以下年輕人AMI發(fā)病率約為8.5%［3］。年輕人是社會發(fā)展的主力軍，冠狀動脈事件可能造成更高的經(jīng)濟、醫(yī)療負擔。與老年人相比，雖然年輕人AMI發(fā)病數(shù)量逐漸上升，甚至產(chǎn)生嚴重的后果，但其是一個易被忽視的群體，且年輕人對風險的認知和控制率目前普遍存在不足?，F(xiàn)綜述45歲以下人群AMI相關危險因素的研究進展。

1 可控的危險因素

1.1 "傳統(tǒng)危險因素

1.1.1 吸煙

吸煙是年輕人AMI常見的危險因素，我國45歲以下AMI病人中約72.1%吸煙［3］。通常吸煙者較不吸煙者早10年發(fā)生ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）［4-5］，因此吸煙與促進內皮細胞損傷、觸發(fā)年輕人早發(fā)AMI關系密切。吸煙通過多種機制引起內皮細胞損傷，包括氧化應激、血管炎癥、破壞內皮細胞完整性，導致胰島素抵抗及脂質代謝紊亂等。年輕AMI病人冠狀動脈造影常表現(xiàn)為斑塊侵蝕，可能與吸煙誘導冠狀動脈痙攣、促進血栓形成從而觸發(fā)AMI相關。Oliveira等［6］評估了吸煙在45歲以下AMI人群中的風險，結果顯示，隨著吸煙量加大AMI風險增加，每日吸煙＞25支的年輕人是不吸煙者AMI風險的8倍，戒煙后AMI風險可降至不吸煙者的水平。吸煙不僅直接增加了年輕人早發(fā)AMI的風險，也是STEMI預后不良的獨立危險因素。Haig等［7］研究顯示，吸煙者在心肌梗死后首日更易發(fā)生全身炎癥，引起進行性血管損傷，降低梗死區(qū)修復潛力，增加心肌出血，由此產(chǎn)生不可逆的組織損傷導致預后不良。由于STEMI是年輕人發(fā)病的主要表現(xiàn)形式，因此戒煙對年輕人AMI的一級預防中具有重要的臨床意義。

1.1.2 血脂代謝異常

血脂代謝異常是直接導致動脈粥樣硬化的危險因素。高三酰甘油血癥引起血漿中富含三酰甘油的脂蛋白顆粒代謝異常，可增加血漿中殘余脂蛋白和小而密的低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）在動脈壁沉積，三酰甘油通過動脈炎癥改變內皮細胞功能導致斑塊的脆弱［8-9］。Lee等［10］長期隨訪了5 688 055名40歲以下年輕人血脂水平，結果顯示，三酰甘油水平升高使AMI的風險增加2倍，即使調整常規(guī)危險因素后，三酰甘油仍是年輕人心血管事件獨立且較強的預測因子。因此，高三酰甘油血癥的血脂代謝異常是導致年輕人早發(fā)AMI的重要風險之一。氧化型低密度脂蛋白（oxidized low-density lipoprotein，ox-LDL）是內皮細胞損傷不可忽視的危險因素。Zhang等［11］研究顯示，年齡＜45歲的AMI病人LDL-C異常率為21.6%，其中35歲以下AMI病人有較高的LDL-C水平，然而年輕人知曉率僅為4.2%，且LDL-C水平與年輕AMI病人冠狀動脈病變狹窄嚴重程度呈正相關。因此，提高年輕人對血脂異常風險的重要程度，并進行早期干預是減少年輕人發(fā)生AMI的重要途徑。

1.1.3 血糖異常

糖尿病是心血管疾病公認的危險因素，其發(fā)病率在全球范圍內不斷增加，40歲以下的年輕人呈上升趨勢［12］。糖尿病并非年輕人AMI主要的危險因素，然而由于其臨床表現(xiàn)隱匿及對內皮細胞的破壞性，糖尿病前期的診斷在年輕AMI病人中十分重要。Mata等［13］通過糖化血紅蛋白（glycated haemoglobin，HbA1c）對45歲以下STEMI病人的血糖狀況進行了評估，結果顯示，HbA1c檢測均使STEMI病人血糖異常檢出率較普通人群高3倍，幾乎每2例年輕STEMI病人中有1例病人有血糖異常的證據(jù)。一項韓國研究對2 502 375名20～39歲年輕人的空腹血糖水平隨訪10年，結果顯示，早發(fā)性糖尿病或前驅糖尿病可增加冠心病風險和全因死亡率，血糖恢復正?？山档桶l(fā)病和死亡風險［14］。上述研究說明，血糖紊亂與年輕人心血管疾病發(fā)生風險的關系密切，隨著年輕人AMI發(fā)病率增多，應提高對年輕人及年輕冠心病病人血糖異常的全面篩查和管理。

1.1.4 高血壓

高血壓是心血管疾病的重要危險因素之一，年輕人血壓升高與心血管疾病的發(fā)生密切相關。Lee等［15］對6 424 090名40歲以下的年輕人進行了長期隨訪，結果顯示，血壓正常的年輕人冠心病發(fā)病率最低，血壓分級越高，心血管事件發(fā)生率越高；1級高血壓中，與單純收縮壓或單純舒張壓升高相比，收縮壓和舒張壓均升高，有較高的心血管疾病風險。由此提示，年輕人應進行嚴格地血壓控制，然而年輕人易對長期服藥存在錯誤的認知，產(chǎn)生抵觸心理，導致病人藥物依從性差。相關研究顯示，長期高血壓對血管的病理性損害是不可逆的，即使后期血壓降至最佳水平，仍有腦血管病的風險［16］。因此，應提高年輕人對血壓地有效管理，以減少心血管事件的風險。

1.2 新型危險因素

1.2.1 肥胖

隨著飲食結構的改變及久坐不動的生活方式逐漸增加，年輕人肥胖發(fā)病率逐年上升。肥胖導致動脈粥樣硬化的機制：皮下和內臟脂肪組織的增加使大量脂肪酸轉移和釋放，分泌的炎性脂肪因子誘導全身炎癥、內皮功能障礙、血液高凝和胰島素抵抗，通過交感神經(jīng)激活、脂肪免疫細胞的作用、循環(huán)飽和脂肪酸增加等導致動脈粥樣硬化［17］。Dikaiou等［18］研究了45歲以下女性肥胖和心血管疾病的風險，結果顯示，即使體質指數(shù)輕度升高，但AMI風險仍增加4倍。Choi等［19］研究了約260萬例＜40歲的年輕人體質指數(shù)與冠心病之間的關系，結果顯示，體重增加和肥胖可增加年輕人冠心病風險，體重減輕可降低冠心病發(fā)生風險。因此，體重管理是減少年輕人早發(fā)AMI的重要途徑。

1.2.2 熬夜晚睡

睡眠是年輕人AMI的新型危險因素。有研究顯示，無論年齡大小，晚睡時間超過24：00或睡眠時長＜6 h可增加AMI風險［20］。另一項關于45歲以下AMI危險因素的研究顯示，熬夜是年輕人冠狀動脈病變分支數(shù)量和冠狀動脈狹窄程度的獨立危險因素，其機制可能是熬夜激活腎素血管緊張素，產(chǎn)生強烈的促炎作用，加快斑塊破裂，通過冠狀動脈收縮、減少血流，不利于巨噬細胞凋亡小體清除，從而增加斑塊、血栓形成風險［21］。熬夜、睡眠不足等問題在年輕人中普遍存在，有助于解釋年輕人早發(fā)AMI的上升趨勢。

1.2.3 精神心理因素

精神心理因素是AMI可改變的危險因素之一，壓力及應激性生活事件可能是AMI發(fā)作的誘因。有研究表明，壓力升高使交感神經(jīng)活動增強，導致白細胞介素、血管緊張素轉換酶、去甲腎上腺素等促炎劑分泌增加，損害心肌細胞和其他細胞［22］。另一項關于壓力的研究顯示，壓力相關的神經(jīng)生物學活動可增加斑塊不穩(wěn)定性，大腦情緒神經(jīng)活動與造血巨噬細胞活動增強、急性斑塊不穩(wěn)定性密切相關［23］。目前，年輕人常處在各種社會壓力之中，睡眠缺乏、大餐、過勞等均可增加交感神經(jīng)活動及急性斑塊不穩(wěn)定性，且精神心理因素與年輕人AMI預后關系密切。Dreyer等［24］開發(fā)了AMI后1年內再入院≥1次的風險模型，結果顯示，中青年AMI后再入院的預測因素與社會心理特征有關，而不是心臟器質性的原因。一項關于中青年AMI后急性應激障礙的研究顯示，中青年AMI后抑郁、麻木等應激障礙發(fā)生率約為33.33%，高于老年人［25］。AMI對年輕人是不同程度的創(chuàng)傷性應激事件，因此應關注年輕病人心肌梗死后的心理狀況，對存在心理障礙的病人進行適當治療，減少心肌梗死后的不良事件發(fā)生。

2 不易控制的危險因素

2.1 性別

性別對年輕AMI的影響主要表現(xiàn)在發(fā)病率和嚴重程度的差異。Bandyopadhyay等［26］比較了45歲以下年輕AMI病人的性別差異，結果顯示，男性AMI例數(shù)是女性的2倍以上。年輕人AMI發(fā)病以男性為主，然而女性AMI可能需要更受到關注。與男性相比，女性可能存在治療不足和較差的預后。Alkhouli等［27］研究顯示，女性接受再灌注等侵入性治療的例數(shù)少于男性，與同齡男性相比，45歲以下女性AMI的不良事件發(fā)生率更高。有研究顯示，由于年輕女性AMI病人癥狀不考慮為心臟起源，接受初始治療的時間延長可能與不良預后相關［3］。因此，應加強對年輕男性危險因素的管理，對年輕女性應縮短診治的時間。

2.2 遺傳免疫因素

冠心病家族史是AMI長期存在的獨立危險因素，尤其是發(fā)病年齡越早的病人可能越易受到家族史的影響。Zgheib等［28］研究顯示，45歲以下AMI病人家族史發(fā)生率為56%，45歲以上為37%。因此，有家族史的年輕人必須強化風險因素的管理，采取較一般人群更健康的生活方式。

自身免疫性疾病由于長期的慢性炎癥及免疫失調可加速動脈粥樣硬化的進程，導致青年AMI發(fā)生。Chen等［29］研究了52 840例45歲以下年輕人類風濕性關節(jié)炎（RA）與心血管疾病風險的關系，結果顯示，RA病人是無RA病人心血管疾病風險的2.35倍，合并高血壓使風險顯著增加。結節(jié)性多動脈炎（PAN）是一種全身壞死性血管炎，Lai等［30］收集了145例PAN的病人，結果顯示，19例病人存在冠狀動脈病變，以多血管病變、狹窄和動脈瘤多見，且冠狀動脈受累的年齡幾乎均小于45歲。因此，年輕人AMI冠狀動脈病變來源不明時自身免疫性疾病可能是原因之一。

3 小結與展望

年輕人AMI不僅與多種傳統(tǒng)危險因素相關，同時有各種新型危險因素參與，由于冠狀動脈粥樣硬化從生命早期就開始，應重視AMI危險因素的管理應從年輕人開始。這些危險因素中，可逆的風險占多數(shù)，因此早期識別和治療有助于降低年輕人AMI的風險。應對合并多種危險因素的年輕人加強教育，以提高對冠狀動脈事件風險的認識，并對已經(jīng)發(fā)生AMI的年輕病人，提供改善二級預防的長期策略。

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（收稿日期：2023-02-03）

（本文編輯薛妮）