右室流出道室性期前收縮射頻消融術(shù)致心臟壓塞1例

摘要 探討右室流出道室性期前收縮射頻消融手術(shù)中心臟壓塞1例的原因，對(duì)該病例的心臟壓塞特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及術(shù)中緊急處理流程的方法和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，分析并發(fā)癥發(fā)生的原因，處理和轉(zhuǎn)歸并總結(jié)緊急處理經(jīng)驗(yàn)，以期為介入操作提供參考。

關(guān)鍵詞 右室流出道；室性期前收縮；射頻消融；心臟壓塞

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2023.24.036

基金項(xiàng)目 廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（No.2017A030313745）；廣東省中 醫(yī)藥局項(xiàng)目（No.20181087）；廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（No.A2018222）

作者單位 1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州 510405）；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州 510405）

通訊作者 李榮，E-mail：1846482322@qq.com

引用信息 張志敏，康亮，褚慶民，等.右室流出道室性期前收縮射頻消融術(shù)致心臟壓塞1例［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2023，21（24）：4653-4656.

射頻消融術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種心律失常的治療，成功率高，但可能存在諸多并發(fā)癥。自1994年射頻導(dǎo)管消融術(shù)最早應(yīng)用于人體已有消融并發(fā)癥的報(bào)道，心包積液或心臟壓塞、栓塞、消融術(shù)后的房性心律失常、血管并發(fā)癥、房性食管瘺、肺靜脈狹窄等為常見(jiàn)并發(fā)癥［1］。相關(guān)研究顯示，2.9%～6.0%的病人［2-3］有嚴(yán)重并發(fā)癥，包括住院死亡、需手術(shù)干預(yù)的大出血、需血管手術(shù)的動(dòng)靜脈瘺、血栓栓塞事件和永久性房室傳導(dǎo)阻滯等。房性食管瘺、肺靜脈狹窄、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯病人術(shù)中一般無(wú)臨床表現(xiàn)，心臟壓塞是射頻導(dǎo)管消融術(shù)致命的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.3%～0.9%［4-5］，危及病人生命。射頻消融術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心臟壓塞并發(fā)癥的病例已有報(bào)道［6-8］?，F(xiàn)介紹右室流出道游離壁室性期前收縮射頻消融術(shù)致心臟壓塞1例。

1 病例資料

病人，女，73歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，伴右腳疼痛1月余”于2022年3月29日收治于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性期前收縮26 069個(gè)，其中26 067個(gè)單發(fā)室性期前收縮，1次成對(duì)室性期前收縮和836個(gè)陣室性二聯(lián)律，922個(gè)陣室性三聯(lián)律，于2022年4月11日轉(zhuǎn)入我科，術(shù)前超聲心動(dòng)圖提示心臟結(jié)構(gòu)功能正常，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）76%。體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖（見(jiàn)圖1）提示，左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，V1導(dǎo)聯(lián)呈rS波，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈R波，頂峰可見(jiàn)切跡，判斷室性期前收縮起源點(diǎn)偏于游離壁，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)呈QS波，且QS

波振幅aVL＜aVR，竇性心律時(shí)R/S＝1在V2～V3導(dǎo)聯(lián)之間積分為2.5，室性期前收縮時(shí)R/S＝1在V2～V3導(dǎo)聯(lián)之間積分為2.5，根據(jù)移行區(qū)積分指數(shù)方法判斷室性期前收縮起源于右心室流出道。

病人術(shù)前禁食，于2022年4月15日12：50至介入室行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉后，穿刺右股靜脈，置入ST消融電極，電生理檢查示肺動(dòng)脈右竇起源室性期前收縮，ST導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣上倒U后在肺動(dòng)脈右竇（見(jiàn)圖2、圖3），起搏標(biāo)測(cè)相似度95%～96%，預(yù)設(shè)溫度35 ℃，功率35 W，放電消融30 s后終止消融，觀察20 min后未見(jiàn)室性期前收縮；13：40觀察病人周身汗出，氣促，意識(shí)模糊，心率140～150次/min，血壓85/60 mmHg，X線透視下可見(jiàn)透亮帶（見(jiàn)圖4），即刻行床旁心臟彩超，提示中量心包積液，遂急行心包穿刺術(shù)，抽出160 mL暗紅色液體，經(jīng)右側(cè)股靜脈鞘管自體回收120 mL，再次復(fù)查彩超提示微量心包積液，心率85～95次/min，血壓（150～160）/（70～80）mmHg，無(wú)氣促，觀察20 min未見(jiàn)心包積液增多，留置心包引流管，拔除股靜脈鞘管包扎后返回病房，術(shù)后床旁復(fù)查心臟彩超心包積液較前無(wú)進(jìn)展，生命體征平穩(wěn)。

2 討 論

心臟壓塞是心律失常射頻導(dǎo)管消融術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本例病人行射頻消融術(shù)時(shí)出現(xiàn)了心臟壓塞的嚴(yán)重并發(fā)癥，分析原因：1）特定解剖位置。心室游離壁解剖薄弱，過(guò)度消融。心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)中心臟穿孔位置多位于心臟較薄弱的位置或?qū)Ч茌^難穩(wěn)定貼靠的位置。右心室流出道是特發(fā)性室性心律失常（包括室性期前收縮、室性心動(dòng)過(guò)速、心室纖顫）病人常見(jiàn)的起源部位。相關(guān)研究顯示，室性心律失常消融常見(jiàn)的部位為右心室流出道游離壁，右心室發(fā)生率高于左心室［5，9］。本例病人行射頻消融術(shù)時(shí)出現(xiàn)了心臟壓塞，原因可能是游離壁側(cè)心肌較薄，且消融時(shí)導(dǎo)管直接貼靠導(dǎo)管張力較大，消融時(shí)易出現(xiàn)心臟壓塞［10］。2）操作不當(dāng)導(dǎo)致機(jī)械損傷。與術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、經(jīng)驗(yàn)、解剖熟悉程度等有關(guān)［5］。3）性別、年齡。既往研究顯示，心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)、女性、操作者、年齡等是心臟壓塞的影響因素［5，11-13］。黃松群等［5］研究顯示，年齡較大的女性更易發(fā)生急性心臟壓塞，特別是在室性心律失常的射頻導(dǎo)管消融術(shù)中，性別差異較大。本例病人為老年女性，也是心臟壓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素，手術(shù)經(jīng)心尖部心包穿刺引流術(shù)，共抽吸約160 mL積血，經(jīng)股靜脈及時(shí)進(jìn)行自體血回輸，之后病人意識(shí)恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)，未行外科開(kāi)胸手術(shù)，該病人心包積血量不大，考慮與右心房腔內(nèi)壓力較低、損傷口面積較小有關(guān)。

心臟壓塞是射頻消融術(shù)中最緊急、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，處理不當(dāng)危及病人的生命安全，因此，及早、準(zhǔn)確識(shí)別急性心臟壓塞并進(jìn)行有序合理的緊急搶救至關(guān)重要。搶救流程見(jiàn)圖5。

2.1 術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理

急性心臟壓塞發(fā)生時(shí)，最先出現(xiàn)的、易觀察到的臨床表現(xiàn)多為心率加快和血壓下降［5］。應(yīng)用多巴胺等升壓藥后，仍存在無(wú)法解釋的低血壓時(shí)，應(yīng)考慮急性心臟壓塞。本例病人出現(xiàn)低血壓時(shí)，意識(shí)清醒，未訴特殊不適，提示血壓下降是急性心臟壓塞最先出現(xiàn)的、容易觀察到的臨床表現(xiàn)。建立兩條靜脈通道或中心靜脈通道，使其血壓維持在基礎(chǔ)血壓的10%左右，為防止病情進(jìn)一步加重，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。射頻導(dǎo)管消融術(shù)后遲發(fā)性心臟壓塞不容忽視，一項(xiàng)研究顯示，射頻導(dǎo)管消融術(shù)后延遲性心臟壓塞發(fā)生率為0.16%［14］。延遲性心臟穿孔甚至可能在導(dǎo)管消融后9個(gè)月發(fā)生［15］。故病人術(shù)后返回病房后仍需密切觀察生命體征，若出現(xiàn)血壓、心率異常下降，伴隨胸悶或胸痛、出汗等不適，應(yīng)立即行床旁心臟超聲檢查排除心包積液或心臟壓塞可能。

2.2 早期識(shí)別急性心臟壓塞是搶救成功的關(guān)鍵

射頻消融術(shù)中應(yīng)重視病人主訴，提早進(jìn)行預(yù)判。射頻消融術(shù)中或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)合并急性心臟壓塞時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的胸悶或胸痛、呼吸困難、煩躁、面色蒼白、出冷汗、頭昏頭暈、惡心嘔吐、低血壓、脈壓下降和心率異常的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。典型的急性心臟壓塞表現(xiàn)為Beck三聯(lián)征：心音模糊、低血壓和頸靜脈怒張［16］。臨床上急性心臟壓塞典型Beck三聯(lián)征不常見(jiàn)，有時(shí)僅表現(xiàn)為低血壓［17］，需與迷走神經(jīng)反射引起的血壓下降相鑒別［18］，一旦懷疑，需立即停止操作，及時(shí)行X線透視及術(shù)中心臟彩超檢查，早期診斷并治療急性心臟壓塞。Huang等［19］研究表明，X線透視是簡(jiǎn)單、有效評(píng)估心臟壓塞的方法。與心臟彩相比，X線透視能較早地發(fā)現(xiàn)心臟壓塞，甚至在血壓下降之前，X線透視即可發(fā)現(xiàn)壓塞跡象。X線特征為心影增大、心影搏動(dòng)消失或心臟在心影內(nèi)搏動(dòng)，在前壁和下壁心尖部可見(jiàn)與心影隔開(kāi)的隨心跳搏動(dòng)的半環(huán)狀透亮帶［20］。心內(nèi)導(dǎo)管為觀察心影搏動(dòng)提供了可靠參考，但需與病人基礎(chǔ)情況相鑒別。超聲心動(dòng)圖有利于確診心臟壓塞，心臟壓塞的超聲心動(dòng)圖特征包括心包積液、舒張期右心室塌陷（高特異性）、收縮期右心房塌陷（最早的體征）、具有最小呼吸變異的下腔靜脈充血（高敏感性）及二尖瓣、三尖瓣流入速度呼吸周期過(guò)度變化（作為反常脈搏的替代）［21］。

2.3 心包穿刺準(zhǔn)備

心包穿刺引流是緩解心臟壓塞的首選方法。心臟壓塞可在短時(shí)間內(nèi)影響血流動(dòng)力學(xué)，引起回心血量減少、血壓下降，甚至危及生命，一旦確診，術(shù)者需保持冷靜，即行心包穿刺置管術(shù)，快速引流心包積血，恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)。心包穿刺術(shù)優(yōu)選從皮膚到心包的最短和最安全的進(jìn)針路線、心包積液最多的方向及操作者最熟悉的技術(shù)。若病人病情危急，X線透視下心包穿刺較B超引導(dǎo)下更快速、高效。準(zhǔn)確定位消毒后，操作者需負(fù)壓進(jìn)針穿刺，一旦抽出不凝血液后，可推注少量造影劑，避免大動(dòng)作，明確穿刺針在心包腔內(nèi)，先后置入導(dǎo)絲和引流管，確定導(dǎo)絲在心包腔，切皮進(jìn)鞘、退擴(kuò)張管、進(jìn)豬尾導(dǎo)管、抽積液，并觀察心影變化和出血速度。助手協(xié)助穿刺過(guò)程并回收心包血（過(guò)濾），護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備乙醇消毒、6F鞘、豬尾導(dǎo)管、長(zhǎng)導(dǎo)絲、50 mL注射器、配血，并累計(jì)引流量。心包穿刺應(yīng)盡量避免二次損傷，心包穿刺易損傷心室、心房、冠狀動(dòng)脈、腹部臟器等。本病例從劍突下行心包穿刺術(shù)，由于穿刺針過(guò)短，無(wú)法順利指引導(dǎo)絲到指定位置，故又改為心尖下心包穿刺順利引流。急性心臟壓塞心包穿刺不順利的原因可能是定位不準(zhǔn)，遠(yuǎn)離劍突下，靠近肋骨，或角度方向偏離，病人躁動(dòng)。

2.4 專業(yè)的心外科支持

由于介入操作需注射肝素，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，加重病人出血，給予魚(yú)精蛋白對(duì)抗，止血同時(shí)又易形成心包內(nèi)血塊，當(dāng)出血量大且持續(xù)出血時(shí)，血塊堵塞管路，導(dǎo)致引流不暢不利于回抽積血，最終需外科開(kāi)胸手術(shù)。心臟壓塞是否需外科開(kāi)胸的因素主要取決于出血持續(xù)時(shí)間、出血量及損傷解剖位置：破口部位（心耳、右室心尖、心外膜冠脈損傷）；損傷的性質(zhì)：消融損傷“pop”音、機(jī)械損傷（裂傷、穿刺針劃破）；其他因素如血塊的形成、心包引流管不暢。有研究顯示，若心包抽出積血350 mL后仍有出血，應(yīng)考慮外科開(kāi)胸手術(shù)［22］。

綜上所述，射頻消融術(shù)中心臟壓塞的發(fā)生雖少見(jiàn)但不可避免，急性心臟壓塞發(fā)生迅速，癥狀典型，在手術(shù)過(guò)程中必須提高警惕，發(fā)現(xiàn)后需保持冷靜，按流程進(jìn)行處理，及時(shí)搶救，避免病人死亡。

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（收稿日期：2022-11-17）

（本文編輯薛妮）