公立醫(yī)院多院區(qū)一體化運營管理的難點及對策研究

摘 要：文章研究公立醫(yī)院多院區(qū)一體化運營管理的難點，提高醫(yī)院多院區(qū)一體化財務(wù)管理的高質(zhì)量服務(wù)效能。文章采用文獻研究和問卷調(diào)查形式，對多院區(qū)運營管理的現(xiàn)狀進行了調(diào)查、分析、研究。針對多院區(qū)一體化運營管理的難點，提出了有參考價值的解決對策。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層需高度重視，借助HRP醫(yī)院綜合管理平臺提升多院區(qū)運營管理水平，為醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展提供有價值的服務(wù)。

關(guān)鍵詞：高質(zhì)量發(fā)展 多院區(qū)一體化 HRP醫(yī)院綜合運營管理平臺

中圖分類號：F062.6" 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2023）12-241-03

一、研究的背景與意義

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)區(qū)域均衡化發(fā)展戰(zhàn)略的不斷深入推進，公立醫(yī)院普遍呈現(xiàn)出多院區(qū)發(fā)展的格局，而多院區(qū)規(guī)模發(fā)展模式解決了量的問題，卻未解決質(zhì)的問題。近年來，隨著新醫(yī)改的不斷深化以及信息化技術(shù)的迅猛發(fā)展，各項醫(yī)改政策的陸續(xù)出臺，尤其是《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號）第四條“提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能”中提出要“健全運營管理體系、加強全面預(yù)算管理、完善內(nèi)部控制制度、健全績效評價機制”的要求，體現(xiàn)了醫(yī)院進入了從規(guī)模擴張要效益逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橄蚓毣\營管理要效益的時代，既要保持公益性，又要提升公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新效能，其管理模式、管理方法、信息化水平等，都直接影響到多院區(qū)公立醫(yī)院的精細化管理水平。

二、多院區(qū)的管理模式與管理方法

通過查閱國內(nèi)外文獻，多院區(qū)管理模式主要分為扁平化（即松散型）、層次化（即緊密型）、混合型三種。精細化運營管理主要是在運用全面預(yù)算管理、成本管理、績效管理、內(nèi)控制度建設(shè)等管理會計的方法。近兩年來，國家衛(wèi)健委也相繼發(fā)布了加強公立醫(yī)院全面預(yù)算管理、成本管理、內(nèi)部控制建設(shè)等一系列政策文件，并在2020年至2021年開展了《公立醫(yī)院經(jīng)濟管理年活動》，落實了三級公立醫(yī)院績效考核工作，2022年進一步發(fā)布了《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標（試行）》，這些文件的內(nèi)容涉及到加強運營管理的方方面面，貫穿于醫(yī)院經(jīng)濟業(yè)務(wù)的全過程。尤其，在多元化的多院區(qū)管理模式下，人、財、物、技術(shù)等資源配置愈加復(fù)雜多樣，預(yù)算、成本、資產(chǎn)以及績效等管理活動也要轉(zhuǎn)變原有的單體醫(yī)院的管理模式，以適應(yīng)一院多區(qū)的管理需求。

三、多院區(qū)一體化管理下運營管理的現(xiàn)狀調(diào)查

課題研究前，針對扁平化、層次化、混合型多院區(qū)管理模式下財務(wù)管理現(xiàn)狀進行了問卷調(diào)查，在20在全國公立醫(yī)院范圍內(nèi)發(fā)放并收回問卷187份，有效問卷182份，其中多院區(qū)樣本118份。經(jīng)過整理分析，主要概括為以下幾個方面：

（一）基本情況

1.醫(yī)院的等級、床位規(guī)模是影響醫(yī)院多院區(qū)類型和管理模式的關(guān)鍵因素。從醫(yī)院等級與多院區(qū)類型交叉分析看，一院兩區(qū)及多區(qū)類型的醫(yī)院主要為三級醫(yī)院，尤其是三甲醫(yī)院居多。從管理模式來看，緊密型層次化的多院區(qū)管理模式占主導(dǎo)地位，混合型次之，扁平化模式占比最小。

2.不同管理模式下多院區(qū)的資源配置形式。占主導(dǎo)地位的層次化管理模式，人員由總院統(tǒng)一招聘和日常管理，設(shè)備物資由總院統(tǒng)一采購，集中配送管理占比88.10%，故研究層次化各院區(qū)在人、財、物等方面的資源配置形式是醫(yī)院運營管理的重點之一。

（二）不同管理模式下多院區(qū)多院區(qū)的預(yù)算、成本、績效管理工作開展情況

1.不同管理模式下多院區(qū)的預(yù)算管理模式及現(xiàn)狀分析。層次化管理模式下，“總院統(tǒng)一編制并上報預(yù)算，預(yù)算批復(fù)、執(zhí)行、調(diào)整、考核均在總院進行”占樣本量的82.14%，其余兩種模式占比較小。說明層次化因其緊密型管理的特點，選擇由主院區(qū)統(tǒng)一對預(yù)算進行編制、批復(fù)、執(zhí)行、調(diào)整、考核、上報，更加具有權(quán)威性，利于預(yù)算管理工作的落實。

三種模式下的醫(yī)院在預(yù)算管理方面均存在一定的問題，因?qū)哟位嘣簠^(qū)數(shù)量占比最高，問題顯得更為突出。主要有：未能制定統(tǒng)一的發(fā)展戰(zhàn)略，各院區(qū)定位不清晰，存在功能重疊和資源浪費的情況；由于各院區(qū)體量不一、定位不同，預(yù)算考核難以統(tǒng)一評價標準，預(yù)算考核結(jié)果可用性不強；全面預(yù)算管理人員素質(zhì)不高、處理多院區(qū)預(yù)算管理業(yè)務(wù)能力有待提升；全面預(yù)算管理信息系統(tǒng)不健全，“兩上兩下”的信息傳遞受阻，不利于數(shù)據(jù)收集、匯總、執(zhí)行情況統(tǒng)計、分析與考核。

2.不同管理模式下多院區(qū)的成本管理模式及現(xiàn)狀分析。占主導(dǎo)地位的層次化管理模式下四種成本核算模式占比差別不大，說明目前成本管理在層次化的管理模式下，大家都還在探索階段，那種模式更適合，是與醫(yī)院的文化、發(fā)展規(guī)模、等級以及信息化水平，都有著密切的關(guān)系。

三種模式下的醫(yī)院成本管理方面均存在一定的問題，仍以占比最高的層次化多院區(qū)為主，主要問題有：各院區(qū)成本核算內(nèi)容、分類、采取的分攤方法不一致，無法進行匯總分析；分院區(qū)人員流動性強、業(yè)務(wù)交叉頻繁，未制定各院區(qū)人員等資源成本分配制度，無法準確核算各院區(qū)成本；未實現(xiàn)全成本管理系統(tǒng)多院區(qū)互聯(lián)互通，不利于數(shù)據(jù)收集、匯總、分析與考核；院區(qū)間存在資產(chǎn)互借互調(diào)，資產(chǎn)管理手段落后，無法準確及時的對這部分資產(chǎn)變動進行賬務(wù)的調(diào)整，造成院區(qū)間科室折舊費、耗材等費用不準確。

3.不同管理模式下多院區(qū)的績效管理模式及現(xiàn)狀分析。占主導(dǎo)地位的層次化管理模式下，從樣本占比情況看，“各院區(qū)按照總院制定的績效考核方案對科室進行統(tǒng)一考核”占比較高，是層化管理模式下績效管理的主要形式。層次化模式下，多院區(qū)績效管理形式與各院區(qū)開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)差異化程度、財務(wù)是否獨立核算有著很大的關(guān)系，差異化大的，建議分院區(qū)制定績效考核方案，同類業(yè)務(wù)較多的，建議由總院區(qū)統(tǒng)一制定績效考核方案。

三種模式下的醫(yī)院在績效管理方面均存在一定的問題，仍然是層次化多院區(qū)數(shù)量占比最高，問題顯得更為突出。主要有：各院區(qū)績效考核內(nèi)容、考核方法不一致，缺乏可比性；分院區(qū)績效考核方案參照總部執(zhí)行，未根據(jù)實際工作量情況進行調(diào)整，績效考核未能發(fā)揮指揮棒作用；績效考核組成人員單一，未能從績效角度引導(dǎo)分院區(qū)發(fā)展；各院區(qū)間績效考核數(shù)據(jù)交互不及時，不利于數(shù)據(jù)收集、匯總、分析。

（三）不同管理模式下多院區(qū)的信息化建設(shè)情況

層次化管理模式下多院區(qū)財務(wù)信息化水平相對較高，但也存在部分醫(yī)院信息化水平比較低，其中樣本中27家醫(yī)院“財務(wù)系統(tǒng)之間如預(yù)算管理、成本管理、績效管理系統(tǒng)，各系統(tǒng)之間孤立存在，未實現(xiàn)互聯(lián)互通”；32家醫(yī)院“尚未開展網(wǎng)絡(luò)報銷，院區(qū)間采用線下傳遞紙質(zhì)單據(jù)進行報銷”；扁平化與混合型管理模式院區(qū)間均未實現(xiàn)網(wǎng)上報銷，院區(qū)間信息大部分未實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通。

四、多院區(qū)一體化管理下運營管理問題形成的要因

多院區(qū)管理模式具有多樣性與復(fù)雜性，主要分為扁平化、層次化、混合型多院區(qū)管理模式，且目前都在探索實踐中。多院區(qū)的信息化建設(shè)水平與新醫(yī)改對公立醫(yī)院高質(zhì)量運營管理的要求不相匹配。各院區(qū)間信息化模塊之間沒有互聯(lián)互通，信息無法共享，導(dǎo)致成本消耗高，工作效率低，單據(jù)傳遞丟失風(fēng)險大以及收入、支出入賬不及時等現(xiàn)象。醫(yī)院管理層對全面預(yù)算管理工作的政策理解不夠全面、透徹，開展預(yù)算管理工作的方法與手段還處于傳統(tǒng)階段，不能適應(yīng)多院區(qū)管理所需，不能充分發(fā)揮其優(yōu)化資源配置效能?？冃Х峙浞桨笢?，與醫(yī)院的快速發(fā)展不匹配，無法體現(xiàn)醫(yī)護人員的勞動價值，不能起到激勵員工挖掘自身潛力、積極主動創(chuàng)新的作用。成本管理方法單一，手段落后，無法分院區(qū)、分科室、分病種準確歸集成本，對內(nèi)不能為管理決策提供有價值的數(shù)據(jù)支持，對外不能為開展醫(yī)療項目爭取最合理定價提供依據(jù)。

五、解決多院區(qū)一體化運營管理難點的對策

（一）需要具有全局觀、前瞻性的權(quán)威性的管理層下定決心支持HRP醫(yī)院綜合運營平臺建設(shè)，重塑業(yè)務(wù)流程，提高運營服務(wù)效能

要順應(yīng)新醫(yī)改高質(zhì)量發(fā)現(xiàn)要求，就必須改變傳統(tǒng)的管理辦法，借助信息化技術(shù)手段，搭建HRP醫(yī)院綜合運營管理平臺，建設(shè)涉及面廣，需要多科室間溝通協(xié)調(diào)配合，重新梳理業(yè)務(wù)流程和管理制度；需要第三方技術(shù)人員與醫(yī)院內(nèi)部各部門派出的業(yè)務(wù)骨干之間具有良好的有效溝通，才能為平臺的基礎(chǔ)設(shè)置、規(guī)則設(shè)定提供可靠的信息保障。因為“技術(shù)”只是手段，順利實施必須依賴于“人的能力”，包括協(xié)作能力、溝通能力、業(yè)務(wù)能力，三者缺一都會直接影響平臺建設(shè)后實施的效果。所以，平臺建設(shè)需要“一把手”牽頭，各主管院領(lǐng)導(dǎo)積極配合支持，必須先設(shè)計制定具有權(quán)威性的頂層實施方案，再責(zé)任到科、責(zé)任到人，建立具體的實施細則和溝通機制，以“花錢必問效、無效必問責(zé)”的管理約束理念來開展此項工作。

（二）需要一支高水平、高素質(zhì)的項目實施團隊，搭建醫(yī)院的HRP運營管理平臺，為多院區(qū)財務(wù)管理提供一體化管理平臺

多院區(qū)規(guī)模化管理，普遍具有院區(qū)間距離較遠，業(yè)務(wù)復(fù)雜，資產(chǎn)管理難度大，人員流動頻繁的特點，需要借助信息化搭建一個扁平化的業(yè)務(wù)溝通平臺，實現(xiàn)業(yè)務(wù)與業(yè)務(wù)、業(yè)務(wù)與財務(wù)、業(yè)務(wù)與管理的高效便捷的溝通路徑，進而提高醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化、精細化管理水平與管理效率。HRP綜合運營管理系統(tǒng)是當前階段技術(shù)比較成熟的一款信息化產(chǎn)品，依賴此技術(shù)可以建立一套以會計核算為基礎(chǔ)，全面預(yù)算管理為主線，成本管理為抓手，績效管理為激勵手段的多院區(qū)一體化財務(wù)管理體系，但在不同醫(yī)院的落地實施需要一支高水平、高素質(zhì)的項目實施團隊，保障項目的順利推進。也就是需要提供信息技術(shù)方與醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干強強聯(lián)手，確保實施過程的有效溝通率，進而最大限度達到構(gòu)建適合本醫(yī)院發(fā)展規(guī)模和特色的綜合運營管理平臺。信息化建設(shè)開頭沒有回頭箭，技術(shù)與業(yè)務(wù)的強強聯(lián)手，可以避免照搬照抄，不切實際，給醫(yī)院造成經(jīng)濟與管理的雙重損失。

（三）建立一套與信息化高度契合的標準化、流程化的財務(wù)內(nèi)控管理制度

重塑業(yè)務(wù)流程，找準業(yè)務(wù)管控點，建立符合信息化、扁平化管理模式的財務(wù)控制管理制度。各部門主任牽頭，配合項目組負責(zé)制定責(zé)任到人的崗位責(zé)任制。將涉及每個職工報銷業(yè)務(wù)以及日常業(yè)務(wù)的報銷制度，嵌入信息化運營管理平臺，實現(xiàn)全過程的公開透明、方便快捷的流程化管理。建立科室人才梯隊建設(shè)激勵機制與考核機制，激發(fā)員工潛能，培養(yǎng)具有工匠精神的創(chuàng)新型人才。

（四）培養(yǎng)一支高水平、高素質(zhì)運營管理團隊，促進多院區(qū)的一體化財務(wù)管理制度的落地實施

醫(yī)院設(shè)立專門的運營管理部門，并根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)特點，分類設(shè)立運營管理助理崗，服務(wù)于不同的科室。醫(yī)院“一把手”牽頭，組織選拔一批有意愿做運營管理工作的員工進行針對性的培養(yǎng)。建立各運營管理助理崗的崗位職責(zé)以及績效考核制度，激發(fā)其潛力，主動學(xué)習(xí)新技術(shù)，提高其對業(yè)務(wù)與管理的創(chuàng)新服務(wù)能力。

[本文為中國醫(yī)藥會計學(xué)會課題：醫(yī)院多院區(qū)一體化視角下的財務(wù)管理難點及對策研究，課題編號：2021YYZD008；山西省兒童醫(yī)院院內(nèi)課題：基于共享思維視角下的公立醫(yī)院多院區(qū)一體化運營管理的難點及對策研究，課題編號：2021007]

參考文獻：

[1] 張彬，劉輝.安徽省市共建婦幼保健院管理模式研究[J].中國婦幼保健，2020，35（02）：196－19.

[2] 肖建軍.以財務(wù)共享思維實現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)院財務(wù)管理轉(zhuǎn)型[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（14）：15-17.

[3] 左浩.單體多院區(qū)大型公立醫(yī)院成本管理淺探[J].新會計，2021（01）：63-64.

[4] 黃輝，連一新.大型公立醫(yī)院一院多區(qū)管理的難點及其對策研究[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2020，31（09）：1113-1115+1138.

（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030000）

[作者簡介：毛菊霞，山西省兒童醫(yī)院高級會計師，主要研究方向：醫(yī)院財務(wù)管理與會計實務(wù)。]

（責(zé)編：賈偉）