公立醫(yī)院的成本管理還可以更加精細(xì)化

呂艷

公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的問題

成本管控制度不完善 隨著我國社會(huì)發(fā)展水平的提高，公立醫(yī)院運(yùn)營模式以及成本管控方式已經(jīng)發(fā)生了很大變化，導(dǎo)致原有的成本管理制度與實(shí)際需求存在一定差異，在執(zhí)行過程中出現(xiàn)了諸多問題。一方面，現(xiàn)行的成本管控制度缺乏詳細(xì)而具體的實(shí)施步驟和規(guī)范；另一方面，各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院進(jìn)行績效考核時(shí)都會(huì)關(guān)注其收入、成本是否降低或增加等，因此導(dǎo)致現(xiàn)有制度與實(shí)際需求存在一定差異，對(duì)公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理形成了制約。

成本核算質(zhì)量不高 當(dāng)前，大多數(shù)大中型公立醫(yī)院的成本核算工作已基本完成。但仍有少數(shù)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)部門對(duì)成本核算質(zhì)量不夠重視，在經(jīng)費(fèi)預(yù)算執(zhí)行中不能正確反映各環(huán)節(jié)實(shí)際支出情況，甚至存在個(gè)別財(cái)務(wù)部門不重視成本核算工作，只將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目中的項(xiàng)目成本作為獨(dú)立核算項(xiàng)目進(jìn)行核算，進(jìn)而忽略了醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)性質(zhì)之間的關(guān)聯(lián)性與合理性。

在成本精細(xì)化管理過程中，主要是通過對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用按項(xiàng)目逐筆納入預(yù)算總支出中計(jì)算。但部分醫(yī)院由于相關(guān)工作人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)和能力，致使數(shù)據(jù)核算能力不足，無法準(zhǔn)確把握各項(xiàng)費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)關(guān)系并及時(shí)反映各單位醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)屬性之間的關(guān)聯(lián)性，從而不能準(zhǔn)確估算各部門的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)需求指標(biāo)，影響了醫(yī)院預(yù)算總支出與實(shí)際支出間的一致性。

另外由于部分財(cái)務(wù)部門缺乏財(cái)務(wù)專業(yè)知識(shí)、財(cái)務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)較低且未參加成本核算培訓(xùn)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)部門未能準(zhǔn)確地了解和掌握成本核算的方式方法、成本核算重點(diǎn)及方法步驟等。

成本控制措施不完善 在公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)降本增效的過程中，需要將重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到醫(yī)院內(nèi)部，從日常生產(chǎn)經(jīng)營的各個(gè)環(huán)節(jié)入手并逐步深入。但從實(shí)際情況來看，部分公立醫(yī)院成本控制措施仍處于起步階段，存在著一些薄弱環(huán)節(jié)，難以有效提高成本精細(xì)化管理水平。如公立醫(yī)院對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)用相關(guān)信息了解不足，信息不對(duì)稱引起管理上的偏差，對(duì)部分藥品耗材使用不合理等問題缺乏有效解決措施等。

另外，當(dāng)前我國公立醫(yī)院管理方面還存在以下問題：一是公立醫(yī)院缺乏自身科學(xué)的財(cái)務(wù)預(yù)測能力，在實(shí)際工作中，有些公立醫(yī)院還存在盲目加大運(yùn)營費(fèi)用與支出等問題；二是部分公立醫(yī)院沒有建立起相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，部分風(fēng)險(xiǎn)問題未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理；三是部分公立醫(yī)院缺乏有效防范風(fēng)險(xiǎn)措施。

成本管理信息化水平低 隨著信息技術(shù)的發(fā)展，將互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等技術(shù)應(yīng)用于成本信息化管理已是大勢所趨，但大部分公立醫(yī)院成本信息化管理水平還較低，無法實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理。成本管理的主要目的在于建立科學(xué)、合理、高效并具有人性化、可視化的醫(yī)院運(yùn)營管理體系。但是目前我國大部分公立醫(yī)院成本管理信息系統(tǒng)還存在著信息孤島問題，影響了整體應(yīng)用效率及資金使用效率。公立醫(yī)院雖然構(gòu)建了全面系統(tǒng)的院內(nèi)外一體化財(cái)務(wù)核算體系，但在成本核算時(shí)仍缺乏數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、報(bào)表更新機(jī)制以及核算數(shù)據(jù)的分析預(yù)警機(jī)制等。另外，由于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員流動(dòng)性大、工作量大以及缺乏合理有效的分配等原因影響了預(yù)算會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)核算之間信息化程度。

構(gòu)建完善的公立醫(yī)院成本管理體系

公立醫(yī)院成本管理體系構(gòu)建可以劃分為醫(yī)院組織層面成本管理、數(shù)據(jù)信息層面成本管理、資金運(yùn)用環(huán)節(jié)成本管理以及組織行為層面成本管理。其中，醫(yī)院組織層面成本管理又可以分為內(nèi)部成本管控和外部成本管控。內(nèi)部成本管控是指公立醫(yī)院各職能部門和人員對(duì)本部門業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)籌安排及監(jiān)督管理的過程，外部成本管控是指在對(duì)外部資源進(jìn)行預(yù)算設(shè)計(jì)和控制時(shí)所涉及的環(huán)節(jié)。通過內(nèi)部系統(tǒng)的協(xié)同合作、統(tǒng)籌考慮與全面優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)“成本預(yù)算—實(shí)施方案—資源配置—效果評(píng)價(jià)—持續(xù)改進(jìn)”的完整過程和閉環(huán)管理。

構(gòu)建成本管理系統(tǒng)平臺(tái) 成本管理系統(tǒng)平臺(tái)是以信息技術(shù)為依托，結(jié)合傳統(tǒng)的預(yù)算管理模式和統(tǒng)計(jì)分析方法而搭建的一個(gè)全新的數(shù)據(jù)采集和處理系統(tǒng)。主要包括編制成本預(yù)算，實(shí)現(xiàn)成本預(yù)算及成本分析報(bào)告在平臺(tái)上的自動(dòng)生成，根據(jù)成本控制要求對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，利用新技術(shù)提高管理效率和準(zhǔn)確性，在內(nèi)部績效考核中發(fā)揮輔助作用。搭建一個(gè)功能完善、結(jié)構(gòu)合理、配置科學(xué)、運(yùn)行高效的成本管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院精細(xì)化成本管理目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。在該平臺(tái)建設(shè)中應(yīng)注意：一是充分考慮到該系統(tǒng)所涉及的各類數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)類型多樣靈活；二是要合理配置系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)，明確各系統(tǒng)功能模塊及工作職責(zé)及關(guān)鍵工作節(jié)點(diǎn)；三是設(shè)置相關(guān)業(yè)務(wù)接口，支持不同業(yè)務(wù)信息與預(yù)算數(shù)據(jù)之間傳輸和處理。

建立資源配置流程 資源配置是醫(yī)院人力資源支出的核心，具有重要的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實(shí)意義。因此，成本管理部門必須要根據(jù)公立醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r和需求，對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部和外部資源進(jìn)行合理的布局。其中，建立合理的資源配置流程就是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)內(nèi)部人力資源配置優(yōu)化管理必須要做好的工作。首先是建立并完善醫(yī)療業(yè)務(wù)流程。公立醫(yī)院要根據(jù)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)規(guī)律并結(jié)合實(shí)際情況來構(gòu)建完善的醫(yī)療系統(tǒng)流程體系。其次是建立資源配置制度。建立包括業(yè)務(wù)流程、質(zhì)量、安全、醫(yī)療行為、運(yùn)營等方面的監(jiān)督制度和激勵(lì)措施等相關(guān)制度來促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高、服務(wù)水平提升與醫(yī)療費(fèi)用控制。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院運(yùn)營成本管理的實(shí)施策略

成本精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)以收定支、收支平衡和績效考核相結(jié)合的常態(tài)化財(cái)務(wù)管理手段。新醫(yī)改背景下，應(yīng)全面實(shí)施公立醫(yī)院績效考核，加強(qiáng)成本精細(xì)化管理。同時(shí)，探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整能力。此外，構(gòu)建科學(xué)合理的公立醫(yī)院運(yùn)營成本結(jié)構(gòu)體系。在新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院應(yīng)將運(yùn)行成本全面納入到業(yè)務(wù)經(jīng)營活動(dòng)中評(píng)估，提高全要素、全周期、全方位的內(nèi)部管理水平。

提升醫(yī)院管理水平 隨著醫(yī)改的不斷深入，公立醫(yī)院的運(yùn)營壓力與日俱增，公立醫(yī)院要將成本精細(xì)化管理作為提升醫(yī)院管理水平的有效手段，加強(qiáng)內(nèi)部管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。同時(shí)，要不斷完善醫(yī)院內(nèi)部控制體系，確保醫(yī)院各項(xiàng)管理活動(dòng)有效開展。新醫(yī)改背景下醫(yī)院應(yīng)將醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平、效益拓展、人員能力等作為醫(yī)院運(yùn)營中重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)。此外，公立醫(yī)院還應(yīng)全面實(shí)施運(yùn)營管理績效考核機(jī)制，通過不斷提高醫(yī)院管理水平來實(shí)現(xiàn)高效運(yùn)營。

強(qiáng)化內(nèi)部成本控制 新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院應(yīng)建立成本控制管理體系，加強(qiáng)內(nèi)部管控與考核，切實(shí)提升公立醫(yī)院內(nèi)部成本控制能力。一是應(yīng)嚴(yán)格按照國家對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和支付方式改革的要求，全面實(shí)施公立醫(yī)院績效考核工作，根據(jù)年度收入與支出規(guī)模確定年度績效考核權(quán)重，將運(yùn)營支出作為績效考核的核心指標(biāo)；二是積極開展各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收入和支出監(jiān)測，根據(jù)國家相關(guān)政策完善公立醫(yī)院收入總額調(diào)控制度。如探索開展醫(yī)療服務(wù)收入占比控制指標(biāo)與付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種付費(fèi)、按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)等價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；三是積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按服務(wù)質(zhì)量付費(fèi)等多種醫(yī)保支付方式改革。

建立健全運(yùn)營成本管理體系 公立醫(yī)院應(yīng)建立健全全面預(yù)算管理體系，在全面預(yù)算管理制度下，加強(qiáng)對(duì)成本預(yù)算的控制力度，建立健全成本核算體系，提高資金運(yùn)行效率。新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)成本分析評(píng)估體系建設(shè)。

在全面預(yù)算管理制度下，注重從患者利益出發(fā)，對(duì)所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和收支效益開展全面、綜合、深入和科學(xué)的調(diào)查和評(píng)價(jià)，建立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本及收支效益分析模型，通過全面預(yù)算管理制度的建設(shè)和運(yùn)用，有效提高預(yù)算編制工作效率，并逐步推進(jìn)預(yù)算執(zhí)行績效工資制度；同時(shí)可根據(jù)行業(yè)發(fā)展趨勢，探索開展經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)工作，建立健全覆蓋業(yè)務(wù)全流程、全方位、全要素的內(nèi)控審計(jì)制度；另外，構(gòu)建醫(yī)院全價(jià)值鏈成本預(yù)測機(jī)制，以控制醫(yī)院運(yùn)營活動(dòng)中各參與方為中心，通過綜合評(píng)估醫(yī)院各項(xiàng)價(jià)值鏈活動(dòng)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行產(chǎn)生的影響并建立“綠色”反饋機(jī)制，在對(duì)醫(yī)院運(yùn)營指標(biāo)進(jìn)行分析比較后得出結(jié)論。

綜上，在公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理中，通過搭建成本管理系統(tǒng)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)單位業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與預(yù)算數(shù)據(jù)的無縫對(duì)接、數(shù)據(jù)分析與決策支持；通過引入數(shù)據(jù)價(jià)值評(píng)估模型、建立成本預(yù)算指標(biāo)體系及綜合績效考核指標(biāo)體系等手段來實(shí)現(xiàn)單位業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和預(yù)算數(shù)據(jù)的有效對(duì)接；通過對(duì)海量數(shù)據(jù)的挖掘與分析，實(shí)現(xiàn)不同部門之間工作數(shù)據(jù)的無縫銜接，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)與流程在整個(gè)業(yè)務(wù)工作過程中的高效運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)單位成本精細(xì)化管理目標(biāo)。

作者單位：煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院