老年心力衰竭患者的救治及護(hù)理

北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（101400）魏迎新 侯海燕 姜海燕

老年是指年齡≥80歲這一特殊群體，其在生理、心理等方面均處于極度衰老與退化狀態(tài)，許多老年人同時(shí)患有多種慢性病，須長(zhǎng)期治療，這為臨床救治及護(hù)理帶來(lái)很大困難。心力衰竭[1]是指在靜脈回流正常的情況下，由于心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足機(jī)體代謝需求而產(chǎn)生的一種臨床病理綜合征。也可以說(shuō)，由于心室功能失常及病理重構(gòu)而導(dǎo)致的漸進(jìn)性綜合征。各種原因引起的心臟負(fù)荷過(guò)重，心肌病損及收縮力減弱，都可導(dǎo)致心力衰竭，臨床上以肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血和組織灌注不足為主要特征，常是各種心血管疾病的最終結(jié)局[2]。北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科于2007年5月～2010年5月共收治了124例老年心力衰竭患者，通過(guò)積極救治和精心護(hù)理取得較好療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 臨床資料

本組患者124例，男80例，女44例，年齡79.5～91.2歲，平均83.5歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)、心臟彩色多普勒、心電圖、X線、血BNP等檢查均證明有心衰存在，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等缺血性心肌病型75例，瓣膜病包括風(fēng)濕性及老年退行性瓣膜病10例，高血壓病及心肌病39例。

2 臨床救治及護(hù)理

2.1 治療原則 緩解癥狀，提高病人運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，防止心肌損害加重，降低死亡率。注意休息，控制飲食，嚴(yán)重心力衰竭時(shí)控制液體攝入及限制鈉鹽的攝入量，避免過(guò)量飲酒，戒煙。治療方法包括病因治療，控制誘因，減輕心臟負(fù)荷，增加心排血量，改善心室重構(gòu)等。

2.2 心理護(hù)理 心功能不全病人的病程長(zhǎng)且多次反復(fù)發(fā)作，病人易多慮、煩躁、緊張，普遍有焦慮和抑郁發(fā)作。向患者介紹住院環(huán)境和分管醫(yī)生、護(hù)士，對(duì)患者態(tài)度和藹、誠(chéng)懇熱情、耐心解釋，體貼關(guān)心患者，對(duì)病人心理護(hù)理尤為重要，使其主動(dòng)配合治療。鼓勵(lì)患者說(shuō)出焦慮的心理感受，分析其原因，加強(qiáng)與患者的溝通，取得信任，要做好家屬工作，讓病人樹立信心，有利于提高治療效果。給患者吸氧時(shí)，解釋用氧目的，注意事項(xiàng)，解除呼吸困難，減輕心理壓力。使他們獲得本疾病治療及護(hù)理知識(shí)，從被動(dòng)接受治療、護(hù)理轉(zhuǎn)為主動(dòng)參與治療、護(hù)理，幫助他們形成新的生活方式，為回歸家庭、社會(huì)及提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 一般護(hù)理 患者收住病房后，立即予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、呼吸等生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，記錄24h出入量，給予低鹽低脂[3]、清淡易消化富含維生素的半流質(zhì)飲食或軟食，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果、蔬菜和粗纖維食物，盡量避免食用豆制品和牛奶，防止便秘和腹脹。給予通便藥以保持大便通暢，必要時(shí)可予灌腸通便，忌用力排便，以免加重病情。保證充足的睡眠，必要時(shí)給予小劑量鎮(zhèn)靜劑。

心功能I級(jí)者不宜限制活動(dòng)，但應(yīng)增加休息時(shí)間；心功能Ⅱ級(jí)者宜限制活動(dòng)，并增加臥床休息時(shí)間；心功能Ⅲ級(jí)以上者宜絕對(duì)臥床休息，一切日常生活由他人協(xié)助。為避免長(zhǎng)期臥床致靜脈血栓、體位性低血壓的發(fā)生，病情緩解后應(yīng)鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)，原則上以不出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、疲乏等癥狀為宜。嚴(yán)格掌握飲食宜忌，限制鈉鹽的攝入，以預(yù)防和減輕水腫，應(yīng)根據(jù)病情選用低鹽、無(wú)鹽、低鈉飲食，液體入量控制在75ml/kg·d以下。

對(duì)于嚴(yán)重心力衰竭尤其是伴有腎功能減退的患者，由于排水能力減低，故在采取低鈉飲食的同時(shí)，必須適當(dāng)控制水分的攝入，否則可能引起稀釋性低鈉血癥，這為頑固性心力衰竭的重要誘因之一。鉀平衡失調(diào)是充血性心力衰竭中最常出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂，缺鉀可引起腸麻痹，嚴(yán)重心律失常，呼吸麻痹等，并易誘發(fā)洋地黃中毒。故對(duì)長(zhǎng)期使用利尿劑治療的患者應(yīng)鼓勵(lì)其多攝食含鉀量高的食物和水果。食物以高熱量、高蛋白、多維生素、易消化為宜，注意總量控制，因進(jìn)食過(guò)飽會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心力衰竭。冠心病、高血壓心臟病和肥胖者宜用低脂及低膽固醇飲食。嚴(yán)禁煙酒和刺激性食物。心力衰竭患者一般胃納較差，加上低鈉飲食缺乏味道，故膳食應(yīng)注意富含多種維生素，如鮮嫩蔬菜、綠葉菜汁、山楂、鮮棗、草莓、香蕉、橘子等，必要時(shí)應(yīng)口服補(bǔ)充維生素B和維生素C等。

2.4 用藥護(hù)理 利尿劑注意其副作用，靜脈用呋塞米時(shí)要先稀釋后再緩慢注入，一般不采取肌內(nèi)注射，注意利尿劑的副作用如低鈉、低鉀、低鎂、低鈣等。盡量在白天給藥，以防頻繁排尿而影響病人夜間休息；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察體重與水腫變化，每天測(cè)量體重變化；有腹腔積液的病人測(cè)量腹圍。洋地黃制劑注意其副作用，注意詢問(wèn)和傾聽病人的不適主訴，告知病人洋地黃制劑的治療劑量和中毒劑量接近，且老年患者代謝率下降，尤易發(fā)生中毒，當(dāng)出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、心悸、頭痛、黃綠視、視物模糊時(shí)可能是中毒反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)師。注意觀察心電圖情況，當(dāng)病人心電圖出現(xiàn)各種心律失常時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。指導(dǎo)病人在服用洋地黃制劑前應(yīng)先測(cè)心率，若<60次／分，或心律從規(guī)則變?yōu)椴积R或從不齊變?yōu)橐?guī)則，應(yīng)暫停用藥。血管擴(kuò)張劑硝普鈉為最常用的靜脈制劑，遇光易破壞，應(yīng)用時(shí)用避光紙包裹，其擴(kuò)血管作用非常強(qiáng)而快，靜注2～3min即可發(fā)揮作用，可有惡心、頭痛及低血壓等副作用，要嚴(yán)格控制滴速，囑患者不能自行調(diào)節(jié)；一般從小劑量、慢速度開始應(yīng)用；囑患者輸液過(guò)程中不要突然坐起或站立，以防低血壓而暈倒。

3 討論

通過(guò)積極救治和精心護(hù)理，124例患者中101例患者癥狀迅速減輕，心功能IV級(jí)好轉(zhuǎn)至Ⅱ～Ⅲ級(jí)，19例頑固性心力衰竭患者治療效果不理想，轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，3例死于惡性心律失常（心室顫動(dòng)及電機(jī)械分離），1例死于重癥肺炎。

隨著人們生活水平的不斷提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求越來(lái)越高，心力衰竭的轉(zhuǎn)歸及治愈程度將直接影響患者的生活質(zhì)量，患者除積極治療原發(fā)病外，還應(yīng)注意避免心衰的誘發(fā)因素，如氣候變化時(shí)要預(yù)防感冒，及時(shí)添加衣服；以樂(lè)觀的態(tài)度對(duì)待生活，情緒平穩(wěn)，不要大起大落過(guò)于激動(dòng)；安排適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)與休息[4]，控制活動(dòng)強(qiáng)度，可做日常家務(wù)及輕體力勞動(dòng)，如書寫、打字、縫衣、掃地等，避免耗氧量大的活動(dòng)，如抬舉重物、擦地、快速行走或登爬樓梯，活動(dòng)要以不出現(xiàn)心悸、氣急為原則；夜間睡眠充足，白天養(yǎng)成午睡的習(xí)慣；指導(dǎo)患者注意體重的變化，觀察足踝部有無(wú)水腫，有無(wú)氣急加重、夜尿增多、厭食、上腹飽脹感，如有心衰復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)糾正；若夜間平臥時(shí)有咳嗽，氣急加重，則可能存在左心室功能不全；服洋地黃類藥物時(shí)，應(yīng)學(xué)會(huì)測(cè)量脈搏，若脈率增快，節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食、色視，應(yīng)警惕洋地黃毒性反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)；定期門診隨訪，尤其注意檢查ECG及地高辛濃度。