預(yù)康復(fù)在食管癌圍術(shù)期的角色及臨床應(yīng)用#

王嬌 賴玉田 胡越空 胡楊

（1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610000；2. 四川大學(xué)華西醫(yī)院肺癌中心，四川 成都 610000；3. 四川大學(xué)華西天府醫(yī)院康復(fù)中心，四川 成都 610000；4. 四川大學(xué)華西醫(yī)院胸外科，四川 成都 610000））

食管癌是全球最常見的惡性腫瘤之一[1,2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012 年約有45.6 萬例新發(fā)病例(占所有癌癥的3.2%)，也是癌癥死亡的第六大原因(占所有癌癥死亡人數(shù)的4.9%)[3,4]。手術(shù)切除仍然是食管癌的首選治療方法。然而，食管癌手術(shù)是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，涉及到胸腔內(nèi)臟器官的切除和重建，手術(shù)過程中可能伴隨著大量出血和持續(xù)性的組織損傷。雖然手術(shù)切除可以有效地控制腫瘤，但術(shù)后肺部并發(fā)癥（ Postoperative pulmonary complications，PPC）的發(fā)生尤為顯著，發(fā)生率約為15%-30%，占食管癌術(shù)后總死亡人數(shù)的45.5%-55%[5]。因此，術(shù)后的肺部并發(fā)癥直接影響術(shù)后心肺功能的恢復(fù)及長期的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。

加速康復(fù)外科管理的理念的出現(xiàn)為當(dāng)今外科領(lǐng)域減少術(shù)后并發(fā)癥提供了規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的圍術(shù)期管理方案，而預(yù)康復(fù)在其中扮演著日益重要的角色[6]。尤其目前新輔助治療已經(jīng)逐漸成為食管癌標(biāo)準(zhǔn)治療必不可少的一部分。而由于新輔助治療（化療、放療及免疫治療）對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等全身的毒性作用，盡管它帶來了更加可觀的生存率，但是在一定程度上也可能給手術(shù)及術(shù)后康復(fù)帶來不利的影響。越來越多的研究證據(jù)顯示，預(yù)康復(fù)能夠幫助這些食管癌手術(shù)患者更好地應(yīng)對新輔助治療帶來的弊端，減少術(shù)后的肺部并發(fā)癥，改善肺功能，提高運(yùn)動耐受能力及患者生活質(zhì)量[7]。預(yù)康復(fù)是綜合的、系統(tǒng)性的、有計(jì)劃的，并以運(yùn)動訓(xùn)練為核心根據(jù)患者的問題制定個性化的康復(fù)方案。近年來，食管癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的安全性和有效性在科研和臨床上均得到了越來越有力的驗(yàn)證[7,8]。

然而，值得我們思考的是盡管預(yù)康復(fù)為食管癌手術(shù)患者的康復(fù)帶來較多的獲益，但相關(guān)研究還相對有限。因此，有必要進(jìn)行更多的臨床研究及討論，探索預(yù)康復(fù)在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。這也將有助于拓展預(yù)康復(fù)在食管癌手術(shù)康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用前景，為患者的康復(fù)提供更有效的干預(yù)措施。本文就食管癌預(yù)康復(fù)的臨床應(yīng)用及目前的研究進(jìn)展和趨勢做這一綜述。

1 預(yù)康復(fù)的定義及作用

預(yù)康復(fù)，又叫術(shù)前肺康復(fù)，指的是通過以運(yùn)動訓(xùn)練為核心的綜合性的術(shù)前康復(fù)，在手術(shù)前改善患者身體健康情況，增強(qiáng)體能，以提升患者對手術(shù)的耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)生發(fā)生率，或者使那些功能情況不能耐受手術(shù)的患者重獲手術(shù)條件的可能性[9]。近年來，預(yù)康復(fù)在食管癌手術(shù)患者的研究及應(yīng)用主要集中于其對運(yùn)動耐受能力、肺功能、術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量等的影響。

越來越多的證據(jù)表明，預(yù)康復(fù)可以改善胸部及腹部大手術(shù)圍手術(shù)期的身體功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時長。一項(xiàng)研究病例數(shù)為68 例關(guān)于食管癌預(yù)康復(fù)的研究結(jié)果顯示，預(yù)康復(fù)組和非康復(fù)組訓(xùn)練前后6 min 步行距離有明顯差異，而且這一差異隨著時間的推進(jìn)呈現(xiàn)增大的趨勢[9]。另一項(xiàng)研究研究結(jié)果顯示，食管癌預(yù)康復(fù)患者術(shù)后并發(fā)癥分級系統(tǒng)（Clavien-Dindo classification，CDC）分級顯著低于非預(yù)康復(fù)組[10]。此外，值得關(guān)注的是目前還出現(xiàn)了一些術(shù)前聯(lián)合新輔助治療的食管癌患者的預(yù)康復(fù)能夠促進(jìn)腫瘤縮小的研究。

2 預(yù)康復(fù)的主要內(nèi)容

預(yù)康復(fù)是一種多模式綜合的干預(yù)方法，包括結(jié)構(gòu)化和以目標(biāo)為導(dǎo)向的運(yùn)動訓(xùn)練包括有氧訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，胸部物理治療技術(shù)，營養(yǎng)管理(如蛋白質(zhì)補(bǔ)充)，心理干預(yù)(如減少焦慮抑郁情緒)，以及健康狀況優(yōu)化(如血糖控制、血壓的管理，戒煙及減少酒精攝入)[11]。盡管單一形式內(nèi)容的預(yù)康復(fù)干預(yù)對食管癌手術(shù)患者都會帶來不同程度的功能獲益，但是更多的研究都表明多模式的綜合性預(yù)康復(fù)干預(yù)具備更有效的康復(fù)結(jié)果。基于多數(shù)的腹部手術(shù)患者的預(yù)康復(fù)研究結(jié)果表明，少于4 w 的預(yù)康復(fù)可能達(dá)不到預(yù)期效果[12]。目前，關(guān)于食管癌手術(shù)患者的預(yù)康復(fù)研究仍然缺乏，對于預(yù)康復(fù)的最佳干預(yù)模式和干預(yù)方案推薦也還存在爭議，需要更多的高質(zhì)量研究來進(jìn)一步佐證[12,13,14]。

2.1 運(yùn)動訓(xùn)練

運(yùn)動訓(xùn)練不僅可以改善肺通氣功能及通氣血流比、增加呼吸肌功能，還能提高心肌收縮功能及射血能力、增強(qiáng)骨骼肌功能、促進(jìn)肌肉對氧攝取能力的提升等[15]。大部分有關(guān)對食管癌的預(yù)康復(fù)研究中，運(yùn)動訓(xùn)練包括有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和呼吸肌功能訓(xùn)練。

關(guān)于食管癌預(yù)康復(fù)的研究，術(shù)前運(yùn)動訓(xùn)練療程主要是4-15 w。其中，有氧訓(xùn)練的強(qiáng)度多為中等強(qiáng)度訓(xùn)練，持續(xù)時間20-60 min，頻率不低于2次/w，方式有快步走、功率自行車等；力量訓(xùn)練也多選擇全身大肌群的中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練，頻率2-3 次/w，訓(xùn)練方式有彈力帶抗阻訓(xùn)練、器械抗阻訓(xùn)練、沙袋抗阻訓(xùn)練及自身重量抗阻訓(xùn)練等，每一個訓(xùn)練的肌群8-12 次/組、共3 組；此外，呼吸肌功能訓(xùn)練也作為改善呼吸能力的一項(xiàng)重要的訓(xùn)練手段，主要是吸氣肌肌力訓(xùn)練，多推薦使用吸氣肌肌力訓(xùn)練儀器，訓(xùn)練療程不低于2 w，強(qiáng)度多推薦為 60%-80%的最大吸氣壓（Maximum inspiratory pressure，MIP），頻率為 1-2 次/d[16,17,18,19,20]。有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、呼吸肌功能訓(xùn)練結(jié)合的多模式綜合運(yùn)動訓(xùn)練較單一的運(yùn)動訓(xùn)練更加有利于患者心肺功能的提升[16,17,21,22,25]。

2.2 營養(yǎng)管理

食管癌患者確診時多為中-晚期，長時間的進(jìn)食困難以及腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致患者體重短時間內(nèi)快速下降，同時伴隨身體內(nèi)蛋白質(zhì)的減少，肌肉量和體積的下降，導(dǎo)致患者體能情況的減退。此外，新輔助治療產(chǎn)生的全身不良反應(yīng)（包括消化道反應(yīng)、外周神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等）、心肺毒性作用和肌少癥的發(fā)生，食管癌患者術(shù)前的功能情況可能進(jìn)一步惡化。最終導(dǎo)致手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加[21,23]。因此，預(yù)康復(fù)的內(nèi)容中運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合營養(yǎng)管理至關(guān)重要。在一項(xiàng)食管癌患者的預(yù)康復(fù)研究中，在進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練的同時，每日補(bǔ)充乳清蛋白以保證每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.2 ~ 1.5 g/kg(或約占總能量需求的20%)，補(bǔ)充劑可在每天早餐后或運(yùn)動訓(xùn)練后立即攝入。研究結(jié)果顯示預(yù)康復(fù)組訓(xùn)練后6 min 步行距離顯著提高[17]。

2.3 患者教育

患者在互聯(lián)網(wǎng)上獲得的信息很多，但是經(jīng)常又是不準(zhǔn)確的。而結(jié)構(gòu)化準(zhǔn)確的、專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識的獲得對于降低患者圍術(shù)期的焦慮情緒至關(guān)重要[26]?；颊呓逃殉蔀榧铀倏祻?fù)外科管理中不可或缺的組成部分。教育的方式可以是多形式和多途徑的。首先，可以給患者提供高質(zhì)量的關(guān)于食管切除術(shù)前教育的網(wǎng)站。當(dāng)然也可以是由加速康復(fù)外科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中的成員制定相應(yīng)的教育計(jì)劃，以播放視頻、一對多的講座、一對一的面對面圖文講解等方式對患者及其家屬進(jìn)行教育，從而促進(jìn)手術(shù)準(zhǔn)備和減少焦慮。雖然對于術(shù)前教育對術(shù)后結(jié)局的影響的研究結(jié)果存在爭議，但是術(shù)前教育仍然必不可少。

2.4 健康狀況管理

長期吸煙的患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，主要是傷口感染和肺部并發(fā)癥[27]。研究表明，戒酒大于一個月可以顯著減少術(shù)后并發(fā)癥[28,29]。此外，酗酒的患者術(shù)后并發(fā)癥增加2 至3 倍，主要為術(shù)后出血和肺部發(fā)病率的增加[27]。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示手術(shù)前禁酒4w 可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[30,31]。新輔助治療和治療后術(shù)前等待手術(shù)期間為實(shí)施吸煙和戒酒提供了一個極好的窗口期[31]。尼古丁替代療法能減少術(shù)前吸煙率和術(shù)后30d 的吸煙率[32]。

3 小結(jié)

隨著加速康復(fù)外科理念在食管癌圍術(shù)期臨床運(yùn)用中的逐漸深入，預(yù)康復(fù)在臨床中對于改善術(shù)前功能情況，減少術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)患者快速康復(fù)扮演著重要的角色。但是預(yù)康復(fù)的認(rèn)識和發(fā)展仍然存在一些問題，最主要表現(xiàn)在：首先，缺乏更多關(guān)于食管癌手術(shù)患者預(yù)康復(fù)的高質(zhì)量研究，使得目前對于預(yù)康復(fù)的研究證據(jù)等級不高，對于預(yù)康復(fù)的具體方案和相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用尚不明確；預(yù)康復(fù)臨床實(shí)施困難，導(dǎo)致這一原因的因素有很多，包括預(yù)康復(fù)產(chǎn)生的治療和交通成本的增加可能進(jìn)一步增加食管癌患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，再加上患者的抑郁焦慮情緒，多數(shù)患者依從性低。因此，未來可以開展更多的多中心大樣本研究，以驗(yàn)證預(yù)康復(fù)的效果和安全性，為臨床實(shí)踐提供更有力的證據(jù)支持；強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性，探索更多跨學(xué)科合作的模式；隨著科技的發(fā)展，新的康復(fù)技術(shù)和設(shè)備不斷涌現(xiàn)，未來的預(yù)康復(fù)可以應(yīng)用新技術(shù)，如虛擬現(xiàn)實(shí)康復(fù)訓(xùn)練、智能遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)等，提供更加豐富和創(chuàng)新的訓(xùn)練方式，增強(qiáng)患者的參與度和康復(fù)效果；食管癌手術(shù)患者的預(yù)康復(fù)過程需要持續(xù)的跟進(jìn)，保障患者的安全和康復(fù)效果。可探究智能居家康復(fù)系統(tǒng)在食管癌預(yù)康復(fù)期間的利用，探究預(yù)康復(fù)對患者長期生活質(zhì)量的影響；此外，食管癌手術(shù)患者往往面臨心理壓力和焦慮，對康復(fù)的參與度和效果受到較大影響。預(yù)康復(fù)應(yīng)更加注重心理支持和心理干預(yù)，幫助患者積極應(yīng)對心理問題，提高康復(fù)效果；還可以通過開展團(tuán)體康復(fù)，增加患者的社交支持，降低治療成本，提高康復(fù)效果；預(yù)康復(fù)應(yīng)更加注重個體差異，根據(jù)患者的具體病情、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險和生理狀況，制定個性化的康復(fù)方案。個性化康復(fù)方案能夠更好地滿足患者的康復(fù)需求，提高康復(fù)效果和生活質(zhì)量；最后，未來的研究應(yīng)更加注重食管癌手術(shù)預(yù)康復(fù)知識普及，讓更多的醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬了解康復(fù)的重要性和方法，并推廣到臨床實(shí)踐中，從而提高患者的康復(fù)水平和生活質(zhì)量[33,34]。