從臟腑辨證論述小兒厭食癥的研究進(jìn)展※

任蓓蓓,李玉霞,2,萬(wàn)成秀

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730020)

小兒厭食癥是臨床常見(jiàn)的以長(zhǎng)期厭惡進(jìn)食、食欲減退、食量減少為特征的一種慢性食欲障礙性病證[1]?；純嚎杀憩F(xiàn)為食欲不振,一般情況下無(wú)其他不適。脾主筋肉,為氣血生化之源,若小兒厭食癥長(zhǎng)期得不到治療,可引發(fā)貧血、生長(zhǎng)發(fā)育不良,甚則演變?yōu)轲嶙C。故本文從臟腑辨證角度對(duì)中醫(yī)藥治療小兒厭食癥的研究進(jìn)行分析。

1 中醫(yī)對(duì)小兒厭食癥的認(rèn)識(shí)

小兒厭食癥在我國(guó)古代文獻(xiàn)中雖無(wú)明確記載,但其臨床表現(xiàn)與古代醫(yī)籍中“不思食”“不嗜食”“不饑不納”“惡食”等病證的描述相似。如《赤水玄珠》云:“脾胃之氣未復(fù),故不思食?！薄秼胪賳?wèn)》曰:“脾胃不和……不思食?！薄镀⑽刚摗吩?“飲食自倍,脾胃乃傷。”《靈樞》言:“脾氣通于口,脾和則口能知五谷?！薄捌⑽笩岫鸽浜荒苁?。”《醫(yī)學(xué)入門》載:“寒濕傷脾,則停飲難化,或不思食。”脾主運(yùn)化,脾為胃行其津液,脾氣健運(yùn),則納運(yùn)相濟(jì),飲食可;脾運(yùn)失健,消化吸收失常,發(fā)展為小兒厭食癥。

2 臟腑辨證

目前小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成一致,但脾虛為主要病機(jī),《醫(yī)宗必讀》記載“不思食,皆歸因于脾虛”。此外,本病還與肝臟有密切聯(lián)系。從臟腑辨證角度出發(fā),試將小兒厭食癥的發(fā)病機(jī)制分析如下。

2.1 脾虛肝旺 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》載:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?！薄峨y經(jīng)》云:“所以治未病者,見(jiàn)肝之病,則知肝當(dāng)傳之于脾,故先實(shí)其脾氣?！惫手嗅t(yī)認(rèn)為脾虛為本,肝旺為標(biāo),肝木過(guò)度乘脾,致脾運(yùn)化無(wú)力,形成厭食。鄭啟仲教授認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體,肝常有余,情志不遂可致肝氣郁滯,過(guò)乘脾土,脾運(yùn)失健,胃失受納,故脾虛肝郁、胃失司納是小兒厭食癥的主要病機(jī)之一[2]。隆紅艷教授認(rèn)為肝為剛臟,主升主動(dòng),可助脾氣旺盛,氣血生化,且濡養(yǎng)肝臟,二者相互作用;若肝氣旺盛,橫犯脾胃,則木旺土虛,影響氣機(jī)運(yùn)化[3]。尹丹主任醫(yī)師認(rèn)為小兒肝常有余,疏泄過(guò)度,不可協(xié)助脾土運(yùn)化,使氣機(jī)阻滯,血液生成不足,肝得不到濡養(yǎng),肝脾失和,發(fā)為厭食[4]。

2.2 脾胃虛弱 《脾胃論·脾胃勝衰論》言:“百病皆由脾胃虛衰而生。”《諸病源候論》記載:“脾者,臟也;胃者,腑也……故脾胃失和不能食?！币竺髦魅胃鶕?jù)小兒的生理特性,認(rèn)為脾常不足是該病發(fā)病的主要原因,脾胃互為表里,脾氣虛弱則胃的受納腐熟功能受限,痰濕之邪聚集于脾胃,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,發(fā)展為厭食[5]。李杲提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”,脾胃為后天之本,脾為氣血生化之源,脾氣旺盛,氣血得以化生,氣機(jī)順暢,消化功能健全,若脾胃虛弱,氣血虧虛,氣機(jī)阻滯,水谷不化,精微失布,則食欲減退,形成厭食。

2.3 脾胃陰虛 小兒“陽(yáng)常有余,陰常不足”,發(fā)病多為陰虛內(nèi)熱,陰虛不能制陽(yáng),陽(yáng)亢則化熱,進(jìn)一步損傷陰液可致病。姚晶瑩教授認(rèn)為小兒本為純陽(yáng)之體,易饑易飽,或過(guò)食肥甘飲冷,或感受溫?zé)嵝皻?均可損傷脾胃之氣,久而損傷脾胃陰液,燥濕失濟(jì),升降失調(diào),納運(yùn)失司,發(fā)為厭食[6]。李乃庚教授認(rèn)為厭食癥患兒的發(fā)病機(jī)制主要以過(guò)食肥甘厚膩、飲食不節(jié)為主,胃腸久而生熱,蒸騰津液,胃陰不足,致不思飲食[7]。

2.4 脾失健運(yùn) 《臨證指南醫(yī)案》指出“脾宜升則健,胃宜降則和”,即脾氣升則水谷精微得以運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,胃氣降則飲食物和糟粕得以下行?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》記載:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！奔达嬍澄锏南沼匈囉谄⑽傅纳?、運(yùn)化。若脾胃納運(yùn)失健,則胃中積滯,脾不化生,可出現(xiàn)食量減少、惡心、腹部脹滿、厭食等。彭玉教授認(rèn)為。胃為人體氣機(jī)的升降之樞,脾失健運(yùn)為小兒厭食癥的主要病機(jī)[8]。

綜上所述,本病的主要病機(jī)為脾虛。中醫(yī)認(rèn)為脾胃在五行皆屬土,脾屬陰,胃屬陽(yáng),脾為陰土,胃為陽(yáng)土,脾喜燥惡濕,胃喜潤(rùn)惡燥,脾胃燥濕相濟(jì),則脾運(yùn)胃納正常。脾虛生痰生濕,阻滯氣機(jī)升降,胃中水谷糟粕阻塞,運(yùn)化布散無(wú)力,發(fā)為厭食。因小兒的個(gè)體差異,治療還需結(jié)合患兒的具體臨床表現(xiàn)予以辨證和遣方用藥。

3 辨證施治

現(xiàn)代許多醫(yī)家根據(jù)患兒體質(zhì)和臨床表現(xiàn),結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)厭食患兒予以中藥湯劑治療,脾胃虛損則運(yùn)用健脾運(yùn)脾藥,如陳皮、黃芪、白術(shù)、茯苓、砂仁等;若乳食積滯,則加消食化積、行氣散結(jié)藥,如白術(shù)、雞內(nèi)金、焦三仙、陳皮、連翹等;若木旺乘土,則加疏肝行氣藥,如柴胡、白芍等;若脾胃陰虛,則加補(bǔ)陰藥,如北沙參、玉竹、麥冬等;或聯(lián)合針灸、推拿等方法治療。經(jīng)中醫(yī)辨證論治后予以相關(guān)中藥湯劑或聯(lián)合他法治療,收效良好,現(xiàn)歸納分析如下。

3.1 脾虛肝旺 連俊蘭等[9]通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),調(diào)中湯(主要組成:茯苓、白術(shù)、白芍、陳皮、桔梗、枳殼、太子參、柴胡、甘草)不僅可疏肝運(yùn)脾,還可有效降低血管活性腸肽水平,提高血清瘦素和神經(jīng)肽Y 水平,更好地提升胃動(dòng)力。張智軍等[10]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯加減(藥物組成:黨參、白術(shù)、柴胡、陳皮、焦三仙、雞內(nèi)金、白芍、茯苓、枳實(shí)、炙甘草)可有效改善脾虛肝旺型厭食患兒的臨床癥狀,主要原因有二:一是該方藥運(yùn)化有度,健脾疏肝;二是該方藥可顯著提高神經(jīng)肽Y、促人生長(zhǎng)激素腺釋放肽水平,有效保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)食欲。丁佳君等[11]對(duì)90例患兒進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),研究發(fā)現(xiàn)激光針灸(激光針灸法:用半導(dǎo)體激光穴位治療儀刺激患兒雙側(cè)脾俞、胃俞、神闕、中脘、足三里各10 min,隔日治療1次)可調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī),促進(jìn)脾胃運(yùn)化;調(diào)中飲(藥物組成:茯苓、白術(shù)、黨參、白芍、陳皮、枳殼、柴胡、醋延胡索、甘草、山楂、焦六曲、炒萊菔子)可疏肝理脾和胃,二者聯(lián)合治療可增強(qiáng)疏肝理脾之功,提升血清胃泌素水平,改善患兒食欲。郭芬芳等[12]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)芪健脾合劑(藥物組成:黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、白扁豆、陳皮、大棗、雞內(nèi)金、甘草)可抑制生長(zhǎng)抑素水平,提高血清胃泌素和血清瘦素水平,證實(shí)參芪健脾合劑療效更佳。

3.2 脾胃虛弱 郭萍等[13]觀察健脾和胃湯對(duì)脾胃虛弱型厭食癥患兒血鈣和血鋅水平的影響,選取120例該證型厭食患兒,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組予以健脾和胃湯(藥物組成:陳皮、茯苓、白術(shù)、柴胡、黨參、砂仁、山楂、甘草、山藥)治療,對(duì)照組給予健胃消食片和復(fù)合維生素B片治療,治療后發(fā)現(xiàn)觀察組在改善血鈣和血鋅水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,且可有效改善機(jī)體代謝水平,改善食欲。向正可等[14]將94 例脾胃虛弱型厭食患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組予以常規(guī)治療(多酶片、雙歧桿菌三聯(lián)活菌散),觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予加味異功散(藥物組成:茯苓、炙黃芪、炒山楂、佛手、神曲、雞內(nèi)金、炒白術(shù)、黨參、石斛、陳皮、砂仁、炙甘草)口服,治療后觀察組總有效率為93.62%,高于對(duì)照組的70.21%,證明加味異功散在改善腸道激素水平方面優(yōu)于多酶片和雙歧桿菌三聯(lián)活菌散。盧楨婉[15]運(yùn)用隨機(jī)分組法將100 例脾胃虛弱型厭食癥兒童分為治療組和對(duì)照組,對(duì)照組予以多酶片和葡萄糖酸鋅口服液,治療組予以香砂平胃湯(藥物組成:蒼術(shù)、厚樸、陳皮、法半夏、焦三仙、太子參、茯苓、白術(shù)、砂仁、木香、炙甘草),結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組和對(duì)照組總有效率分別為96.0%、82.0%,證實(shí)香砂平胃湯燥濕健脾消食、行氣和胃之功顯著,可廣泛應(yīng)用于臨床。

3.3 脾胃陰虛 王麗萍等[16]將86例脾胃陰虛型厭食患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組予以加味滋培湯加減(藥物組成:山藥、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽、茯苓、玄參、太子參、石斛、麥冬、陳皮、雞內(nèi)金、麩炒白術(shù)、炒白芍、炙甘草)治療,對(duì)照組予以枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒,治療后發(fā)現(xiàn)兩組患者血鋅水平提高,血清瘦素水平降低,但觀察組更佳,可以更好地提高患兒消化系統(tǒng)功能。葉靈蘭等[17]按隨機(jī)分組法將77例脾胃陰虛型厭食患兒分為研究組和對(duì)照組,研究組予以王氏清暑益氣湯加減(藥物組成:太子參、西瓜翠衣、荷梗、石斛、麥冬、知母、竹葉、甘草、山楂、炒麥芽、木瓜、炒谷芽、山藥),對(duì)照組予以健胃消食口服液,治療后發(fā)現(xiàn)研究組在改善患兒鈣、鐵、鋅等微量元素水平及血紅蛋白、唾液淀粉酶水平方面顯著優(yōu)于對(duì)照組。楊競(jìng)等[18]研究發(fā)現(xiàn)調(diào)脾清熱湯治療脾胃陰虛型厭食患兒療效佳,該方中黃芪、甘草補(bǔ)氣健脾,配以山藥增強(qiáng)補(bǔ)益脾胃之功,胡黃連、地骨皮清虛熱,焦山楂消食健脾行氣,烏梅、沙參、麥冬生津,石斛清熱滋陰,甘草調(diào)和諸藥,諸藥合用可清補(bǔ)脾胃、滋陰清熱,且補(bǔ)而不滯。

3.4 脾失健運(yùn) 鮑士榮等[19]將95例脾失健運(yùn)型厭食患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,觀察組予以小兒六味增食膏(藥物組成:天冬、麥冬、山藥、玉竹、檳榔、山楂),對(duì)照組予以多潘立酮混懸液治療,治療后發(fā)現(xiàn)觀察組在胃動(dòng)素水平、血鋅和D-木糖濃度方面明顯優(yōu)于對(duì)照組,可提高胃腸的吸收功能。史小蕊[20]將104例厭食癥脾失健運(yùn)型患兒隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組,研究組予以王氏保赤丸(藥物組成:大黃、黃連、干姜、巴豆霜、川貝母、天南星、朱砂、荸薺粉),對(duì)照組予以雙歧桿菌四聯(lián)活菌片,研究發(fā)現(xiàn)研究組胃動(dòng)素、P物質(zhì)和血紅蛋白水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組,且改善胃腸功能更佳。李玉霞等[21]將135例脾失健運(yùn)型厭食癥患兒隨機(jī)分為推拿組、合劑組和聯(lián)合組,分別予以三字經(jīng)流派小兒推拿(選取患兒左側(cè)穴位,退六腑、清胃經(jīng)各10 min、推四橫紋5 min、搗小天心2 min、掐五指節(jié)3 min,最后對(duì)背部膀胱經(jīng)捏脊100～300次/分,每日1次)、小兒開(kāi)胃增食合劑(藥物組成:蒼術(shù)、茯苓、檳榔、雞內(nèi)金、胡黃連、烏梅、炙甘草)、三字經(jīng)流派小兒推拿聯(lián)合小兒開(kāi)胃增食合劑,治療后聯(lián)合組鈣、鐵、鋅水平及體質(zhì)量水平均高于其他兩組。小兒開(kāi)胃增食合劑具有健脾和胃、行氣消積之功;三字經(jīng)流派小兒推拿通過(guò)刺激穴位,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)和陰陽(yáng)。韓淑莉等[22]將160例脾失健運(yùn)型厭食患兒隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,對(duì)照組予以刺四縫穴療法(用一次性采血針對(duì)雙手四縫穴進(jìn)行點(diǎn)刺,深度約2 mm,每周3次),觀察組在刺四縫穴療法基礎(chǔ)上予以運(yùn)脾方(藥物組成:炒麥芽、蒼術(shù)、藿香、焦山楂、神曲、雞內(nèi)金、陳皮、枳殼、炙甘草),治療后觀察組在血清胃泌素、血紅蛋白、血鋅、血鐵含量方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,由于四縫穴為治療厭食的經(jīng)驗(yàn)穴,針刺四縫穴可消食化積、健脾開(kāi)運(yùn),運(yùn)脾方具有健脾消食化滯之功,二者聯(lián)合使用療效更佳。

綜上所述,中醫(yī)藥治療不同證型的厭食癥患兒主要是通過(guò)中藥的有效活性成分改善胃腸道激素水平,如血清瘦素、胃泌素、胃動(dòng)素水平等,通過(guò)針灸、推拿刺激皮膚體表相關(guān)穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)氣機(jī)、調(diào)節(jié)臟腑功能,達(dá)到改善食欲的效果。因此,中醫(yī)藥治療小兒厭食癥具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

4 小結(jié)

根據(jù)臟腑辨證診治小兒厭食癥的方法較多,且較部分西醫(yī)療法具有顯著優(yōu)勢(shì)。臟腑辨證是各種治療的基礎(chǔ),臟腑辨證在診治疾病的過(guò)程中不可或缺。小兒厭食癥若要獲得更佳的治療,需仔細(xì)推敲鑒別臨床癥狀,充分利用臟腑辨證的優(yōu)勢(shì),予以最佳的中藥湯劑或聯(lián)合治療。因此,中醫(yī)兒科醫(yī)生在今后的工作和實(shí)踐中應(yīng)進(jìn)一步學(xué)習(xí)和利用臟腑辨證這一優(yōu)勢(shì),為小兒厭食癥的診治提供更為可靠的理論依據(jù)。此外,由于中藥口感差及推拿治療時(shí)患兒易哭鬧、配合度較差等問(wèn)題,故改良中醫(yī)藥的劑型、口感等,也應(yīng)成為在保證療效的前提下不斷努力的方向。