基于“以通為用”理論探討改良刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證的臨床療效※

劉蘭英,凌珍美,莊垂加

(福建省泉州市中醫(yī)院,福建 泉州 362000)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是代謝性風(fēng)濕病,是由機(jī)體嘌呤代謝失常導(dǎo)致體內(nèi)尿酸生成過多或者尿酸排泄減少,從而導(dǎo)致血清中尿酸升高,促使尿酸結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)而引發(fā)的晶體相關(guān)關(guān)節(jié)病[1]。該病臨床表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)紅腫、疼痛及局部皮膚溫度升高,于夜間或凌晨發(fā)作明顯,甚至發(fā)熱、頭痛等。若病情未及時(shí)控制,該病可誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥,如關(guān)節(jié)破壞、畸形、強(qiáng)直,關(guān)節(jié)功能降低,甚至引發(fā)尿毒癥。中醫(yī)認(rèn)為,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎由風(fēng)濕熱毒內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀阻、經(jīng)脈不通等所致,臨床應(yīng)以除濕熱、化瘀、祛毒為要[2-3]。研究表明,該病急性發(fā)作期以濕熱痹證為多,治療以清熱除濕為要[4]。名老中醫(yī)蘇稼夫主任醫(yī)師認(rèn)為,臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血滯澀或閉阻即是“不通”,以通為用,治療頑疾有顯著療效[5]。本研究基于“以通為用”思想,從癥狀、體征、影像及生化諸方面觀察改良刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年9月至2021年5月泉州市中醫(yī)院收治的60例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組30例。對照組男23例,女7例;平均年齡(35.14±4.51)歲;平均病程(16.21±0.32)年;病變關(guān)節(jié):膝關(guān)節(jié)2 例,踝關(guān)節(jié)9例,第1趾關(guān)節(jié)19例。觀察組男21例,女9例;平均年齡(34.22±3.11)歲;平均病程(15.12±0.23)年;病變關(guān)節(jié):膝關(guān)節(jié)3例,踝關(guān)節(jié)8例,第1趾關(guān)節(jié)19例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[6]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2015年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)發(fā)布的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)制定,該診斷包含3個(gè)方面、8個(gè)條目,共計(jì)23分,當(dāng)?shù)梅帧?分,且偏振光顯微鏡檢查證實(shí)在(曾)有癥狀關(guān)節(jié)或滑囊或痛風(fēng)石中存在尿酸鈉晶體,可診斷為痛風(fēng)[7]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱型痹證的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定:局部小關(guān)節(jié)紅腫、灼熱疼痛、拒按,遇熱加劇,常伴發(fā)熱,心煩,口渴,溲黃而短,舌質(zhì)紅,舌苔黃或黃膩,脈滑數(shù)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期;年齡15～60歲;就診前兩周內(nèi)未進(jìn)行其他療法干預(yù);半年內(nèi)未接受降尿酸治療;發(fā)作部位限于下肢單關(guān)節(jié);患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 單純血尿酸水平升高或關(guān)節(jié)影像異常,但無臨床表現(xiàn)者;痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,有痛風(fēng)石者;對塞來昔布膠囊過敏者;放血部位皮膚有皮疹或潰爛等不宜放血者;凝血功能差,易出血者;精神病患者;孕期及哺乳期女性;體質(zhì)虛弱者;合并其他類型關(guān)節(jié)炎者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝、腎疾病者;惡性腫瘤者;因其他嚴(yán)重疾病致器官衰竭者;急性傳染病患者;不能配合本研究者。

2 治療方法

2.1 日常調(diào)護(hù) 兩組患者清淡飲食,以低嘌呤、低脂食物為主;戒煙,禁止飲酒,禁止攝入高嘌呤食物(如豆制品、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟等),富含核酸、含糖類飲料[9];禁止過度勞累、情緒緊張、受涼等促發(fā)因素,多飲水(每日約2 000 m L的溫水),盡量減少患肢負(fù)重活動(dòng),適當(dāng)進(jìn)行非負(fù)重運(yùn)動(dòng),如空中蹬車等。

2.2 對照組 在日常調(diào)護(hù)基礎(chǔ)上采用塞來昔布膠囊治療。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20140072,0.2 g/粒)口服,就診當(dāng)日第1 次口服兩粒,疼痛嚴(yán)重則再服1粒,次日始每次餐后口服1粒,每日兩次。治療7 d。

2.3 觀察組 在日常調(diào)護(hù)基礎(chǔ)上采用改良刺血療法治療。操作前,醫(yī)者對患者做好解釋工作,使患者理解放血的目的,消除對操作的顧慮,避免精神緊張。取穴:阿是穴,即在受累關(guān)節(jié)處壓痛最明顯的病灶點(diǎn)或紅腫最高點(diǎn)。操作:患者取仰臥或坐位,充分暴露病變部位,醫(yī)者用抽氣罐吸拔阿是穴1 min,使局部充血,接著用復(fù)合碘消毒液對穴位處皮膚行常規(guī)消毒,選擇2 m L一次性無菌注射針頭快速以阿是穴為圓心散刺(15～20次),深度1～2 mm(據(jù)患者的胖瘦及局部腫脹范圍選擇散刺次數(shù)及散刺深度),選擇大小適合的抽氣罐快速在放血部位進(jìn)行拔罐,5～10 min后取下抽氣罐,用消毒干棉球止血。多次反復(fù)操作,直至罐內(nèi)現(xiàn)淡黃色液體,則結(jié)束治療。取罐后,醫(yī)者將操作部位擦拭干凈,消毒后用無菌紗布貼敷固定,囑患者治療當(dāng)日操作部位別碰水,保持局部干燥,以免發(fā)生感染。3 d后進(jìn)行第2次治療,具體操作同上。共治療兩次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺模擬評分法(VAS)評分。取長10 cm 的直線,左端刻度0代表不痛(0分),往右側(cè)刻度值增加,最大值10表示劇烈疼痛(10分),于治療前、初次治療后1 h及治療第7日對疼痛程度進(jìn)行評分。②關(guān)節(jié)功能障礙評分。將關(guān)節(jié)功能障礙分為4級,Ⅰ級:各種活動(dòng)均可正常進(jìn)行,計(jì)0分;Ⅱ級:中度受限,雖有兩個(gè)或多個(gè)關(guān)節(jié)不或活動(dòng)受限,但仍可從事正常活動(dòng),計(jì)1分;Ⅲ級:明顯受限,雖然生活自理,但不能從事一般活動(dòng),計(jì)2分;Ⅳ級:臥床或坐臥,生活不能自理,計(jì)3 分[10]。評分越高,表明患者關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重。②關(guān)節(jié)癥狀總積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》評定。A.關(guān)節(jié)疼痛(指休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛):無疼痛,計(jì)0分;輕度疼痛;可以忍受,計(jì)3分;中度疼痛,常影響睡眠,計(jì)6分;重度疼痛,日夜持續(xù)且難以忍受,計(jì)9分。B.關(guān)節(jié)腫脹:不腫,計(jì)0分;輕度腫脹,附近骨突清楚可見,計(jì)3分;腫脹與骨突相平,計(jì)6 分;腫脹高出骨突,影響功能活動(dòng),計(jì)9 分。C.關(guān)節(jié)壓痛:無壓痛,計(jì)0分;在關(guān)節(jié)邊緣或觸及韌帶時(shí)重壓,患者稱有壓痛,計(jì)3分;重壓或被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有壓痛,且表情痛苦,計(jì)6分;重壓時(shí)患者稱有壓痛且退縮,計(jì)9分。3 項(xiàng)評分之和即為關(guān)節(jié)癥狀總積分[11]。③肌骨超聲檢查分級。采用肌骨超聲測量兩組患者治療前后關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度,按程度進(jìn)行半定量分級,共4個(gè)級別關(guān)節(jié)腔積液:0級,無積液;1級,少量積液;2級,中等量積液,未見關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張;3級,大量積液,關(guān)節(jié)囊明顯擴(kuò)張?；ぴ錾?0級,無增生;1級,輕度增生但不超過關(guān)節(jié)面夾角之內(nèi)及骨面最高連接點(diǎn);2級,中度增生且高于骨面最高點(diǎn)連線,但沒有延伸到骨干部位;3級,重度增生且高于骨面最高點(diǎn)連線,并最少延伸到一側(cè)的骨干[12]。④血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率。采用尿酸酶法和全自動(dòng)血沉儀法檢測兩組患者治療前后血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:臨床癥狀完全消失,關(guān)節(jié)功能及生活、工作恢復(fù)正常;顯效:主要臨床癥狀消失,關(guān)節(jié)功能及生活、工作基本恢復(fù)正常;有效:臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能較前改善,生活自理,工作略受影響;無效:臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能無改善,影響生活及工作?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)間;計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組患者VAS評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。初次治療后1 h、治療第7日,兩組患者VAS評分均低于同組治療前,且觀察組低于同期對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評分 初次治療后1 h評分 治療第7日評分觀察組 30 7.54±0.33 3.83±0.24△▲ 1.54±0.11△▲對照組 30 7.83±0.34 5.89±0.41△ 3.81±0.22△

(2)關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分比較 治療前,兩組患者關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分比較(分,±s)

表2 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 關(guān)節(jié)功能障礙評分 關(guān)節(jié)癥狀總積分觀察組 30 治療前 2.68±0.32 24.55±4.06治療后 0.98±0.11△▲ 6.42±1.17△▲對照組 30 治療前 2.96±0.47 25.02±4.42治療后 1.47±0.25△ 8.93±1.46△

(3)肌骨超聲檢查分級比較 治療前,兩組患者肌骨超聲檢查分級(關(guān)節(jié)積液、關(guān)節(jié)滑膜厚度分級)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)積液分級、關(guān)節(jié)滑膜厚度分級均優(yōu)于治療前,且觀察組優(yōu)于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后肌骨超聲檢查結(jié)果比較(例)

(4)血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率比較 治療前,兩組患者血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率均低于治療前,且觀察組均低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率比較(±s)

表4 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者治療前后血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 血尿酸水平(μmol/L) 紅細(xì)胞沉降率(mm/h)觀察組 30 治療前 558.65±52.31 59.52±10.14治療后 465.28±34.25△▲ 30.27±6.32△▲對照組 30 治療前 566.06±50.23 56.89±9.73治療后 469.47±36.22△ 29.96±5.72△

(5)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.67%(29/30),對照組總有效率為80.00%(24/30),組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者臨床療效比較

4 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,系風(fēng)寒濕邪入侵,加之飲食不節(jié),脾胃失司,濕熱內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)所致。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎系濕、熱、濁、毒瘀堵經(jīng)脈關(guān)節(jié)所致[13]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩?“南方者,天地之所長養(yǎng),陽之所盛也……其病攣痹,其治療宜微針?！备＝ㄊ∪莸貐^(qū)沿海,氣候溫和多潮濕,人們常攝入過量高嘌呤海味,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率較高且以濕熱證多見。本研究選擇急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者進(jìn)行研究符合區(qū)域性特點(diǎn)。

中醫(yī)腧穴學(xué)理論提出穴位具有局部治療作用,即近治作用。根據(jù)“筋病調(diào)筋,候病所在”的中醫(yī)治則,本研究選擇阿是穴為操作部位。全國老中醫(yī)專家蘇稼夫認(rèn)為,“不通”是疾病發(fā)生和發(fā)展的病理因素,“以通為用”是變“病理”為“生理”,變“不通”為“通”的治病大法,強(qiáng)調(diào)針灸治療疾病的核心在“通”[5]。濕熱痹證系濕熱痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié),不通則痛而發(fā)病,治療重在“通”,故基于“以通為用”學(xué)術(shù)思想采用改良刺血療法治療該病,可清熱除濕,疏通經(jīng)脈,暢通氣血,達(dá)“通則不痛”的目的。

改良刺血療法是在傳統(tǒng)刺血療法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的,即在同一部位針刺后進(jìn)行多次重復(fù)的拔罐放血,直到血色由紫暗、暗紅或黑褐色轉(zhuǎn)為淡黃色清純液體。與傳統(tǒng)刺血療法比較,該療法放血量大,能最大程度達(dá)到“通”的目的,適用于中醫(yī)實(shí)證的治療。改良刺血療法具有簡、便、廉、效等優(yōu)點(diǎn),且不具有藥物的毒副作用,可作為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有效可行的中醫(yī)適宜技術(shù)。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn),改良刺血療法在緩解疼痛、改善臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能、降尿酸及降紅細(xì)胞沉降率等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)刺血療法[14]。研究表明,刺絡(luò)拔罐放血療法對比針刺療法更利于減輕患者疼痛,改善患者病情,降低血尿素水平[15]。本研究結(jié)果顯示,初次治療后1h、治療第7日,兩組患者VAS評分均低于同組治療前(P＜0.05),且觀察組低于同期對照組(P＜0.05)。治療后,兩組患者關(guān)節(jié)功能障礙評分、關(guān)節(jié)癥狀總積分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對照組(P＜0.05)。以上結(jié)果表明,采用改良刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者,收效良好,可降低VAS評分,改善關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)癥狀體征,這可能與改良放血療法放血量大、改善局部血液微循環(huán)、減少炎癥細(xì)胞因子相關(guān)[16-17]。本研究結(jié)果表明,治療后兩組患者血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率均低于治療前(P＜0.05),且觀察組均低于對照組(P＜0.05),提示改良放血療法能在短時(shí)間內(nèi)降低急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者血尿酸水平、紅細(xì)胞沉降率,但血尿酸水平的降低不能排除與為期7 d的低嘌呤飲食等基礎(chǔ)治療相關(guān)。

肌骨超聲是具有高分辨率的實(shí)時(shí)超聲儀,在診斷痛風(fēng)石、滑膜炎等方面的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于X 線片、磁共振成像(MRI)、普通CT,且無創(chuàng)、無輻射、可實(shí)時(shí)反復(fù)檢測,同時(shí)肌骨超聲對關(guān)節(jié)滑膜的增生、積液、血流情況等非特異性現(xiàn)象亦具有高度敏感性[18]。目前,對痛風(fēng)的療效評價(jià)主要針對臨床關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、關(guān)節(jié)功能及實(shí)驗(yàn)室尿酸、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo),本課題應(yīng)用肌骨超聲作為療效評價(jià),更直觀地反映關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境的改變情況。本研究結(jié)果表明,治療后兩組患者關(guān)節(jié)積液分級、關(guān)節(jié)滑膜厚度分級均優(yōu)于治療前(P＜0.05),且觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05),提示改良刺血療法能夠有效改善急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證患者關(guān)節(jié)內(nèi)部環(huán)境,且優(yōu)于塞來昔布膠囊。

本研究基于“以通為用”思想,選用改良刺血療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎濕熱證,并在關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)及生化檢查等方面取指標(biāo)觀察,取得滿意療效,值得臨床推廣及應(yīng)用。本研究觀察時(shí)間短,只納入下肢單關(guān)節(jié)病變患者,在遠(yuǎn)期療效方面缺乏觀察,對多關(guān)節(jié)病變的療效未作觀察及評價(jià),在往后的研究中,將完善研究方案,增加遠(yuǎn)期療效評估,并探究局部阿是穴與經(jīng)穴配伍應(yīng)用的療效。