膽汁淤積性肝病藥物治療研究進(jìn)展

葛啟超 陸倫根

作者單位：200080 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科

膽汁淤積是一種以膽汁形成、分泌和排泄障礙為主要特征的慢性肝病,膽汁酸(BA)在肝內(nèi)異常積聚并進(jìn)入體循環(huán)[1],其致病因素包括遺傳、梗阻、藥物或免疫等。膽汁淤積臨床表現(xiàn)有瘙癢、乏力、尿色加深和黃疸等,早期常無癥狀,僅表現(xiàn)為血清ALP和GGT水平升高,病情進(jìn)展后可出現(xiàn)高膽紅素血癥,嚴(yán)重者可導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭甚至死亡。然而,膽汁淤積性肝病缺乏有效的治療手段,雖然一線藥物熊去氧膽酸(UDAC)可以部分緩解膽汁淤積癥狀,但仍然有部分患者存在無應(yīng)答的情況,目前膽汁淤積癥唯一的潛在根治手段仍然是肝臟移植。

BA被認(rèn)為是調(diào)節(jié)脂質(zhì)和碳水化合物代謝的重要介質(zhì)。在生理條件下,BA被分泌到腸道參與食物的消化吸收,大約95%的BA可以在腸道被有效地重吸收并通過門靜脈再循環(huán)到肝臟,而少量的從頭合成也僅僅用來維持膽鹽池的相對恒定。在健康的個體中,由于BA代謝與循環(huán)的穩(wěn)態(tài),腸上皮細(xì)胞、門脈血和肝細(xì)胞中的BA濃度可以保持在較低水平[2]。然而,在膽汁淤積癥患者中,由于各種因素導(dǎo)致的BA從肝臟到腸道的排出減少,腸肝循環(huán)的動力大大降低,異常累積的BA導(dǎo)致膽管內(nèi)皮細(xì)胞和肝細(xì)胞的損傷,最終發(fā)展成不可逆的器質(zhì)性病變[3]。因此,靶向BA的合成與代謝以及腸肝循環(huán)是治療膽汁淤積性肝病至關(guān)重要的策略。本文對目前治療膽汁淤積性肝病藥物研究進(jìn)展進(jìn)行了總結(jié)。

一、靶向核受體及其信號通路

肝臟對于BA淤積的耐受性較強(qiáng),人類可以通過調(diào)整核(激素)受體來對抗膽汁淤積的影響。隨著核受體的發(fā)現(xiàn),膽汁淤積性疾病的治療取得了很大進(jìn)步。核受體超家族是人類最大的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)家族,由48個成員組成。核受體作為配體激活的轉(zhuǎn)錄因子,控制包括BA穩(wěn)態(tài)、脂質(zhì)和葡萄糖代謝、炎癥、細(xì)胞增殖、組織修復(fù)和纖維化的基因,并且在肝內(nèi)廣泛表達(dá)于肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞[4],這使得核受體家族成為治療膽汁淤積性疾病有潛力的藥物。目前,膽汁淤積性肝病治療策略中主要聚焦的核受體家族成員有法尼醇X受體(FXR)和過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)。

(一)靶向法尼醇X受體/膽汁酸受體(FXR)及其下游通路

核受體法尼醇X受體(FXR)在膽汁酸、葡萄糖和脂質(zhì)穩(wěn)態(tài)中起重要作用[5]。作為細(xì)胞內(nèi)BA受體和BA體內(nèi)平衡的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑,FXR已成為膽汁淤積性肝病的中心治療靶點[6-8]。因為FXR的表達(dá)水平在各種膽汁淤積性疾病中(如PBC)出現(xiàn)不同程度的降低,因此通過FXR激動劑可以減少肝內(nèi)過度累積的BAs。FXR激活的治療機(jī)制主要包括增加膽鹽輸出泵的轉(zhuǎn)錄以促進(jìn)肝內(nèi)BA排出、減少鈉離子-牛黃膽酸共轉(zhuǎn)運蛋白(NTCP)表達(dá)進(jìn)而減少肝臟的BA攝取、抑制BA合成限速酶細(xì)胞色素7A1(CYPA1)的表達(dá)。目前FXR激動劑主要分為類固醇和非類固醇兩種類型。

在類固醇型FXR激動劑中,奧貝膽酸(OCA)是20年來唯一獲得美國FDA批準(zhǔn)用于治療原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)的藥物,可顯著改善對熊去氧膽酸(UDCA)治療應(yīng)答不佳或不耐受的PBC患者的膽汁淤積生化指標(biāo)。OCA的機(jī)制主要是通過活化法尼醇X受體,間接抑制細(xì)胞色素7A1(CYP7A1)的基因表達(dá),進(jìn)而抑制膽酸合成。然而,高劑量OCA除了可以導(dǎo)致嚴(yán)重瘙癢以外,還與代償期PBC患者的肝失代償風(fēng)險增加有關(guān)[9],因此OCA被禁止用于失代償性肝硬化、有既往失代償事件發(fā)生或代償性肝硬化和門靜脈高壓證據(jù)的患者。

與類固醇FXR激動劑相比,非類固醇FXR配體不再具有BA的類似結(jié)構(gòu),對FXR具有更高的親和力,并且具有不同的藥代動力學(xué)、有效性和安全性[10]。目前已經(jīng)有兩種化合物正處于II期臨床開發(fā)階段:Cilofexor和Tropifexor。在PBC患者中,Cilofexor被證實改善了膽汁淤積后肝酶和肝纖維化的非侵入性標(biāo)記物[11],然而用藥后瘙癢癥狀的發(fā)生率在不同研究中存在爭議。另一種高效的非類固醇FXR激動劑Tropifexor同樣在臨床試驗中顯示可以改善肝酶,但是同樣有瘙癢的不良反應(yīng)。這些臨床試驗表明非類固醇FXR激動劑可能具有與類固醇FXR激動劑相似的不良反應(yīng)[8]。

FXR的下游靶蛋白成纖維細(xì)胞生長因子19(FGF19)同樣是治療膽汁淤積性肝病的潛在靶標(biāo)。FXR刺激回腸末端腸FGF19的產(chǎn)生,FGF19經(jīng)門靜脈循環(huán)到達(dá)肝臟后,結(jié)合FGFR4/β-klotho受體復(fù)合物,通過抑制限制酶CYP7A1從而抑制肝臟BAs的合成。然而,FGF19也可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖,因此FGF19的表達(dá)上調(diào)可能有誘發(fā)肝癌的風(fēng)險。在Mdr2/Abcb4-/-硬化性膽管炎小鼠模型中,非致瘤性FGF19模擬Aldafermin (NGM282)被證實可以改善肝損傷,并且沒有導(dǎo)致自發(fā)性肝纖維化和肝癌[12]。但是在治療NASH的研究中,NGM282產(chǎn)生了包括誘發(fā)胃腸道反應(yīng)以及低密度脂蛋白膽固醇增加的不良反應(yīng)[13]。這表明FXR/FGF-19介導(dǎo)的BA合成抑制將導(dǎo)致肝細(xì)胞膽固醇水平升高,隨后導(dǎo)致LDL-受體下調(diào)和血清膽固醇水平升高,這是以后FXR/FGF-19激動劑的研究需要解決的問題。

(二)靶向過氧化物酶體增殖物激活受體(PPARs)

PPARs家族參與調(diào)節(jié)脂質(zhì)和葡萄糖代謝、調(diào)節(jié)炎癥和纖維化。PPARs家族包含三種亞型,PPARα,PPARγ和PPARδ(也稱為β),它們在各類肝臟實質(zhì)和非實質(zhì)細(xì)胞中有不同的表達(dá)水平,這使它們成為治療代謝性和膽汁淤積性肝病潛在藥物。

PPARɑ的核心作用在于調(diào)控脂質(zhì)代謝,許多研究已經(jīng)證實了PPARɑ配體貝特酸鹽(Bezafibrate和Fenofibrate)對膽汁淤積癥的有益作用。它們的藥理學(xué)作用是通過抑制BA合成、刺激磷脂排泄(抵消BA對膽管的固有毒性)和抗炎作用(通過抑制NFκB信號通路)介導(dǎo)的[14]。在最近的一項安慰劑對照治療PBC的III期試驗中,經(jīng)過2年隨訪,Bezafibrate 400 mg/d的劑量使31% UDCA無反應(yīng)患者的ALP和膽紅素恢復(fù)正常,并且肝纖維化標(biāo)志物(肝硬度值和肝纖維化增強(qiáng)評分)也有改善[15]。該研究中患者對Bezafibrate的耐受性良好,該藥物的不良反應(yīng)主要包括血清肌酐升高和肌痛。然而Bezafibrate目前還未被批準(zhǔn)用于治療膽汁淤積性肝病。另一種選擇性PPARα激動劑Fenofibrate在一些治療PBC的小型研究中也顯示出了良好的療效[8]。與PPARα相比,PPARγ在BA代謝調(diào)節(jié)中的直接作用尚未報道。

PPARδ同樣參與調(diào)控BA和脂質(zhì)代謝以及炎癥和纖維化反應(yīng)。PPARδ不僅在肝細(xì)胞中表達(dá),而且在膽管細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞中也有表達(dá)。Seladelpar是目前臨床開發(fā)的唯一用于PBC、PSC和NASH治療的PPARδ激動劑,并且在PBC中獲得了迄今為止最穩(wěn)健的結(jié)果[16]。Seladelpar除了可以減少BA的合成,還可以降低膽固醇的合成,并抑制其在膳食中的吸收,從而降低了可用于合成BA的膽固醇水平。然而,PPARδ的激活會促進(jìn)癌細(xì)胞存活和癌癥進(jìn)展,這可能會限制其在臨床的應(yīng)用。其他一些雙靶點激動劑,比如Elafibranor(PPARɑ/δ激動劑)和saroglitazar(PPARɑ/γ激動劑)的研究也正在進(jìn)行中。

二、靶向BA的腸肝循環(huán)

除了調(diào)控肝臟核受體,阻斷BAs的回腸再吸收可以增加初級膽汁酸以及膽固醇的消耗,對于治療膽汁淤積癥和代謝性脂肪肝病也有積極的作用。通過鼻膽管引流或外科手術(shù)的方式可以實現(xiàn)膽汁酸腸肝循環(huán)的物理中斷,除此之外大量臨床試驗表明,回腸膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白(IBAT)或頂端鈉依賴性膽汁酸轉(zhuǎn)運蛋白(ASBT)的非吸收性抑制劑對膽汁淤積癥有良好的治療效果[17,18]。例如,SC-435[19]和A4250 (odevixibat)[20]可降低Mdr2-/-小鼠血清和膽汁中的BA水平。然而,盡管這類腸道特異性的ASBT抑制劑可以有效降低PBC和PSC患者的BA負(fù)荷和瘙癢癥狀,但在相關(guān)研究中它們對ALT/AST等反映疾病進(jìn)展的生物標(biāo)志物并沒有顯著影響,并且可以導(dǎo)致腹瀉[21-23]。由于IBAT在近端腎小管和膽管細(xì)胞中均有分布,系統(tǒng)性的多靶點IBAT抑制劑或許具有更強(qiáng)大治療潛能。

在最近的一項研究中[24],Caballero-Camino團(tuán)隊評估了一種具有多器官系統(tǒng)活性的新型IBAT抑制劑(A3907)對膽汁淤積性肝病的治療效果。在Mdr 2-/-小鼠中,轉(zhuǎn)錄組學(xué)分析表明,A3907能夠調(diào)節(jié)阻塞性膽汁淤積(BDL)的肝臟失調(diào),包括調(diào)節(jié)細(xì)胞生長、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝和穩(wěn)態(tài)等,并且可以增加BA排泄,降低全身的BA水平。這主要是因為A3907引起了大量的BA尿排泄,使得小鼠的血清和膽汁BA水平得到降低。由于BA的顯著腎清除,BDL小鼠中膽汁淤積性肝損傷加重癥狀(包括急性阻塞性黃疸和肝壞死性炎癥)在A3907治療后部分逆轉(zhuǎn)。A3907還抑制了BDL小鼠循環(huán)肝酶、總膽紅素和膽固醇的極端升高。這些結(jié)果證明在膽汁流動被物理阻斷的情況下(如膽總管狹窄或遠(yuǎn)端膽管癌),A3907具有良好的治療潛力。此外,該研究還表明,A3907可顯著減少膽汁淤積性疾病中膽管細(xì)胞的凋亡,并且在生化和組織學(xué)水平上均可顯著改善膽管損傷。此前的I期臨床研究表明,A3907在藥理學(xué)活性劑量下顯示出良好的藥代動力學(xué)[25],降低了健康人(和正常小鼠)餐后血液循環(huán)中結(jié)合BAs的水平,并且受試者對A3907具有良好的耐受性。

基于BA合成代謝以及腸肝循環(huán)的理論,近些年膽汁淤積性肝病治療的研究已取得了巨大的進(jìn)展,但是目前仍然有一些亟需探討和解決的問題。比如在許多膽汁淤積癥的患者中,其肝臟中FXR已經(jīng)存在代償性激活,并且可能已經(jīng)接近其最大的潛力,此時再采取FXR及其通路激活的策略可能收效甚微。此外,盡管抑制BA在回腸的重吸收已經(jīng)成為了治療膽汁淤積癥的重要手段,并且無論是局部作用還是系統(tǒng)性作用的ASBT/IBAT抑制劑均可改善Mdr 2-/-小鼠的膽汁淤積性肝損傷,但是由于各研究的方法學(xué)差異(如動物模型用藥周期的選擇、藥物劑量選擇等),這些研究的療效可能并不具備可比性。最后,由于人類膽汁淤積性疾病的復(fù)雜性和異質(zhì)性,未來還需要更多的臨床研究為這些藥物提供更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。