基層醫(yī)療衛(wèi)生機構體制機制存在的突出問題及解決路徑探討

●申曉勇

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是傳染類疾病的“前哨所”，是人民群眾健康的“守門人”。當前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普遍存在職能定位不清、人才流失、編制固化、醫(yī)療服務能力不高等問題，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的高質(zhì)量發(fā)展。本文以江蘇省泰州市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主要研究對象，通過對其機構、編制、人員等方面的深入分析，力求找出問題癥結，在改進基層醫(yī)療衛(wèi)生體系、理順相關體制機制、重構縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡等方面提出政策建議。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本情況

（一）機構編制情況

泰州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照“建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)”“街道所轄范圍”的標準要求設置，但近年城市化進程加快，基層區(qū)劃調(diào)整后，仍有部分非建制鎮(zhèn)（街）醫(yī)療衛(wèi)生機構沒有及時跟進整合到位。結合常住人口計算，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制核定總量充足，但使用率不高，總體面臨“未用空編招不到人、已用編制留不住人”的困境，有的市（區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)技人員占比不足61.5%。而且人員流失嚴重，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近三年招了12人，走了12人，有的市（區(qū)）從2019年至今基層執(zhí)業(yè)醫(yī)師流失率達12.2%。

（二）機構運行情況

近年來，市縣兩級政府持續(xù)關注基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展，按照“?；?、強基層、建機制”的總體要求，不斷完善醫(yī)療基礎設施建設，強化醫(yī)療人才隊伍引進培養(yǎng)，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構培育特色科室，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構總體呈現(xiàn)向好發(fā)展態(tài)勢。同時，為進一步有效整合醫(yī)療資源，促進上級公立醫(yī)院對下級基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的對口幫扶，全市成立了13家醫(yī)療衛(wèi)生共同體，其中縣域醫(yī)共體9家，農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心4家。但從實際運行情況來看，基層醫(yī)療機構服務能力不強，分級診療機制不完整，醫(yī)共體運行尚未達到預期目標。公立醫(yī)院存在較強的“虹吸效應”，大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構床位使用率不高，只能依靠財政補助勉強維持運行，有一些已經(jīng)入不敷出，甚至還有一些被公立醫(yī)院代管后，編制資源、醫(yī)療資源和醫(yī)護人員被使用，自身已不再實際運行。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行主要問題及原因分析

（一）職能定位不清導致各級各類醫(yī)療機構共謀發(fā)展難

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是“治頭疼腦熱的地方”，城市醫(yī)院是“治大病重病的地方”，本身職能定位互補，可現(xiàn)實中二者卻逐漸變成了競爭關系。城市醫(yī)院追求“大而全”，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的虹吸越來越強，不光“搶”編制、“搶”人才，還要“搶”病人，如某縣級市公立醫(yī)院發(fā)現(xiàn)派送某科室醫(yī)療專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行醫(yī)療支援后，明顯影響醫(yī)院該科室就診量，僅一年時間就停止了合作?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構追求“小而全”，為了提升首診率，更好留住“身邊的病人”，不斷細化醫(yī)療科室，購買大型醫(yī)療設備，進一步導致資源浪費，人力分散。

（二）資源配置不均導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用編用人難

泰州各市（區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制總量保障充足，但存在配置不充分、不均衡的情況，導致使用效益不高。首先是編制動態(tài)調(diào)整機制不健全。根據(jù)人員編制管理相關規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構編制總量應每兩年動態(tài)調(diào)整一次，但實際上編制已多年沒有重新核定，且“撤鎮(zhèn)設街”“鄉(xiāng)鎮(zhèn)合并”等鎮(zhèn)街行政區(qū)劃調(diào)整后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構整合、撤并、調(diào)整等工作并未及時跟進，導致機構重復冗余、編制沉積固化的問題日益凸顯，影響了資源分配和使用效益。其次是招人程序過于繁瑣。從用人單位報送空編使用計劃，到機構編制部門批復同意，再到人社部門統(tǒng)一招考招聘，程序相對復雜，時間跨度較長，無法應對醫(yī)療系統(tǒng)緊缺專業(yè)人才及時補充問題。加之農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生需提前四年以上鎖定預留編制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能用的編制越來越“捉襟見肘”，人員隊伍逐漸“老齡化”，相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均年齡已超過50歲。

（三）運行體制不暢導致縣域醫(yī)共體成員單位協(xié)同發(fā)展難

2018年，江蘇省衛(wèi)健委等6部門已發(fā)文建議緊密型醫(yī)聯(lián)體可以登記為獨立法人。2021年，江蘇省衛(wèi)健委等6部門聯(lián)合印發(fā)《關于全面推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的實施意見》（蘇衛(wèi)基層〔2021〕2號），文件對建立縣域醫(yī)共體管委會、完善醫(yī)共體治理結構、實行醫(yī)共體內(nèi)部資源統(tǒng)一管理等方面做了進一步的細化指導和要求。但截至目前，絕大部分醫(yī)共體體制機制運行仍然不暢，更多只是形式、名義上的結合，內(nèi)部成員之間依然“各自為政”，人、財、物、信息等資源無法實現(xiàn)統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)配。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理體制和運行機制優(yōu)化建議

（一）資源優(yōu)化，牢牢牽住醫(yī)衛(wèi)領域管理體制改革“牛鼻子”

推進縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合，促進醫(yī)療服務質(zhì)量和管理水平同質(zhì)化，要從制度創(chuàng)新入手，建立健全組織機構、管理制度、議事規(guī)則、監(jiān)管機制等，理順“主管部門—醫(yī)共體—城市醫(yī)院—基層醫(yī)療衛(wèi)生機構”之間的關系，形成縣級衛(wèi)健部門管理縣級醫(yī)院、縣級醫(yī)院管理基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的新型管理體制與模式。衛(wèi)健部門深度參與醫(yī)共體管理，建議建立由黨委、政府牽頭，機構編制、財政、人社、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、市場監(jiān)管等相關部門參與的縣域醫(yī)共體管委會，統(tǒng)籌醫(yī)共體規(guī)劃建設、投入保障、項目實施、績效考核和監(jiān)管等重大事項，管委會日常工作由縣級衛(wèi)生健康行政部門承擔，主要負責醫(yī)共體行業(yè)監(jiān)管、工作協(xié)調(diào)、運行監(jiān)測、年度考核、領導班子任免提名等。醫(yī)共體統(tǒng)一管理調(diào)度成員單位內(nèi)部資源，醫(yī)共體內(nèi)部行政管理、醫(yī)療業(yè)務、公共衛(wèi)生服務、人事人才、信息服務等實行統(tǒng)一管理，基礎建設、物資采購和設備購置等實行統(tǒng)籌規(guī)劃，以實現(xiàn)醫(yī)共體成員單位間財務統(tǒng)一管理、集中核算、統(tǒng)籌運營。推行醫(yī)共體內(nèi)部人員統(tǒng)一招聘、培訓、調(diào)配和考核管理?？h級醫(yī)院代管基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，探索牽頭公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化運行，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為公立醫(yī)院基層派出機構，掛“XX醫(yī)院XX（鎮(zhèn)街名稱）分院”牌子，整合設置醫(yī)共體內(nèi)公共衛(wèi)生、財務、人力資源、后勤服務等職能機構?？h級醫(yī)院負責醫(yī)共體內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制，執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療技術規(guī)范和質(zhì)量控制標準，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化水平，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。

（二）騰籠換鳥，確保有限的醫(yī)療衛(wèi)生編制資源用在“刀刃”上

統(tǒng)籌盤活用好衛(wèi)生領域編制資源，是補齊衛(wèi)生服務短板，助力衛(wèi)生人才隊伍高質(zhì)量發(fā)展的核心關鍵，建議探索保障總量、盤活存量、多元供給的編制資源使用方式?！熬幹?備案制”保障總量。根據(jù)《江蘇省“十四五”醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃》指標要求及醫(yī)療機構人員控制數(shù)額核定標準，重點統(tǒng)籌保障基層衛(wèi)生系統(tǒng)所需編制。醫(yī)共體內(nèi)縣級公立醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）人員控制數(shù)額（事業(yè)編制+備案制）分別核定，總量由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用，每兩年動態(tài)調(diào)整一次?！敖ㄖ奇?zhèn)+非建制鎮(zhèn)”盤活沉量。在總量到位的基礎上探索分量均衡，改變用人單位“機構只能設不能撤、編制只能加不能減”的固化思維和“只談任務增加、不談職能弱化”的利己習慣，充分激活“沉睡編制”，保障每個建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)設立一所政府舉辦的衛(wèi)生院，整合撤并無建制鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構，將編制資源統(tǒng)一回收后再統(tǒng)籌科學分配；合理規(guī)劃設置社區(qū)衛(wèi)生服務機構，常住人口3萬名以下的街道建議與相鄰街道共同設置衛(wèi)生服務中心，避免資源重復投入?！熬巸?nèi)+編外”多元供給。參照公立醫(yī)院編制創(chuàng)新模式，探索鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按照“骨干人員核編+普通人員備案制+輔助人員政府購買服務”的方式滿足自身用人需求。強化基層醫(yī)療機構用人自主權，注重招聘符合基層醫(yī)療水平的醫(yī)技人才，與當?shù)毓⑨t(yī)院形成梯度引才政策，加快推進基層醫(yī)技隊伍多元化發(fā)展。

（三）協(xié)同保障，致力形成醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)人才引育“磁力圈”

建設優(yōu)質(zhì)基層醫(yī)療人才隊伍，不僅要強化機構編制資源對人才配置的引領作用，更要致力“三個轉變”目標，建立起多部門合作、多維度保障的協(xié)同機制。編制管理由“逐個核編”轉變?yōu)椤翱偭抗芾怼?。提升基層醫(yī)共體用編用人自主權，核定醫(yī)共體編制總量，由各成員單位統(tǒng)籌使用。原則上有編即補，空余編制主要用于招聘引進急需緊缺專業(yè)和高層次專業(yè)技術人員，逐步優(yōu)化人員年齡結構。同時創(chuàng)新管理模式，構建“編外—備案制—編內(nèi)”的暢通渠道，打破人員身份壁壘，讓個人進步有盼頭。人員管理由“身份管理”轉變?yōu)椤皪徫还芾怼薄Ｒ葬t(yī)共體為整體核定崗位總量，人員崗位聘用不受成員單位崗位數(shù)量和職稱種類限制，可因工作需要在公立醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構直接聘用。優(yōu)化崗位管理辦法，深化“評聘分離”，試行崗位年度考核管理，考核不合格者給予“降聘”，破除職稱崗位事實“終身制”，鼓勵年輕醫(yī)師積極進步，讓職業(yè)前景有盼頭?？冃Ч芾碛伞肮嬉活悺鞭D變?yōu)椤肮娑悺薄Ｍ七M基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“公益一類財政保障、公益二類績效管理”，合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的績效工資總量，使其與醫(yī)共體內(nèi)公立醫(yī)院同等條件醫(yī)務人員水平相銜接，建立以崗位為基礎、績效為核心的多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬的內(nèi)部統(tǒng)一分配機制，全面調(diào)動基層醫(yī)務人員工作積極性，讓收入增長有盼頭。