肥厚型脈絡(luò)膜疾病研究現(xiàn)狀

萬雪 段俊國(guó)

摘要：肥厚型脈絡(luò)膜疾病分肥厚型脈絡(luò)膜黃斑病變及肥厚型脈絡(luò)膜其他毛細(xì)血管疾病兩大類。肥厚型脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素上皮病變（PPE）、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）、肥厚型脈絡(luò)膜新生血管性疾?。≒NV）、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變/I型動(dòng)脈瘤新生血管（PCV/AT1）歸屬于肥厚型脈絡(luò)膜黃斑病變。視乳頭周圍肥厚型脈絡(luò)膜綜合征（PPS）、局灶性脈絡(luò)膜凹陷（FCE）歸屬于肥厚型脈絡(luò)膜其他毛細(xì)血管疾病?；颊咭砸曃锬：?、視物變形甚至視力喪失為主要癥狀，治愈率較低。主要綜述肥厚型脈絡(luò)膜疾病的病因病理及相互關(guān)系。

關(guān)鍵詞：肥厚型脈絡(luò)膜疾?。幌嗷リP(guān)系；中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜（PDS）主要包含以下6種疾?。褐行男詽{液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）、肥厚型脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜色素上皮病變（PPE）、肥厚型脈絡(luò)膜新生血管性疾?。≒NV）、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變（PCV）/I型動(dòng)脈瘤新生血管（AT1）、局灶性脈絡(luò)膜凹陷（FCE）、視盤周圍脈絡(luò)膜增厚綜合征（PPS）。脈絡(luò)膜增厚并伴有視網(wǎng)膜色素上皮病理改變，診斷為PPE；脈絡(luò)膜增厚伴有視網(wǎng)膜下積液，診斷為CSC；脈絡(luò)膜增厚，伴脈絡(luò)膜新生血管，診斷為PNV；脈絡(luò)膜增厚，伴動(dòng)脈瘤，診斷為PCV/AT1；增厚的脈絡(luò)膜位于視乳頭附近，診斷為PPS；脈絡(luò)膜變薄，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層完整，視網(wǎng)膜色素上皮層在凹陷的內(nèi)部，診斷為FCE。這些疾病代表了共同致病過程的不同表現(xiàn)，描述了一個(gè)疾病到另一個(gè)疾病的進(jìn)展。

脈絡(luò)膜與虹膜、睫狀體一起組成葡萄膜。脈絡(luò)膜組織結(jié)構(gòu)分為五層：玻璃膜（Brunch膜）、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層（Ruysch層）、中血管層（Sattler層）、大血管層（Haller層）、脈絡(luò)膜和鞏膜之間的脈絡(luò)膜上腔。正常成人脈絡(luò)膜厚度呈U形分布，黃斑中心凹的脈絡(luò)膜最厚，鼻側(cè)和顳側(cè)較薄。正常人脈絡(luò)膜平均厚度為260～300 m，黃斑區(qū)中心凹下脈絡(luò)膜厚度為191～350 m，脈絡(luò)膜厚度隨年齡、性別、種族、屈光不正和眼軸長(zhǎng)度而變化[1]。

1肥厚型脈絡(luò)膜疾病譜共同特征

1.1 脈絡(luò)膜厚度增加

PDS的主要特征是脈絡(luò)膜厚度超過300 m。增厚的脈絡(luò)膜主要是由于脈絡(luò)膜血管中Haller層血管擴(kuò)張。Haller層擴(kuò)張血管的分布呈彌漫性或局灶性，它們出現(xiàn)在脈絡(luò)膜厚度最厚或變薄的區(qū)域，并伴有視網(wǎng)膜形態(tài)功能的改變。PDS的每種疾病都有特定的形態(tài)學(xué)和功能性改變，脈絡(luò)膜厚度不是PDS主要的診斷標(biāo)準(zhǔn)。脈絡(luò)膜增厚并不一定會(huì)引起病理性的改變，臨床上存在單獨(dú)脈絡(luò)膜增厚的健康眼；當(dāng)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的衰減和Haller層血管的擴(kuò)張相互抵消，患眼可能有正?；蛘叩陀谡Ｖ档拿}絡(luò)膜厚度。此外，胡依博等[2]認(rèn)為，OCT顯示脈絡(luò)膜增厚但不伴視網(wǎng)膜或色素上皮病變的病例是簡(jiǎn)單的PDS。因此，PDS的診斷中對(duì)脈絡(luò)膜形態(tài)學(xué)及功能性改變的檢查尤為重要。

1.2 Sattler層及Ruysch層血管的衰減

眼球內(nèi)血液總量的90%在脈絡(luò)膜，其中70%在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層。脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層藉玻璃膜與色素上皮層緊密聯(lián)合，臨床上稱為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管-玻璃膜-視網(wǎng)膜色素上皮復(fù)合體（CBRC），這些結(jié)構(gòu)中的一個(gè)出現(xiàn)病理變化時(shí)，常常會(huì)引起其他結(jié)構(gòu)的相應(yīng)的病理變化。因此，Sattler層及Ruysch層血管的衰減可能意味著脈絡(luò)膜缺血，可能造成視網(wǎng)膜外核層萎縮、光感受器變性及色素上皮層（RPE）變性[3]。

1.3 脈絡(luò)膜血管的高滲透性

在吲哚青綠血管造影（ICGA）中，PDS早期可觀察到脈絡(luò)膜靜脈擴(kuò)張、脈絡(luò)膜充盈缺損、早期動(dòng)脈充盈延遲以及局灶性或點(diǎn)狀強(qiáng)熒光，中晚期可見對(duì)應(yīng)眼底熒光素血管造影（FFA）上滲漏和著染部位的超熒光斑片狀。這些現(xiàn)象提示脈絡(luò)膜缺血與脈絡(luò)膜血管的高滲透相關(guān)[4]。在患有CSC和PCV/AT1的眼睛中，ICGA的中晚期也觀察到點(diǎn)狀強(qiáng)熒光斑點(diǎn)，彌漫性和點(diǎn)狀高熒光斑點(diǎn)經(jīng)常在沒有明顯病理性改變的CSC和PCV/AT1患者的對(duì)側(cè)眼中觀察到[5]。

2不同肥厚型脈絡(luò)膜疾病影像學(xué)特征及相互關(guān)系

2.1 PPE

PPE的OCT圖像未見視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層脫離，但在脈絡(luò)膜厚度增加的覆蓋區(qū)域中可能會(huì)出現(xiàn)小面積色素上皮脫離或斑點(diǎn)。眼底自發(fā)熒光（FAF）可見自體熒光。PPE被認(rèn)為是CSC的前身。一些被診斷為單側(cè)CSC的患者在對(duì)側(cè)眼睛中有特定的PPE替代物，這可能證明PPE代表了PDS的第一階段。隨著脈絡(luò)膜新生血管膜的出現(xiàn)，PPE可能從肥厚脈絡(luò)膜疾病演化為另一種實(shí)體，伴有或不伴有血管病變。PPE常與年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）的發(fā)病相混淆，但PPE患者無玻璃膜疣，且患者年齡小于AMD診斷年齡。

2.2 CSC

CSC主要特征是黃斑局部漿液性脫離，伴或不伴局灶性漿液性色素上皮脫離（PED）。主要見于20～45歲的年輕男性，癥狀包括視力模糊、變形、中央暗點(diǎn)、遠(yuǎn)視移位、色覺缺陷等。CSC導(dǎo)致視網(wǎng)膜的漿液性脫離，通常發(fā)生在黃斑，與視網(wǎng)膜色素上皮脫離有關(guān)。FFA顯示了經(jīng)典的墨跡樣滲漏或者煙囪樣噴出。OCT顯示黃斑神經(jīng)上皮與色素上皮間出現(xiàn)液腔，即視網(wǎng)膜淺脫離。急性CSC的FAF顯示低自發(fā)熒光的焦點(diǎn)區(qū)域，慢性CSC患眼的FAF出現(xiàn)了超自體熒光痕跡。ICGA早期為低熒光性，表現(xiàn)為絨毛膜毛細(xì)血管的無灌注和延遲充盈。中期可見高色素沉著，表明脈絡(luò)膜血管通透性高。

CSC被認(rèn)為是PDS的第二階段，是PDS的典型疾病。與健康受試者相比，CSC患者的OCT提示脈絡(luò)膜厚度均有所增加。在一些患者中，特別是在活動(dòng)的CSC的對(duì)側(cè)眼中，觀察到極其增厚的脈絡(luò)膜，其中所有的血管層都是同等可見的，沒有特定的血管擴(kuò)大。

CSC和PDS中的其他疾病如PCV/AT1和PNV之間存在重疊。在CSC和PCV/AT1中均有漿液性脫離和視網(wǎng)膜色素上皮異常。在PNV中，常見的1型脈絡(luò)膜新生血管（CNV）在CSC中也觀察到[6]。繼發(fā)1型CNV的CSC還需同新生血管性AMD相鑒別[7]。

2.3 PNV

1型CNV形成經(jīng)常發(fā)生在脈絡(luò)膜增厚的病灶區(qū)，這種情況被稱為“肥厚型脈絡(luò)膜新生血管病變”。特征是1型CNV的形成，位于視網(wǎng)膜色素上皮下方，覆蓋肥厚脈絡(luò)膜和擴(kuò)張脈絡(luò)膜血管的區(qū)域。OCT顯示RPE的不規(guī)則脫離；光學(xué)相干斷層掃描血管造影（OCTA）顯示在RPE和Brunch膜之間存在CNV。FAF顯示顆粒狀低自發(fā)熒光。PNV被認(rèn)為是PPE和CSC的晚期并發(fā)癥。對(duì)PNV患者進(jìn)行30個(gè)月的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)：在一名患者未受影響的另一只眼睛中發(fā)現(xiàn)了與PPE相一致的跡象。確定了CSC與肥厚脈絡(luò)膜相關(guān)的兩個(gè)易感位點(diǎn)，這兩個(gè)位點(diǎn)都主要在脈絡(luò)膜組織中表達(dá)。

2.4 PCV/AT1

PCV的特征是橘紅色息肉樣病灶，最常見于黃斑區(qū)。ICGA為PCV/AT1診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。利用ICGA和SD-OCT，Tsujikawa發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮下異常分支血管網(wǎng)（BVN），在其尖端有或無類似息肉的動(dòng)脈瘤。根據(jù)多模影像表現(xiàn)可將PCV分為1型和2型。1型PCV/AT1中ICGA顯示Polyps小且未見搏動(dòng)，OCT檢查可見穿過Bruch膜的供養(yǎng)血管與引流血管在RPE與Bruch膜之間形成雙層征，0CTA分層掃描可清晰顯示BVN成像位于RPE及Bruch膜之間，而Polyps位于RPE下的指狀突起。2型PCV/AT1則未見明顯供養(yǎng)及引流血管，BVN較小且不典型，息肉狀病社較大且伴有搏動(dòng)，提示該型可能與動(dòng)脈粥樣硬化和其他血管壁的改變，或血管內(nèi)流體動(dòng)力學(xué)的改變相關(guān)。

PCV/AT1連同PNV病，代表了PDS的最高階段[8]。AMD和PCV/AT1之間擁有共同的病因：脈絡(luò)膜血管異常導(dǎo)致脈絡(luò)膜通透性過高。每10名新生血管性黃斑變性患者中有1名被錯(cuò)誤診斷，實(shí)際上是肥厚脈絡(luò)膜患者。Cheung根據(jù)OCT和彩色眼底照相的結(jié)果，建立和驗(yàn)證了一套不需要ICGA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以區(qū)分PCV/AT1和nAMD。

2.5 PPS

視乳頭周圍脈絡(luò)膜增厚首次被描述是在PPE伴視乳頭周圍脈絡(luò)膜肥厚和復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜色素上皮下積液的病例中。Phasukkijwatana在對(duì)16名患者的31只眼睛和對(duì)照組研究中發(fā)現(xiàn)：PPS是一種獨(dú)特的PDS變體，增厚的脈絡(luò)膜位于視乳頭附近，其中視乳頭周圍脈絡(luò)膜增厚與鼻黃斑視網(wǎng)膜內(nèi)和/或視網(wǎng)膜下積液、視盤水腫有關(guān)。FAF和FFA顯示視乳頭周圍無局灶性滲漏的色素斑點(diǎn)。ICGA顯示擴(kuò)張的毛細(xì)血管周圍脈絡(luò)膜增厚和脈絡(luò)膜通透性增高。同時(shí)，與具有較厚顳側(cè)黃斑脈絡(luò)膜的黃斑變性眼不同，PPS眼表現(xiàn)為較厚的鼻側(cè)黃斑脈絡(luò)膜。

2.6 FCE

FCE患者大多無癥狀或只有輕微的視覺癥狀，視物模糊和變形，并出現(xiàn)近視。OCT顯示FCE凹陷區(qū)域的脈絡(luò)膜變薄，視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺層完整，視網(wǎng)膜色素上皮層在凹陷的內(nèi)部。眼底檢查基本正常，偶爾在凹陷區(qū)域顯示黃色圓形病變，或者顯示視網(wǎng)膜中央凹和近視網(wǎng)膜中央凹的色素紊亂。

FCE的病因尚不確定，其中包括先天性、遺傳性、獲得性病變?nèi)N學(xué)說。在形態(tài)學(xué)上，根據(jù)外層視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜之間的關(guān)系對(duì)FCE進(jìn)行分類。在一致型中，外層視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜凹陷相一致，保留了光感受器和視網(wǎng)膜色素上皮之間的連接。非一致性類型對(duì)應(yīng)于視網(wǎng)膜前囊，它在光感受器頂端和視網(wǎng)膜色素上皮之間形成視網(wǎng)膜下空間分隔。FCE與PDS中的其他疾病相關(guān)，包括CSC、PCV/AT1。由PCV/AT1、AMD和CSC患者組成的598只眼中，F(xiàn)CE患病率為2.3%。在PCV/AT1病例中，患病率為6%。

PDS還有許多未知因素。新的成像模式幫助我們進(jìn)一步去認(rèn)識(shí)PDS，并可能有助于揭示進(jìn)一步的表型。

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