簡(jiǎn)易負(fù)壓灌注清創(chuàng)術(shù)在糖尿病足中的應(yīng)用

楊大偉,黃慶,何明杰,周連吉,吳標(biāo)良

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,廣西百色 533000)

糖尿病足是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一,是在周圍神經(jīng)和/或周圍血管病變基礎(chǔ)上,合并有足部皮膚感染、潰瘍和/或深層組織破壞的臨床綜合征。其嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后,具有病程相對(duì)較長(zhǎng)、花費(fèi)高、治愈率低、致殘致死率高的特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),12%～25%的糖尿病患者患有糖尿病足,是非創(chuàng)傷性截肢最主要的原因[2]。四川華西大學(xué)的研究指出,其收治的685例糖尿病足患者的總截肢率為11.4%[3]。目前糖尿病足的治療策略主要有幾個(gè)方面：(1)控制血糖,調(diào)脂,糾正貧血和低蛋白血癥,改善循環(huán),營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和控制感染的全身治療為基礎(chǔ);(2)應(yīng)用局部治療、外科治療、介入治療等相關(guān)處理[4],促進(jìn)其康復(fù)。其中清創(chuàng)是最主要的治療手段,可以將污染的創(chuàng)面變?yōu)橄鄬?duì)清潔的創(chuàng)面;同時(shí)可將慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

糖尿病足潰瘍清創(chuàng)方法包括：外科清創(chuàng)、鈍性清創(chuàng)、生物清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)等[5]。外科清創(chuàng)具有清創(chuàng)徹底干凈的優(yōu)點(diǎn),但其過大的損傷可能會(huì)引起局部組織的急性壞死。鈍性清創(chuàng)又可稱之為普通清創(chuàng),因其不使用銳性清創(chuàng)器械而得名,為目前使用最廣泛的糖尿病足清創(chuàng)方法。其局限主要是需耗費(fèi)大量的人力,同時(shí)對(duì)清創(chuàng)者具有較高的要求,清除的部位、深度都需要清創(chuàng)者有較豐富的經(jīng)驗(yàn)。超聲清創(chuàng)是近年來(lái)興起的一種清創(chuàng)方法,利用超聲波振動(dòng)、乳化創(chuàng)面壞死組織,清創(chuàng)效果好,目前受到了廣大醫(yī)務(wù)人員的喜愛[6]。但因其設(shè)備昂貴,單次操作費(fèi)用較高等特點(diǎn)限制了其在基層醫(yī)院的使用。本研究立足于此,探討新型經(jīng)濟(jì)、有效的清創(chuàng)方法——簡(jiǎn)易負(fù)壓灌注清創(chuàng)術(shù)(simple negative pressure perfusion debridement,SNPPD)在糖尿病足治療中的應(yīng)用。SNPPD其技術(shù)原理為采用一定強(qiáng)度的負(fù)壓作用于局部傷口表面,通過負(fù)壓清除傷口表面的壞死組織,同時(shí)利用持續(xù)的灌流來(lái)減輕清創(chuàng)給組織帶來(lái)的損傷,使清創(chuàng)更加干凈,同時(shí)損傷更少,操作簡(jiǎn)單,適于推廣。本方法區(qū)別于持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù),旨在探討更適合于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握的清創(chuàng)技術(shù)。目前該技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于骨感染及創(chuàng)面感染、組織缺損修復(fù)等治療中[7]。但在糖尿病足中的使用仍處于空白狀態(tài),雖在其他領(lǐng)域臨床療效良好,但仍需在糖尿病足治療中進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究共收集2017年7月—2019年7月在我科住院的糖尿病足患者45例,其納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡在40歲以上的中老年人群;(2)符合《中國(guó)2型糖尿病診治指南》的標(biāo)準(zhǔn),達(dá)到2型糖尿病的診斷;(3)其足部病變符合指南中Wagner分級(jí)2～3級(jí)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于40歲;(2)同時(shí)合并其他可能影響創(chuàng)面愈合的疾病,如重度營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、血管炎等。隨機(jī)分成三組,每組15例,三組患者分別采用常規(guī)清創(chuàng)、簡(jiǎn)易負(fù)壓灌注清創(chuàng)(SNPPD組)、超聲清創(chuàng)治療。常規(guī)清創(chuàng)組中,男7例,女8例,平均年齡為(53.81±9.38)歲;SNPPD組中男8例,女7例,平均年齡為(56.36±11.65)歲;超聲清創(chuàng)組中,男7例,女8例,平均年齡為(59.60±7.80)歲。各組患者病程、年齡、性別、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(見表1)。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核,在入組前,已詳細(xì)告知患者三種清創(chuàng)方式可能帶來(lái)的利弊,并簽署知情同意書。

表1 各組患者一般情況及臨床資料對(duì)比

1.2 處置及清創(chuàng)方法所有入組患者均按照指南規(guī)范進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)降糖治療,使血糖盡可能控制在正常范圍內(nèi),同時(shí)對(duì)可能影響創(chuàng)面愈合的因素,如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變、血脂等進(jìn)行積極干預(yù)。三組患者僅在清創(chuàng)方法上存在區(qū)別。常規(guī)清創(chuàng)方法按照鈍性清創(chuàng)的要求,使用鑷子、止血鉗、組織剪等對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行處理。超聲清創(chuàng)使用我國(guó)西安藍(lán)茗醫(yī)療科技有限公司的超聲清創(chuàng)儀,按照說(shuō)明書進(jìn)行操作。SNPPD使用簡(jiǎn)易負(fù)壓吸痰裝置,將其通過軟管與輸液管連結(jié),去除注射針頭,剪去接頭,保留輸液管,另外再使用一套輸液管接生理鹽水用于沖洗,同樣去除注射針頭,剪去接頭部分,將兩套輸液軟管共同綁于無(wú)菌棉簽?zāi)景羯?。其原理為通過負(fù)壓吸引(負(fù)壓可根據(jù)創(chuàng)面情況具體設(shè)置,本研究采用0.5～1.5 kPa),在潰瘍及竇道創(chuàng)面局部形成負(fù)壓狀態(tài),利用其壓力清除潰瘍表面的分泌物及壞死組織,然后使用水流對(duì)創(chuàng)面局部進(jìn)行一定程度的灌洗,保護(hù)正常組織,并在最短的時(shí)間內(nèi)清潔局部創(chuàng)面壞死組織、分泌物及沖洗吸引出深部竇道膿液,使慢性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙詣?chuàng)面,促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

1.3 觀察指標(biāo)觀察清創(chuàng)7天、14天后各組患者的創(chuàng)面愈合率及第3天、第7天、第14天的感染指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白)等。創(chuàng)面愈合率使用Image J進(jìn)行計(jì)算,公式為第N天創(chuàng)面愈合率=(治療前創(chuàng)面面積-第N天創(chuàng)面面積)/治療前創(chuàng)面面積×100%,創(chuàng)面面積使用Image J軟件在同等標(biāo)尺下進(jìn)行測(cè)量。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血沉等使用日立7600全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè),由我院檢驗(yàn)科專業(yè)操作人員進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1 各組創(chuàng)面愈合率對(duì)比在三組患者中,在清創(chuàng)后7天及14天時(shí),超聲清創(chuàng)組及SNPPD組與常規(guī)清創(chuàng)組對(duì)比,創(chuàng)面愈合率明顯增高(P<0.01),超聲清創(chuàng)組第7天時(shí)創(chuàng)面愈合率優(yōu)于SNPPD組,但兩組于第14天時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2及圖1。

2.2 各組患者感染指標(biāo)對(duì)比超聲清創(chuàng)組在第3天、第7天時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于常規(guī)清創(chuàng)組及SNPPD組(P<0.05),C反應(yīng)蛋白在第3天時(shí)低于SNPPD組(P<0.05),更快使感染得到控制;SNPPD組雖較超聲清創(chuàng)組差,但在第7天時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)較常規(guī)清創(chuàng)組低(P<0.01)。在正常抗感染的前提下,三組患者于第14天時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

3 討 論

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其治療的主要難點(diǎn)在于感染控制難、局部血運(yùn)差、清創(chuàng)難度大等,導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間慢,甚至不愈合[9]。糖尿病足不僅給患者帶來(lái)了痛苦,同時(shí)也給家庭、社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前糖尿病足治療的窘境在于大部分嚴(yán)重的患者通常家境貧困,無(wú)法負(fù)擔(dān)高昂的治療費(fèi)用而導(dǎo)致截肢甚至死亡。因此探討一種有效、經(jīng)濟(jì)且能下沉到鄉(xiāng)一級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的清創(chuàng)技術(shù)十分必要。

表2 三組患者不同時(shí)期創(chuàng)面愈合率比較

圖1 三組患者不同時(shí)期創(chuàng)面情況比較

表3 三組不同時(shí)期全血白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比

表4 三組不同時(shí)期血清C反應(yīng)蛋白水平對(duì)比

負(fù)壓傷口療法是治療糖尿病足傷口最有效的技術(shù)之一,在近20年的發(fā)展中,無(wú)論是基礎(chǔ)研究還是臨床應(yīng)用,都取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步[10]。有報(bào)道稱,使用負(fù)壓傷口療法可使本來(lái)符合截肢的患者成功保留了殘肢[11]。負(fù)壓傷口療法的主要作用是通過負(fù)壓引起傷口收縮及組織的微變形[12]。通過對(duì)傷口床上的細(xì)胞施加負(fù)壓,誘導(dǎo)愈合級(jí)聯(lián)反應(yīng)的激活,包括細(xì)胞增殖[13]、遷移和分化[14],促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)、血管生成[15]和上皮形成[16]。同時(shí),持續(xù)負(fù)壓有助于改善傷口血流及減輕組織水腫。另外,負(fù)壓傷口療法還可通過改善局部血流,提高局部抗生素的濃度和負(fù)壓抑制需氧菌的繁殖等作用加速感染的控制[17]。負(fù)壓傷口療法促進(jìn)糖尿病足愈合的機(jī)制目前仍不十分明確。有研究表明,負(fù)壓傷口療法可以通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2和血小板衍生生長(zhǎng)因子的表達(dá)來(lái)刺激血管及組織的再生[18]。簡(jiǎn)易負(fù)壓灌注清創(chuàng)術(shù)源于負(fù)壓傷口療法,通過簡(jiǎn)易的負(fù)壓裝置對(duì)糖尿病足慢性創(chuàng)面進(jìn)行局部清創(chuàng),雖缺乏持續(xù)負(fù)壓裝備,但同樣起到了促進(jìn)傷口收縮,改善血流和控制感染的作用,從機(jī)制上具有可行性。同時(shí),因方法簡(jiǎn)易可行,只需注意清創(chuàng)時(shí)負(fù)壓的調(diào)整,對(duì)操作人員的技術(shù)要求低,適于在偏遠(yuǎn)地區(qū)推廣應(yīng)用。從本研究的結(jié)果來(lái)看,三組患者14天的創(chuàng)面愈合率,SNPPD術(shù)接近于超聲清創(chuàng),這說(shuō)明了其治療效果較好。因負(fù)壓清創(chuàng)的清創(chuàng)強(qiáng)度不如超聲清創(chuàng),清創(chuàng)過程需要花費(fèi)較多時(shí)間才能得到相對(duì)滿意的清創(chuàng)效果,故在感染的控制方面較超聲清創(chuàng)差(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP等達(dá)到正常值范圍的時(shí)間較長(zhǎng)),但三者在14天時(shí),在使用抗生素的情況下,感染指標(biāo)均可恢復(fù)正常,無(wú)明顯差異。在傷口愈合率方面,超聲清創(chuàng)與負(fù)壓清創(chuàng)在14天后無(wú)明顯差異,這也可能得益于負(fù)壓灌注清創(chuàng)術(shù)對(duì)于局部組織的負(fù)壓吸引,有利于血管的再生及局部血流的增加。

總而言之,負(fù)壓清創(chuàng)作為一種新型的清創(chuàng)手段,可能通過促進(jìn)局部血管的再生及利于感染的控制等作用對(duì)糖尿病足慢性創(chuàng)面具有促進(jìn)修復(fù)的作用,在缺乏超聲清創(chuàng)的地區(qū),具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。