結(jié)核病患者營養(yǎng)支持的必要性研究概況

李佳琛,趙劍喜,張嵐

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,甘肅蘭州 730000;2.甘肅省疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科,甘肅蘭州 730000;3.北京市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病控制研究與防治科,北京100035)

2021年10月14日,WHO發(fā)布了《2021年全球結(jié)核病報告》[1]。根據(jù)WHO估算,2020年全球范圍內(nèi),有990萬人(95%CI：890萬～1100萬)罹患結(jié)核病。我國“2035年終止結(jié)核病流行”的目標(biāo)是在2015年(69/10萬)的發(fā)病率基礎(chǔ)上降低90%。從目前來看,實現(xiàn)這個目標(biāo)還有很大的距離。肺結(jié)核常多發(fā)在發(fā)展中國家,大約95%的肺結(jié)核病例發(fā)生在資源匱乏的國家和地區(qū)[2]。而多發(fā)的原因就在于資源匱乏的地區(qū)人群營養(yǎng)不良情況普遍。人群營養(yǎng)狀態(tài)嚴重影響著結(jié)核病的發(fā)病與治療療效,營養(yǎng)支持是目前在結(jié)核病治療中最應(yīng)該關(guān)注的重點問題。營養(yǎng)不良者通常不僅僅是單純的蛋白質(zhì)-熱能營養(yǎng)不足,還伴有微量元素和維生素的缺乏,它不僅會更容易引起肺結(jié)核的發(fā)生,還會加重肺結(jié)核患者的疾病負擔(dān),造成更嚴重的臨床結(jié)局。因此,探究營養(yǎng)支持對結(jié)核病的作用效果任重而道遠。

1 營養(yǎng)不良易罹患肺結(jié)核

營養(yǎng)不良是指各種營養(yǎng)素攝入量不足或比例失衡,不能夠滿足正常生命活動的需求,還有可能會對人體的生理心理健康產(chǎn)生不良的影響。一項關(guān)于贊比亞結(jié)核病合并嚴重急性營養(yǎng)不良的兒童調(diào)查研究[3]結(jié)果顯示：患有結(jié)核病合并嚴重急性營養(yǎng)不良的兒童,比單純嚴重急性營養(yǎng)不良的兒童死亡的可能性高出40%。且有研究[4]推測：營養(yǎng)不良可能與身體產(chǎn)生耐藥性有關(guān)。在我國,肺結(jié)核對人群健康的影響同樣不容小覷。余莉等人[5]對我國新疆和田地區(qū)的414名初治肺結(jié)核患者進行了營養(yǎng)風(fēng)險評估與膳食多樣性分析,發(fā)現(xiàn)年齡較大、經(jīng)濟收入水平較低、膳食多樣化水平不充足都有可能增加患者罹患肺結(jié)核的風(fēng)險。

2 低體重指數(shù)是肺結(jié)核的獨立危險因素

體重指數(shù)(BMI)是判斷人體是否超重、肥胖或消瘦的常用指標(biāo),當(dāng)BMI<18.5 kg/m2,就需要考慮營養(yǎng)不良的情況。BMI過低的原因有兩個：攝入不足和消耗過多。肺結(jié)核會影響患者胃腸代謝而出現(xiàn)食欲下降,且治療肺結(jié)核的藥物,如利福平、吡嗪酰胺等對肝腎功能有一定的損傷,胃部也會受到影響而食欲不振。肺結(jié)核又屬于一種消耗性疾病,導(dǎo)致機體的營養(yǎng)代謝失衡,抵抗力和修復(fù)能力下降,影響痊愈,使肺結(jié)核病程延長。所以,肺結(jié)核患者通常BMI都低于正常值。KORNFELD等[6]的一項研究指出,低BMI是肺結(jié)核人群預(yù)后不良的重要危險因素。印度是一個肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良負擔(dān)嚴重的國家,印度的一項研究[7]也有類似的觀點,其認為低BMI是結(jié)核病相關(guān)病死率的獨立危險因素,確診時患有嚴重營養(yǎng)不良者,死亡風(fēng)險會增加兩倍。

3 微量營養(yǎng)素與肺結(jié)核

3.1 維生素A維生素A是一種脂溶性維生素,普遍存在于紅黃色或深綠色蔬菜當(dāng)中,胡蘿卜素在小腸中也可以轉(zhuǎn)化為維生素A,它具有提高免疫力的功能和抗氧化的作用。而在我國,維生素A缺乏的情況很多見,且多發(fā)生在兒童和孕婦身上。有研究[8]調(diào)查了重慶市6～17歲的兒童青少年維生素A的缺乏情況,發(fā)現(xiàn)維生素A的亞臨床缺乏率達到了13.46%。2015年中國農(nóng)村孕婦維生素A邊緣缺乏率為10.5%,相較2010年的12.8%有了很大程度的下降[9]。體內(nèi)維生素A的水平與人體的健康與否有很大相關(guān)性。一項在秘魯進行的病例對照研究[10]顯示,血液樣本中維生素A水平每下降1/4,肺結(jié)核的發(fā)病率就會有一個階梯式的升高。對肺結(jié)核高危人群進行維生素A的補充可以有效防止結(jié)核菌感染發(fā)展為活動性肺結(jié)核。然而,在印度尼西亞的一項鋅與維生素A聯(lián)合補充的研究報告[11]中,卻得出鋅和維生素A共同補充的人群雖轉(zhuǎn)陰時間提前平均1.9周,但并無顯著性差異的結(jié)論。綜合比較上述兩篇文獻,我們認為該項研究存在著一些局限性,如樣本量不足,維生素A的施加量不夠等等,應(yīng)該在維生素A與肺結(jié)核關(guān)系方面進一步開展探索和研究。

3.2 維生素D維生素D具有促進小腸鈣吸收和維持骨骼正常生理功能等重要的作用,在抗生素使用之前,陽光照射和服用魚肝油是治療結(jié)核病的方法,而越來越多的研究發(fā)現(xiàn),維生素D可以增強機體對結(jié)核分枝桿菌的抵抗力,VENTURINI等人[12]在兒童中做了一項維生素D和肺結(jié)核關(guān)系的研究,這項研究包括了996名接受維生素D篩查的兒童,通過分析患病率,證實人群中維生素D的缺乏情況很嚴重,而且活動性肺結(jié)核的維生素D水平最低,與健康對照相比,患有活動性肺結(jié)核的兒童維生素D缺乏的可能性增加四倍,若對患者加以維生素D的干預(yù)治療,則會顯著提升患者的生存質(zhì)量[13]。潘建海[14]對維生素D輔助治療肺結(jié)核的臨床效果進行了探討和分析,發(fā)現(xiàn)在對照組常規(guī)抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上,對實驗組發(fā)病患者加以肌肉注射的方式給予維生素D3,病情穩(wěn)定之后,以口服的方式給予維生素D3,經(jīng)過六個月的治療之后,發(fā)現(xiàn)實驗組結(jié)核治療的總有效率為94%,明顯高于對照組的80%,同時,實驗組的再住院率6%也明顯低于對照組的再住院率22%,這充分表明了在抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上補充維生素D有很積極的意義。

3.3 維生素E維生素E具有抗氧化,改善免疫功能的作用,有文獻顯示,結(jié)核病家庭接觸者血液標(biāo)本中ɑ-生育酚和δ-生育酚低,患結(jié)核病的風(fēng)險會增加。AIBANA等人做了一項1∶4病例對照研究[15],通過檢測血漿中α-生育酚、γ-生育酚、δ-生育酚的濃度來計算發(fā)生結(jié)核的OR,得出結(jié)果：ɑ-生育酚缺乏會使結(jié)核發(fā)病率上升,δ-生育酚濃度低的人,患病風(fēng)險也比較高,而γ-生育酚的濃度與結(jié)核發(fā)病率之間沒有明顯聯(lián)系。所以,維生素E對控制結(jié)核發(fā)病有一定功效,但目前有關(guān)維生素E和肺結(jié)核的關(guān)系研究較少,應(yīng)進一步研究,在日后的結(jié)核病防控中可能會發(fā)揮作用。

3.4 維生素C維生素C是一種廣泛存在于蔬菜水果中的維生素,它具有提高免疫力、促進病灶愈合和血紅蛋白合成的作用,在人體中屬于高效抗氧化劑,參與許多重要的生物合成過程,可作為營養(yǎng)補充品。有一項小鼠實驗研究[16]發(fā)現(xiàn)：單獨使用維生素C對結(jié)核分枝桿菌沒有明顯清除效果,但它有可能提高異煙肼-利福平的療效,縮短治療時間,降低耐藥發(fā)展和復(fù)發(fā)率。劉莉等人[17]也有同樣的觀點,認為維生素C的輔助治療可以改善藥物不良反應(yīng),減輕肝損傷,增加轉(zhuǎn)陰率并降低復(fù)發(fā)率。

3.5 鋅鋅是人體必需的微量元素,它的作用表現(xiàn)在能促進人體生長發(fā)育、增進免疫系統(tǒng)功能、促進食欲、喚醒味覺。對于結(jié)核病人來說,鋅的作用更是突出。而鋅缺乏是很多人共有的問題。ZOLFAGHARI等人進行了一項雙盲安慰劑對照研究[18],向接受標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療的兩組患者,一組每隔一天接受含硫酸鋅50 g的膠囊,另一組接受安慰劑,發(fā)現(xiàn)適量鋅補充是很有益的,實驗組的血清鋅濃度明顯升高,血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(SGPT)和血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(SGOT)的濃度也開始下降,治療兩個月后,血清白蛋白濃度升高,六個月后,總蛋白濃度降低,BMI指數(shù)也有所提升。

有研究[19]發(fā)現(xiàn),抗結(jié)核治療不僅能去除微生物,還能有效控制血清微量元素水平,如果在抗結(jié)核治療中使用一些微量元素補充劑,很有可能會提高結(jié)核病的治療效果。除鋅之外,銅、鈣、鐵、硒等微量元素在結(jié)核病的治療當(dāng)中也有被提及,由于相關(guān)研究過少且沒有針對性,故未納入本篇綜述。

4 食品安全與肺結(jié)核

食品是人類不可或缺的基本物質(zhì)。所以對于食品來說,安全是最首要、最基本的要求。食品安全是指食品無毒無害,符合應(yīng)有的營養(yǎng)要求,對人體健康不造成任何急性、亞急性或慢性危害。AYIRAVEETIL等人[20]對印度南部地區(qū)的肺結(jié)核患者家庭食品不安全狀況及其相關(guān)因素進行了一項橫斷面分析,發(fā)現(xiàn)有1/3左右的肺結(jié)核患者經(jīng)歷過食品不安全(缺乏足夠的糧食、對日常糧食生產(chǎn)的擔(dān)憂),且在低收入人群中,這一比例增加了兩倍。還有研究支持食品不安全對堅持結(jié)核病治療有負面影響的觀點[21-22]。食品安全問題還會對患者的心理健康產(chǎn)生影響,埃塞俄比亞西南部的一項關(guān)于結(jié)核病患者心理健康的前瞻性隊列研究[23]認為：正在經(jīng)歷食品不安全的患者,精神痛苦的發(fā)生率很高。與印度的食品不安全研究相同的結(jié)論是：低收入與食品不安全有關(guān)。

5 結(jié)語

通過對上述文獻的歸納總結(jié),我們能夠發(fā)現(xiàn),營養(yǎng)不良無論是對結(jié)核病的預(yù)防,還是結(jié)核病的治療,都有非常重要的影響。適當(dāng)合理的營養(yǎng)支持能夠有效提高結(jié)核治愈率,降低病死率,改善患者的生存質(zhì)量和延長患者壽命?！懊褚允碁樘臁?只有在一日三餐上引起人們足夠的重視,才能有效提升全民的健康水平。結(jié)核病是一種對人體危害極大的傳染性疾病,感染后果嚴重,存在歷史悠久,在距今7000年以上的古代,就有結(jié)核病存在。在這段長久的斗爭中,結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和治療手段都取得了非常明顯的進步?，F(xiàn)在,全球的結(jié)核病醫(yī)療工作者仍在為此努力,共同謀求2035年終止結(jié)核病流行的偉大目標(biāo)。醫(yī)務(wù)人員在治療結(jié)核病患者時,也應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素補充。對于某些維生素和微量元素,其與結(jié)核病的關(guān)系尚不明確,在今后應(yīng)進行一些前瞻性、大樣本的研究,進一步確認其能否發(fā)揮更大作用,為終結(jié)結(jié)核目標(biāo)作出貢獻。相信通過我們共同的努力,我國結(jié)核病的診斷和臨床治療水平一定會得到長足的進步。