基于“陰火”理論探析腎癌的發(fā)生和轉(zhuǎn)移*

劉家宇，廖冬穎，邱霖，王濤，王麗娟，黃惠鑫，王曉群，方文巖

1.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617； 2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381； 3.天津市南開醫(yī)院，天津 300102

腎癌是全世界范圍內(nèi)發(fā)病率前十的癌癥之一[1]，其早期癥狀不顯，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因其對放、化療敏感度較低，近十年的一線治療方案以靶向治療為主，然患者的耐藥程度近于100%[2]。中醫(yī)學并無腎癌病名，考及古籍，可將腎癌隸屬于“腎巖”“腎積”“虛勞”“腎痹”“腰痛”“尿血”等范疇。中醫(yī)藥通過辨證論治，在輔助腎癌現(xiàn)代醫(yī)學治療上取得“減毒增效”之功，且可緩解患者原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，適當改善患者生存質(zhì)量。筆者試效法東垣之學說，以“陰火”理論論治腎癌的發(fā)生及轉(zhuǎn)移，以“補脾胃，瀉陰火”為探討角度，以期望為腎癌的中醫(yī)藥辨治提供新方向及診療思路。

1 “陰火”理論源流及核心內(nèi)涵

“陰火”一詞，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，散見于諸籍。金元補土派大家李東垣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎上首創(chuàng)“陰火理論”。東垣引《素問·調(diào)經(jīng)論》之言：“其生于陽者，得之風雨寒暑；其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒?！崩顤|垣認為，陰火本源于內(nèi)生而非外感賊邪，為“陰陽喜怒”等情志不調(diào)及飲食居處不潔所致。就其病位論之，“陰火”病位非囿于脾胃，實根源于脾胃?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱”。李杲以“陰虛生內(nèi)熱”為依托，若脾胃虛損，水谷精微轉(zhuǎn)運不用，熱郁而化熱，壅塞中焦，上下二焦無力通達，發(fā)為陰火，呈內(nèi)傷百疾之引。

《脾胃論》云：“ 心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之；相火，下焦包絡之火，元氣之賊也，火與元氣不兩立，一勝則一負……脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位?！敝赋銎⑽笟馓摓殛幓甬悇又疽?。試閱東垣所著諸作，陰火概念雖各有異，遍及諸臟，有“下焦包絡之火”“經(jīng)脈之火”“五志之火”“心火”等[3]，但其發(fā)病本質(zhì)，未離乎中土脾胃?！短m室秘藏·勞倦所傷》中載：“脾胃既虛，不能升浮……清氣不升，濁氣不降，清濁相干”。脾升胃降，斡旋功能正常，則脾胃為人體周身氣機之樞紐；若脾胃虛損，則清陽不升，精微無化，變生濕、濁，邪氣下流于肝腎，生理之相火異化為病理之陰火，清濁相混，上乘諸臟，亢害無制[4]。

2 從“陰火”理論探析腎癌發(fā)生轉(zhuǎn)移

2.1 元氣虧虛，陰火無制溯及《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，元氣多有“真氣”“真元”之稱?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩疲骸疤竦摕o，真氣從之?！薄督饏T要略》亦言：“五臟元真通暢，人即安和?！本鶑娬{(diào)元氣的重要性。元氣為先天之本，源于先天，根于腎中，生于先天腎精而滋于中州坤土。諸多醫(yī)家認為，癌瘤之產(chǎn)生與本元虧虛密切相關(guān)[5]，《脾胃論》載：“火與元氣不兩立，一勝則一負?！逼⑽竿?，元氣生化有常，以順中焦坤土之德，故可制攜邪氣沖逆至五臟六腑之陰火；中焦虛損，元氣耗散，陰火無制，燔灼焚焰?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸吧倩鹕鷼?，壯火食氣?！被鸨緸槿松砩?、臟腑運轉(zhuǎn)之原動力，機體固不可無火，然生理之火不可折，病理之火不可昌?；鹑敉齽?，不安本位，躁擾鴟張，必將耗散人身之正氣，造成元氣愈虛，陰火愈旺之惡性循環(huán)，引起氣-火失調(diào)之勢、痰-瘀相混之象，為癌瘤產(chǎn)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移提供能量和原動力[6]。

腎本趨于下焦，有內(nèi)寄相火之能，制約君火之功，燮理陰陽之用，若脾胃虧虛，元氣耗散，陰火無制，則臟腑陰陽逆亂，榮衛(wèi)失司，化為癌瘤?！秲?nèi)外傷辨惑論》曰：“惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛(wèi)失守，諸病生焉?！卑┝鼍呱嬷?，借賊火而助勢，擇虛處而盤踞，終致流竄周身，亢害無度之狀。如陰火凌金，玄府閉塞則出現(xiàn)咳嗽喘憋、胸悶等癥；鴟損腎絡，燔灼動風則小便下血；邪盛正耗，腎府空虛，陰火乘焰損骨，宗筋失潤則骨痛、腰膝酸軟等諸多證候。

2.2 精微下注，陰火浮越據(jù)前文所述，李東垣于《蘭室秘藏》中強調(diào)脾升胃降之重要性，突出中焦升清降濁功能正常為制約陰火的重要保證。《脾胃論》云：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位。”《內(nèi)外傷辨惑論》載：“蓋脾胃不足，榮氣下流，而乘腎肝?！弊跂|垣所云，榮氣乃胃氣之別稱也。脾胃既虛，水谷運化不及，精微下注，無力榮養(yǎng)周身，反乘流于下焦肝腎之中，郁結(jié)日久，蒸化為熱，此正謂：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發(fā)熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，悶塞其下致陰火上沖，作蒸蒸而熱?！贝藶橹薪蛊７Γ廖粸殛幓鹚鶕?jù)，陰火上炎而產(chǎn)生的病理性發(fā)熱，而癌性發(fā)熱為晚期腎癌乃至諸多腫瘤的常見并發(fā)癥之一，病程綿長，遷延難愈，常表現(xiàn)下焦陰火上焰戊己。脾主四肢，由是出現(xiàn)低熱、午后潮熱、手足心熱等內(nèi)傷發(fā)熱之象，伴見神疲倦怠、少氣懶言等中氣虧損之征，此系坤土式微，陰火亢害，無所制化為因。

腎者，本為命門之宅，相火寄藏于腎中，若清濁相混，陰陽反作，相火升降出入異常，化為陰火，非蟄伏于腎中煦化周身，反浮越于諸臟動焰為害。今腎中生理之相火勢折，而病理之陰火頑猖，易變生瘀血、積聚為患，如《臨證指南醫(yī)案》載：“陰火于腎中漫延，侵犯腎絡，化營血為癥瘕血瘀?！贝似湟灰?。二者中焦斡旋功能失用，氣虧津傷，運血無力，則氣血瘀滯愈甚。三者脾腎二臟，為人身之本，一榮皆榮，一損俱損，脾盛氣旺則積磨，脾虛氣損則積盛，精微榮氣未作“清”上奉，反作“濁”下流，為腎中癌瘤生長、發(fā)展及轉(zhuǎn)移提供營養(yǎng)條件。

3 從“陰火”理論探析腎癌治法治則

3.1 顧護中宮，運土制火欲制陰火，首需健運中宮脾胃。脾居中央，備涵養(yǎng)萬物、通利九竅之功，中土衰則陰火亢，中州立則陰火制。《脾胃論》云：“元氣非胃氣不能滋。”東垣所創(chuàng)補中益氣湯，乃以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”“損者益之”為基，以甘溫除熱為用，大培中土，升舉清陽，制承陰火。癌瘤生于腎中，與腎陽虛損密切相關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“積之始生，得寒乃生”“陽化氣，陰成形”“寒氣生濁”。腎中元陽化生相火而寄命門[7]，腎陽虛衰，則相火無化；脾胃虧虛，元氣生化無源，陰火代乘，妄動上越，故治療上一味以清熱解毒，養(yǎng)陰瀉火等法則罔效，可宗補中益氣湯之意，運中土，健四維，以制陰火。然東垣補中益氣湯為氣虛發(fā)熱所設，方中雖言“需用黃芪最多”，然僅用五分，臨證用藥當遵其意，不可囿其劑量，若腎癌病程至末期，氣血大虧，少量恐未有撼病之能，而當醫(yī)以重劑。賈英杰[8]診治腎癌時，最善重用黃芪一藥，以生黃芪為帥，統(tǒng)攝諸藥，取黃芪旺氣磨積之功，宗張從正“養(yǎng)正積自除”之意，用量漸加，最高可達120 g?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪具有改善腎血流動力學，增強免疫的功效[9]。

3.2 升清降濁，調(diào)暢氣機腎癌患者氣-血-水三者共患，常表現(xiàn)為水腫、蛋白尿、血尿等臨床表現(xiàn)。太陰濕土之精微下流于腎，散精不能，日久反化濁邪為患，臨證治療應三者并顧，調(diào)氣為先?！兜は姆ā费裕骸皻庋獩_和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。”氣機滯則百疾生，氣機調(diào)則萬物運。戴元理于《金匱鉤玄》中曰：“捍衛(wèi)沖和不息之謂氣，擾亂妄動變常之謂火?！睔鈾C逆亂則化火失衡，氣機沖和則捍衛(wèi)有度。氣機升降出入賴乎中軸升降，升清降濁之理有二：其一為升舉離脾經(jīng)之清氣，防精微下陷于肝腎，郁結(jié)生熱，異化陰火，可法東垣風藥升清之理，以升麻、柴胡、葛根等以升脾氣，令元氣升而無泄；或以瓜蔞、桔梗等品宣肺開玄，提壺揭蓋；通降羈胃經(jīng)之濁氣，可用枳殼、萊菔子、厚樸等品，太陰升，陽明降，樞機和。其二為濁邪導出之道，可用茯苓、土茯苓、澤瀉、白術(shù)、生薏苡仁等淡滲利濁之品，佐用丹參、三七等活血祛瘀等物，血、水同治；若大便秘結(jié)，腐穢難祛者，首選大黃推陳致新、通腑瀉濁，以達戡定混亂之功[10]；并以瓜蔞、桔梗等品取下病治上之法，力求清升濁降，轉(zhuǎn)運樞機，清者奉圣周身，濁者隨魄門而降，或自水道而解。

3.3 清解癌毒，納腎培元觀東垣用藥，雖以大劑甘溫之品為先，亦有甘寒瀉火之藥，如黃連、黃柏、石膏、知母等。癌瘤雖為寒凝血脈，羈留不行所化，亦具有流竄、攻沖等火毒之性，并乘陰火動散、入焰之勢，燔灼焚焰，其變速，其勢彰。腎者，主司周身水液代謝；脾者，統(tǒng)攝機體運化水濕。若脾腎兩虛，則水液代謝障礙，亦或脾虛化奉精微無力，致使?jié)裢林疂嵯铝饔谀I，故腎癌臨床中常見雙下肢沉重，腰膝酸軟無力，舌質(zhì)淡，苔白等一派虛性證候[11]。伴見口舌生瘡、牙齦腫痛等上焦熱象者，臨證治療用藥忌單用甘溫補中、辛香燥烈之品，以防癌毒鴟張之勢，同時避免苦寒直折之物進一步戧伐中陽，耗散命門元陽，宜以清解熱毒與甘溫培中并施，加以納腎培元之藥，用藥宜培補，不宜滋膩，可法升陽散火湯中葛根等輕靈上行之品，視腎陰陽偏損，配知柏地黃湯、六味地黃丸等以滋腎陰，以及八味腎氣丸以培元陽。沈悅忠[12]研究表明，治療惡性腫瘤靶向藥物引發(fā)的口腔黏膜潰瘍，以升陽散火湯為底方，加蒲公英、紫草二藥，收效明顯。

4 典型病案

患者，男，60歲，初診時間：2022年3月6日。主訴：腎癌術(shù)后10年余，喘咳伴腰痛加重10日?，F(xiàn)病史：患者于2011年因“腰部酸痛”發(fā)現(xiàn)左腎占位，于黑龍江省腫瘤醫(yī)院行左腎切除術(shù)，術(shù)后病理示：腎透明細胞癌。未行其他治療，患者定期復查，病情控制穩(wěn)定。2021年1月18日，患者因胸悶、喘憋等癥狀，自行口服相關(guān)化痰、止咳藥物后未見明顯緩解，就診于專科醫(yī)院。查胸部CT平掃示：右肺上葉結(jié)節(jié)，大小10 mm×8 mm×9 mm，轉(zhuǎn)移不除外。遂于該院行右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后病理示：(右肺上葉)轉(zhuǎn)移性透明細胞性腎細胞癌?；颊哂?021年3月間斷口服阿希替尼抗腫瘤治療至今，病情穩(wěn)定。10日前患者喘咳癥狀加重，伴有腰部酸痛。今為求中西醫(yī)結(jié)合進一步治療，來本院就診?？滔掳Y見：神清，精神可，喘憋胸悶，咳嗽咯痰，午后低熱，體溫：37.4 ℃，腰部酸痛，夜間尤甚，納谷欠佳，夜寐欠安，大便調(diào)，日1行，小便色、質(zhì)均可，偶見泡沫，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：腎癌(肺轉(zhuǎn)移)。中醫(yī)診斷：積?。荒I癌。證型診斷：脾腎兩虛，陰火無制。治法：護土安腎，潛攝陰火。處方：黨參20 g，茯苓 15 g，炒白術(shù)10 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，生黃芪30 g，清半夏10 g，升麻10 g，柴胡6 g，山藥20 g，瓜蔞30 g，杏仁10 g，桔梗20 g，杜仲15 g，桑寄生 15 g，熟地黃20 g，當歸10 g，麥冬20 g，五味子6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分2次溫服。

2022年3月20日二診：患者喘憋、胸悶癥狀大減，腰痛好轉(zhuǎn)，納谷漸馨，午后低熱漸退，體溫：37.0 ℃，前方減熟地黃為15 g，加生地黃20 g，桃仁 10 g，紅花10 g，瞿麥10 g，雞內(nèi)金15 g。14劑，水煎服，服法同前。

2022年4月3日三診：患者未訴胸悶、喘憋，無發(fā)熱，腰部偶酸痛，食欲可，寐轉(zhuǎn)安，二便調(diào)。前方去清半夏、桔梗、瓜蔞，倍用生黃芪至60 g，21劑，水煎服，服法同前。

后患者以此方為基礎，定期于門診就診，用藥隨證加減，病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量良好。

按語：本案患者為腎癌術(shù)后，本屬金刃之毒，損及腎府，殃損陰陽之本，今至八八之年，腎精虧損，元氣耗散，陰火無制，水病及金，凌犯清虛之臟，侮逆坤土中州，故見喘憋、胸悶、納差、腰痛等金、土、水三行不平之態(tài)勢。肺、脾、腎三臟為患之征象，伴見午后低熱，乃氣虛內(nèi)傷為源。故一診即投補中益氣湯為基，脾胃旺則陰火制，且“脾為腎使”，脾旺則腎安。方中以生黃芪為君，大振中州以制陰火，取東垣善用黃芪之意，黃芪得諸藥則護土之力倍增，諸藥仗黃芪則生化有源；并加瓜蔞、杏仁以開宣肺氣，達邪外導，桔梗是為舟楫之品，有載諸藥上行之能，備化痰開咽之效。三藥開玄，防補壅太過，閉門留寇。納杜仲、桑寄生、熟地黃同補下焦，益腎水以滋相火之能，制賊火上犯；麥冬、五味子配伍黃芪、黨參，取黃芪生脈散之意，諸藥益氣養(yǎng)陰，生精培元，安潛腎府。二診患者胸悶、喘憋好轉(zhuǎn)，示藥已中病，故生地黃、熟地黃并用，加桃仁、紅花、瞿麥等補腎祛瘀，雞內(nèi)金運脾消導，意在補中寓運，活化脾腎之樞機；三診患者諸癥均調(diào)，陰火已除，百骸得榮，故倍用生黃芪為60 g，意在氣旺消積，扶正固本，達建坤安元之功。

5 結(jié)語

李東垣“陰火理論”認為，脾胃虧虛，元氣損傷，榮精下流，清濁相混，導致陰火上乘，遍焰周身，燔灼無制之象。臨證治療腎癌時，應以補脾胃、充元氣為著眼點，脾胃健則清濁分，氣機轉(zhuǎn)樞有度；元氣充則陰火制，癌瘤生化無源。總之，從東垣“陰火”理論角度論治腎癌，可發(fā)現(xiàn)其病因病機、治則治法與臨床用藥均與“陰火”有密切相關(guān)性，具有一定的實踐、研究、探討價值。