枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”解析*

張衛(wèi)平，封婷，徐爽，鄭智禮，鐘相根

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》載：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！狈胶笞ⅲ骸安⒅靼b膿，以麥粥下之”[1]。其中麥之所指，素有大麥、小麥之爭；同時，醫(yī)家也多在未明晰癰膿所屬分期的情況下對此方進(jìn)行闡釋，認(rèn)為枳實(shí)芍藥散行氣活血、麥粥補(bǔ)養(yǎng)，這種解讀顯然與仲景分期辨治癰膿及精準(zhǔn)用藥的理念不符。本文擬從歷代注家注疏入手，結(jié)合麥的相關(guān)文獻(xiàn)記載、麥類作物種植情況，以及從原文中歸納出的仲景對不同階段癰膿的論治特點(diǎn)，試從“麥粥”所指、本方所主癰膿之分期以及枳實(shí)芍藥散與麥粥的作用這三個方面，對枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”進(jìn)行新的闡釋。

1 “以麥粥下之”內(nèi)涵解析

1.1 歷代醫(yī)家對“麥粥”的認(rèn)識欲闡明枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，首先要明確“麥粥”具體所指?？v覽歷代《金匱要略》注家的解讀，除卻張志聰《金匱要略注》、陸淵雷《金匱要略今釋》及尤怡《金匱要略心典》對“麥粥”置之不論，其余注家對麥粥的認(rèn)識，大概可以歸納為三種觀點(diǎn)：①隨文注解，未明晰麥粥所指。吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“佐以麥粥，恐傷產(chǎn)婦之胃也”[2]。李彣《金匱要略廣注》曰：“下以麥粥者，麥入心經(jīng)，諸痛癢瘡皆屬心火是也”[3]。趙以德《金匱方論衍義》曰：“麥粥補(bǔ)虛下氣，壯血脈也”[4]。張璐《張氏醫(yī)通》曰：“麥粥補(bǔ)血下氣，而壯血脈”[5]。以上注家僅圍繞“麥粥”功效展開闡釋，對其功效的解讀總關(guān)乎補(bǔ)養(yǎng)。②認(rèn)為麥粥為小麥粥。高學(xué)山《高注金匱要略》曰：“麥粥當(dāng)是小麥，以小麥為心谷，既與血虛者相宜，且并治其癥中之煩故也，癰膿亦系客氣留滯于血分之所成，故并主之”[6]。徐忠可《金匱要略論注》曰：“以麥粥下之，和肝氣以養(yǎng)其心脾也(小麥為肝家之谷)”[7]。二者皆認(rèn)為“麥粥”當(dāng)指小麥粥，并認(rèn)為小麥粥在此起補(bǔ)養(yǎng)之效。③認(rèn)為麥粥為大麥粥。程林《金匱要略直解》曰：“大麥壯血脈”[8]。陳修園《金匱要略淺注》曰：“下以大麥粥者，兼和其肝氣，而養(yǎng)心脾，故癰膿亦主之”[9]。魏荔彤《金匱要略方論本義》曰：“大麥粥，取其滑潤宜血，且有益胃氣也”[10]。曹穎甫《金匱發(fā)微》曰：“大麥粥調(diào)養(yǎng)肝脾”[11]。唐容川《金匱要略淺注補(bǔ)正》曰：“下之以大麥粥者，兼和肝氣而養(yǎng)心脾，故癰膿亦主之”[12]。以上注家認(rèn)為，“麥粥”當(dāng)指大麥粥，亦認(rèn)為大麥粥的功效以補(bǔ)養(yǎng)為主。

從以上注釋可知，不論“麥粥”所指為何，其功效總不離補(bǔ)養(yǎng)，而言明“麥粥”具體所指的注家又僅論述“麥粥”功效，并未提出其他可靠依據(jù)，是以“麥粥”所指究竟為何仍有待探討。

1.2 “麥粥”當(dāng)指小麥粥仲景在硝石礬石散及白術(shù)散方后注中均明確注明麥粥類型，而在此處卻僅曰“麥粥”，可見“麥粥”為當(dāng)時常見之品。因仲景所處的東漢時期，麥類作物以小麥最為多見[13]，由此推測“麥粥”或指“小麥粥”。

此外，先秦時期便已有“麥”指小麥的說法。如《呂氏春秋·任地》載：“孟夏之昔，殺三葉而獲大麥……日中出，狶首生而麥無葉，而從事于蓄藏，此告民究也?！睗h代高誘注“孟夏之昔”為孟夏終也，“日中出”乃春分也，“究”乃畢也，刈麥畢也[14]。即大麥在孟夏末期收獲，麥在春分收獲也，二者分而言之，可知麥有別于大麥。張振興[15]根據(jù)夏緯瑛《呂氏春秋上農(nóng)等四篇校釋》對此句的注釋，并結(jié)合大麥與小麥成熟的時間，考證“麥”當(dāng)指“小麥”。安忠義等[16]認(rèn)為，《呂氏春秋·任地》篇“麥”即小麥，并提出“小麥”一詞是為與大麥相區(qū)別而創(chuàng)造的。可見，先秦時期“麥”指小麥。

從先秦至兩漢，麥類作物的種植均以小麥為主[13]，東漢時期延用“麥”指“小麥”這一說法亦符合當(dāng)時大麥不受重視的社會背景[17]。此外，齊思和[18]從文字學(xué)角度指出，“來”與“麥”音、形俱近，“麥”由“來”孳乳而來，“來”是小麥的原名，故而普通之麥皆指小麥。由此，“麥粥下之”中的麥當(dāng)指小麥，麥粥即指小麥粥。

1.3 “下之”指送服枳實(shí)芍藥散《傷寒雜病論》一書中“下之”多以下法釋，如《傷寒論》第21條“太陽病下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”[19]。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》“夫風(fēng)病，下之則痓，復(fù)發(fā)汗，必拘急”[1]。然而，若枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”中的“下之”指下法，則意為用“麥粥”攻逐瀉下，而小麥并非苦寒、峻烈之品，不具有攻下的作用?？梢?，此處“下之”并非指下法。

“下”在《傷寒雜病論》一書中還有咽下、服用的含義，如《傷寒論》第150條“水漿不下”[19]，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》第36條“青龍湯下已”[1]，《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》侯氏黑散方后注“溫酒下之”[20]?！秱浼鼻Ы鹨健分幸嘤型瑯泳涫剑纭霸O(shè)服余藥，以此酒下之，大妙”[21]?？梢姡跋隆笨芍阜?。

綜上，在本句中，“之”代指枳實(shí)芍藥散，“以麥粥下之”即指以小麥粥送服枳實(shí)芍藥散。

2 “并主癰膿”內(nèi)涵解析

疾病是一個動態(tài)變化的過程，癰膿更是有著顯著的動態(tài)變化，仲景在治療上十分重視分期論治。然歷代醫(yī)家在注解枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”時，往往忽略此方所主癰膿之分期，孤立地闡釋枳實(shí)芍藥散及麥粥的功效，顯然與仲景分期辨治癰膿的做法相左。欲闡明枳實(shí)芍藥散及麥粥的功效，需厘清其所治癰膿之分期。

2.1 癰膿具有顯著的階段性差異血敗肉腐乃成癰膿?！鹅`樞·癰疽》詳細(xì)闡述了癰膿的病因及病機(jī)演變過程：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”[22]?？梢?，癰膿有兩個階段，前期營衛(wèi)不和、氣血郁遏，這一階段“膿未成”，并伴有“惡寒發(fā)熱”之表證；后期邪已入里、熱盛肉腐成膿，這一階段“膿已成”，不再伴有表證。

張仲景及其同時代的醫(yī)家繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》相關(guān)癰膿的基本理論，并結(jié)合具體實(shí)踐補(bǔ)充了癰膿后期“膿成則為水類”[12]的特點(diǎn)?！度A佗神方》云：“膿既化為水”[23]?！吨夂髠浼狈健芬嘣疲骸澳摶癁樗盵24]。這在仲景對癰膿后期的治療上也有所體現(xiàn)，如腸癰后期，仲景以薏苡附子敗醬散生陽、祛水濕排膿[25]，方后注“小便當(dāng)下”[1]；狐惑病后期，治以赤豆當(dāng)歸散，此方亦為“排膿血除濕之良劑也”[26]。此外，從肺癰“始萌可救，膿成則死”[1]的預(yù)后可知，癰膿前期病輕、正氣盛，后期病重，正氣虛。

要而言之，癰膿前期營衛(wèi)氣血郁遏，膿未成、病位淺、正氣盛；后期熱盛肉腐，膿已成，有“膿成則為水類”的特點(diǎn)，故而癰膿當(dāng)分期辨治。

2.2 仲景對癰膿的分期辨治仲景對不同階段癰膿的治療在劑型上有著明顯的區(qū)別。癰膿前期“膿未成”，治用湯劑；后期“膿已成”，治用散劑。如腸癰前期“膿未成，可下之”，治用湯劑，即大黃牡丹湯；腸癰后期“膿已成，不可下也”，治用散劑，即薏苡附子敗醬散。狐惑病初期“狀如傷寒”，此階段邪未完全入里，仍屬“膿未成”之癰膿前期，治用湯劑，即甘草瀉心湯；狐惑病后期“若能食者，膿已成”，治用散劑，即赤豆當(dāng)歸散。又如治療金瘡化膿之排膿湯、排膿散[1]，亦符合仲景在癰膿初期治用湯劑、后期治用散劑的特點(diǎn)。排膿湯(桔梗、甘草、生姜、大棗)有解表之生姜、大棗，與癰膿初期營衛(wèi)郁遏的病機(jī)相應(yīng)?！侗静菀鬃x》載排膿湯：“治癰疽腫硬”[27]?？梢?，排膿湯主治金瘡化膿之前期。排膿散(枳實(shí)、芍藥、桔梗、雞子黃)有補(bǔ)虛之雞子黃，與癰膿后期正氣已虛的特征相應(yīng)。《本草易讀》載排膿散：“治癰疽膿成者”[27]?？梢姡拍撋⒅髦谓鸠徎撝笃?。

湯者，蕩也。癰膿前期營衛(wèi)氣血郁遏、病輕淺、正氣盛，故治用湯劑蕩邪。散者，散也。癰膿后期“膿成則為水類”，病深重、正氣虛，故治用散劑散水。誠如《千金要方》中載張仲景所言：“欲療諸病，當(dāng)先以湯蕩滌五臟六腑。若四肢病久，風(fēng)冷發(fā)動，次當(dāng)用散。散能逐邪，風(fēng)氣濕痹，表里移走，居無常處者，散當(dāng)平之”[21]。因枳實(shí)芍藥散合小麥粥為散劑且兼補(bǔ)養(yǎng)，可知其所主癰膿，乃屬“膿已成”之后期癰膿。

3 枳實(shí)芍藥散合小麥粥功效解析

癰膿雖以血敗肉腐為病理基礎(chǔ)，但癰膿后期“膿成則為水類”，機(jī)體正氣虧虛，故在治療上當(dāng)以補(bǔ)虛、祛水為主，兼以祛瘀化腐。正如唐容川在《血證論·吐膿》中所云：“當(dāng)其未化，則仍是血，消瘀則膿自不生。及其既化，則同于水，逐水則膿自排去”[28]。是以，枳實(shí)芍藥散合小麥粥的功效當(dāng)為補(bǔ)虛、祛水排膿。

3.1 枳實(shí)芍藥散化瘀祛腐，兼利水枳實(shí)芍藥散本是仲景為治療“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥”所設(shè)，方由枳實(shí)、芍藥組成。方中枳實(shí)入血行氣，芍藥行血止痛，二者合用，共奏行氣活血之功，則腹痛、煩滿可除。此外，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥“利水氣”[29]；《名醫(yī)別錄》亦載芍藥“去水氣，利膀胱大小腸”[30]?？梢?，枳實(shí)芍藥散尚有祛水之功。

癰膿乃血敗肉腐而成，枳實(shí)芍藥散中枳實(shí)可入血行氣，芍藥可散血中瘀滯，二者合用，可化瘀祛腐；癰膿后期，血化為水，即“膿成則為水類”，枳實(shí)行氣、芍藥利水，可使成水之膿排出。

3.2 “麥粥”補(bǔ)養(yǎng)之余，兼利小便注家多認(rèn)為，“麥粥”在此處為補(bǔ)養(yǎng)之用，然經(jīng)考證，其除補(bǔ)養(yǎng)之外尚有利小便之功。

3.2.1 小麥粥有補(bǔ)養(yǎng)之功癰膿后期，機(jī)體正氣已虧，法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)。小麥補(bǔ)養(yǎng)的觀念早已深入人心，小麥作為五谷之一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“五谷為養(yǎng)”[22]。又《博物志》云：“啖麥稼，令人多力健行”[31]。此外，小麥還常被作藥用(或作為輔劑制藥)，用以延年益壽，如《馬王堆簡帛·養(yǎng)生方》載：“冶云母、銷松脂等，并以麥捖(丸)之……令人壽不老”[32]。這或是注家對麥粥功效的解讀總關(guān)乎補(bǔ)養(yǎng)的原因。然則，小麥除匡扶正氣外，還可助芍藥祛水排膿。

3.2.2 小麥粥亦可利小便小麥利小便的功效早有記載?！睹t(yī)別錄》載小麥“利小便”[30]。《千金要方》曰：“治小兒小便不通方車前草(切，一升)，小麥(一升)”[21]。《外臺秘要方》治小兒諸淋：“小麥(一合)蔥白(一握)”[33]?！短绞セ莘健吩唬骸爸涡”悴煌?，腹脹氣急悶方 小麥(二合) 滑石(三分搗羅為末) 生姜(半兩切)”[34]。此外，小麥亦被用于治療癰疽小便不利，如《圣濟(jì)總錄》載：“治癰疽取利下后，熱微退，小便不利。小麥湯方”[35]?？梢姡←溊”愎πТ_切。

癰膿后期，“膿成則為水類”，當(dāng)祛水排膿，是以不能僅著眼于小麥粥補(bǔ)養(yǎng)，其利小便的功效也不可忽視。由上可知，枳實(shí)芍藥散合小麥粥可化瘀祛腐、祛水排膿、扶正祛邪。

4 結(jié)語

《金匱要略》論述枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，鮮有醫(yī)者對“麥粥”所指、“下之”含義、癰膿之分期及方藥功效等作出詳細(xì)論述。先秦時期《呂氏春秋》便已有“麥”指小麥的說法，結(jié)合秦漢時期小麥廣泛種植的情況，此處“麥粥”當(dāng)指小麥粥。經(jīng)梳理《傷寒雜病論》一書中“下”的含義，發(fā)現(xiàn)“下之”即指“送服……”故“以麥粥下之”乃指以小麥粥送服枳實(shí)芍藥散。通過歸納仲景對癰膿的分期辨治，發(fā)現(xiàn)仲景常以湯劑治前期癰膿，以散劑治后期癰膿，故枳實(shí)芍藥散合小麥粥主治“膿已成”之后期癰膿。結(jié)合癰膿血敗肉腐的病理特征及癰膿后期“膿成則為水類”、機(jī)體正氣虧虛的特點(diǎn)，可知枳實(shí)入血行氣，芍藥化瘀、利水，小麥粥補(bǔ)養(yǎng)、利小便。

綜上所述，枳實(shí)芍藥散“并主癰膿，以麥粥下之”，乃指以小麥粥送服枳實(shí)芍藥散，主治“膿已成”之后期癰膿，此方有化瘀祛腐、祛水排膿、扶正祛邪之功。