非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變合并隱匿的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞9例臨床特征觀察

鞏鴻霞 亢雷

【摘 要】目的 觀察非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）合并隱匿的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）患者的臨床特征。方法 選取2019年10月-2021年10月天津市眼科醫(yī)院收治的9例（9眼）確診為NAION合并隱匿的BRVO患者為研究對(duì)象，均行最佳矯正視力（BCVA）、間接檢眼鏡、視野、熒光素眼底血管造影檢查，并給予全身改善循環(huán)治療。觀察治療前后視力、視野缺損（MD）及敏感度（MS）變化。結(jié)果 9例患者治療后末次檢查BCVA為0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；治療1個(gè)療程后患者視野缺損得到改善，治療結(jié)束后患者視力均提高2行以上，視野較前改善；治療后隨訪7個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者視野已基本恢復(fù)。結(jié)論 臨床對(duì)于NAION合并隱匿的BRVO診斷需要借助于FFA檢查，經(jīng)早期積極治療一般預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；FFA檢查；視野

中圖分類號(hào)：R774 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2023）02-0061-04

Clinical Features of 9 Cases of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy with Occult Branch Retinal Vein Occlusion.

GONG Hong-xia， KANG Lei

（Tianjin Eye Hospital/ Tianjin Key Laboratory of Ophthalmology and Visual Science/ Clinical College of Ophthalmology， Tianjin Medical University/ Nankai University Affiliated Eye Hospital， Tianjin 300000， China）

【Abstract】Objective To observe the clinical features of nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy （NAION） with occult branch retinal vein occlusion （BRVO）. Methods From October 2019 to October 2021， 9 patients （ 9 eyes ） diagnosed with NAION combined with occult BRVO in Tianjin Eye Hospital were selected as the research objects. All patients underwent best corrected visual acuity （ BCVA ）， indirect ophthalmoscopy， visual field， fundus fluorescein angiography， and systemic circulation improvement treatment. The changes of visual acuity， mean defect （MD） and mean sensitivity （MS） were observed before and after treatment. Results The BCVA of the last examination of 9 patients after treatment was 0.5-1.0， the mean BCVA was （0.72±0.24）， the mean MD was （9.20±2.35）， the mean MS was （17.87±2.20）. After one course of treatment， the visual field defect of the patients was improved. After the treatment， the visual acuity of the patients was improved by more than 2 lines， and the visual field was improved. After 7 months of follow-up after treatment， it was found that the patient ’s visual field had basically recovered. Conclusion Clinical diagnosis of NAION combined with occult BRVO requires FFA examination， and the prognosis is generally good after early active treatment.

【Key words】Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy； Branch retinal vein occlusion； FFA examination； Visual field

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy，NAION）是臨床常見的眼科疾病，多發(fā)生于50歲以上人群，以視力減退和與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損為主要特征[1]。目前，臨床治療非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變通常以改善循環(huán)為主，配合激素治療以減輕視盤水腫[2-4]。但上述治療通常僅針對(duì)于獨(dú)立疾病，而針對(duì)非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變合并視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）的患者，臨床尚未完全明確其特征，也鮮有文獻(xiàn)報(bào)道?；诖耍狙芯拷Y(jié)合2019年10月-2021年10月我院收治的NAION合并隱匿的BRVO患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，介紹了NAION合并BRAO的眼底特征、視功能檢查特點(diǎn)及相應(yīng)預(yù)后，以期為治療該疾病提供一定臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2019年10月-2021年10月天津市眼科醫(yī)院收治的9例確診為NAION合并隱匿的BRVO患者為研究對(duì)象。其中男6例（6眼），女性3例（3眼）；右眼5眼，左眼4眼；年齡55～72歲，平均年齡（63.55±6.84）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～14 d，平均時(shí)間（6.21±5.34）d。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照文獻(xiàn)[5]確立本組患者NAION診斷標(biāo)準(zhǔn)：突發(fā)無痛性視力下降；視盤水腫、顏色略淡或可，可有邊緣裂隙狀出血；相對(duì)性瞳孔傳入阻滯；色覺減弱；視野缺損符合視神經(jīng)病變改變：與生理盲點(diǎn)相連的視野缺損、弧形缺損、象限缺損；眼壓正常；②FFA檢查提示有分支靜脈較其他靜脈充盈遲緩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；②等效球鏡度數(shù)>3.00 D；③伴有顯著視網(wǎng)膜出血的BRVO，既往有白內(nèi)障、其他黃斑病變等眼部疾病史影響研究結(jié)果；④既往有影響研究結(jié)果的全身疾病以及用藥、手術(shù)史；⑤無法配合檢查或中途退出研究者。

1.3 方法

1.3.1檢查方法 所有患者患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野、FFA檢查。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表行BCVA檢查。采用美國Humphrey視野計(jì)測(cè)量中央視野30°光閾值，屈光不正者佩戴眼鏡矯正后測(cè)量。使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123453，規(guī)格：1 ml∶托吡卡胺5 mg，鹽酸去氧腎上腺素5 mg）進(jìn)行散瞳。采用海德堡視網(wǎng)膜斷層攝影術(shù)（Heidelberg retinal tomography）進(jìn)行FFA檢查，觀察時(shí)間為20 min。將熒光素鈉注射液[廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H45021477，規(guī)格：3 ml∶0.6 g）3 ml溶于2 ml無菌生理鹽水中，使用22 G針頭在5 s內(nèi)全量靜脈推注；記錄視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈灌注開始時(shí)間和視網(wǎng)膜靜脈層流出現(xiàn)時(shí)間，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間被認(rèn)為是視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈期；FFA檢查前還需測(cè)量患者血壓和心電圖。所有患者確診后行血沉和C反應(yīng)蛋白檢查，頭MR排除顱內(nèi)病變。治療后隨訪3～12個(gè)月，平均（7.32±3.21）個(gè)月，末次復(fù)查裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、視野與BCVA，以末次隨訪時(shí)間為療效判定時(shí)間點(diǎn)，觀察視功能改善情況。

1.3.2治療方法 1組：6例患者給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物靜滴2周，2周后予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)藥物口服，其中3例初期給予曲安奈德注射液（昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H53021604，規(guī)格：1 ml∶40 mg）20 mg 球旁注射。2組：3例患者初期給予曲安奈德注射液，并聯(lián)合改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物口服，同時(shí)給予復(fù)方樟柳堿注射液（北京華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000495，規(guī)格：2 ml∶氫溴酸樟柳堿0.2 mg，鹽酸普魯卡因20 mg）顳淺動(dòng)脈旁注射，2 ml/次，1次/d，2周為1療程，連續(xù)治療1～2療程。

所有患者頭顱MR檢查未見明顯異常。最佳矯正視力（BCVA）手動(dòng)～0.5（手動(dòng)，指數(shù)換算參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]），平均BCVA（0.25±0.21）；其中3只眼BCVA<0.1，占比33.33%，6只眼BCVA為0.1～0.5，占比66.67%。眼壓10～21 mmHg，平均眼壓（14.35±3.25）mmHg。FFA檢查顯示，動(dòng)脈前期視盤局部低熒光，動(dòng)脈充盈正常，靜脈期存在1支與視盤相連的靜脈充盈較其他分支靜脈充盈遲緩，晚期視盤節(jié)段樣或彌漫高熒光滲漏，視網(wǎng)膜未見明顯無灌注區(qū)，血管壁基本正常，或分支靜脈血管壁染色或少許滲漏，見圖1，圖中黑色箭頭視盤上方低熒光，白色箭頭顳上分支靜脈未充盈，其它分支靜脈可見層流。4只眼伴有顳下視網(wǎng)膜分支靜脈，占比44.44%，2只眼伴有鼻下視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞，占比22.22%，3只眼伴有顳上視網(wǎng)膜靜脈阻塞，占比33.33%。治療前患者眼底檢查顯示，視盤蒼白水腫，一支分支靜脈怒張，視網(wǎng)膜未見明顯大片出血，視野顯示與視盤相連的扇形缺損、半側(cè)缺損或幾乎全盲視野，見圖2。9例患者治療后BCVA為0.5～1.0，平均BCVA（0.72±0.24），平均MD（9.20±2.35），平均MS（17.87±2.20）；其中1組的6例患者平均BCVA（0.76±0.81），平均MD（9.16±2.25），平均MS（17.81±2.13）。2組的3例患者平均視力（0.63±0.15），平均MD（9.26±3.05），平均MS（18.00±3.01）。治療1個(gè)療程后患者視野缺損得到改善，見圖3；治療結(jié)束后患者視力均提高2行以上，視野較前改善；治療后隨訪7個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者視野已基本恢復(fù)，見圖4。

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變是50歲以上人群視力喪失的重要因素，目前臨床研究表明[7]，該疾病是由于視盤灌注不良所致，常發(fā)生在患有慢性動(dòng)脈粥樣硬化病變的老年患者中，擁擠視盤被認(rèn)為NAION人群的視盤特征[8]。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞被認(rèn)為是視網(wǎng)膜內(nèi)血栓形成或慢性炎性反應(yīng)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞增生導(dǎo)致的血流回流障礙，通常在患眼中視盤篩板處的視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈相對(duì)擁擠，并且流行病學(xué)研究認(rèn)為[9]，高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的危險(xiǎn)致病因素，這一點(diǎn)與NAION相似。

本研究檢查中發(fā)現(xiàn)4例患者存在高血壓病史，1例患者既往有低血壓情況發(fā)生，6例有高血脂癥。但所觀察9例患者中均否認(rèn)糖尿病史，3例患者經(jīng)查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，3例男性患者有吸煙史。所有患者均有1種以上的致病危險(xiǎn)因素。有研究認(rèn)為[9，10]，視盤的灌注通常保持恒定，并且視神經(jīng)的終末灌注特別脆弱，其灌注壓受視網(wǎng)膜血流阻力的影響，動(dòng)脈硬化，血管痙攣或抗高血壓等藥物均可能會(huì)破壞視盤的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制。分析原因可能是患者全身血管功能減退，加之擁擠的視盤，導(dǎo)致視盤處血流紊亂，從而繼發(fā)了NAION合并隱匿的BRVO。一項(xiàng)假說認(rèn)為[11]，視網(wǎng)膜靜脈來源于視神經(jīng)毛細(xì)血管并匯入視網(wǎng)膜中央靜脈，其阻塞可引起靜脈功能不全，因此NAION可能是由于靜脈功能不全引發(fā)視盤水腫。也有研究認(rèn)為[12]，NAION與AAION不同，后者與動(dòng)脈性腦梗死造成的嚴(yán)重神經(jīng)損傷相似，而NAION更類似于靜脈性疾病中度神經(jīng)損傷，病理生理學(xué)證據(jù)也提出NAION的病因?qū)W可能是靜脈起源。因此可以解釋NAION會(huì)和BRVO同時(shí)發(fā)生。之所以稱之為隱匿的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是由于在眼底檢查中并沒有觀察到顯著的視網(wǎng)膜靜脈破裂出血；而在FFA檢查中發(fā)現(xiàn)，分支視網(wǎng)膜靜脈充盈較其他分支靜脈遲緩，并且與視盤水腫區(qū)域相對(duì)應(yīng)。因此，雖然FFA檢查不是NAION診斷的必要條件，但臨床推薦在診療NAION時(shí)同時(shí)進(jìn)行FFA檢查，一方面FFA對(duì)絕大部份NAION具有典型的特征，即早期視盤局部低熒光，中晚期視盤節(jié)段樣高熒光，另一方面，F(xiàn)FA有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的視網(wǎng)膜血管病變，有助于鑒別診斷。

目前，臨床普遍認(rèn)為NAION患者可能受益于皮質(zhì)類固醇的使用[13]，原因是減輕視盤水腫，從而減少由于水腫壓迫造成的視神經(jīng)二次損傷。本研究中的9例患者中，除部分患者除早期使用了曲安奈德球旁注射外，全身未使用激素治療，治療結(jié)束后視力提升2行以上，可能提示合并有隱匿的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的NAION，其由于視盤擁擠現(xiàn)象導(dǎo)致的機(jī)械效應(yīng)損傷可能小于單純的NAION。9例患者經(jīng)改善循環(huán)營養(yǎng)神經(jīng)治療后，末次視力提高，視野改善，因此推測(cè)對(duì)于NAION合并隱匿的BRVO患者，經(jīng)早期積極治療，一般預(yù)后良好，且靜脈輸液治療可能更有利于改善灌注。由于本研究樣本量較少，且沒有設(shè)置對(duì)照組，因此未來仍需大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，對(duì)于NAION合并隱匿BRVO患者，全身基礎(chǔ)疾病控制仍需引起重視。

綜上所述，合并BRVO的NAION臨床較難發(fā)現(xiàn)，需要借助于FFA檢查，一旦確診NAION合并BRVO，應(yīng)積極全身改善循環(huán)治療，同時(shí)積極全身基礎(chǔ)疾病控制。

[1] Han M，Zhao C，Han QH，et al.Change of Retinal Nerve Layer Thickness in Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy Revealed by Fourier Domain Optical Coherence Tomography[J].Curr Eye Res，2016，41（8）：1076-1081.

[2] Morrow MJ.Ischemic Optic Neuropathy[J]. Continuum（Minneap Minn），2019，25（5）：1215-1235.

[3] 鞏鴻霞，龐雅菊，王蘭惠.非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變多焦視網(wǎng)膜電圖特征及其與視力和黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜厚度的關(guān)系[J].中華眼底病雜志，2015，31（6）：532-535.

[4] 鞏鴻霞，王蘭惠.非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變黃斑微視野特征及其與視力和黃斑神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體的相關(guān)性分析[J].中華眼底病雜志，2018，34（1）：34-37.

[5] Gong H，Wang H，Zhou N.Analysis of Macular Microperimetry Characteristics in Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy[J].Med Sci Monit，2020，26：e928274.

[6] Schulze-Bonsel K，F(xiàn)eltgen N，Burau H，et al.Visual acuities"hand motion" and "counting fingers" can be quantified with the freiburg visual acuity test[J].Invest Ophthalmol Vis Sci，2006，47（3）：1236-1240.

[7] Basile C，Addabbo G，Montanaro A.Anterior ischemic optic neuropathy and dialysis：role of hypotension and anemia[J]. J Nephrol，2001，14（5）：420-423.

[8] Di Zazzo G，Guzzo I，De Galasso L，et al.Anterior ischemic optical neuropathy in children on chronic peritoneal dialysis：report of 7 cases[J].Perit Dial Int，2015，35（2）：135-139.

[9] 高偉，王雨生.視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因?qū)W研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用眼科雜志，2005，23（6）：566-569.

[10] Bordas M，Tabacaru B，Stanca TH.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy-Case report[J].Rom J Ophthalmol，2018，62（3）：231-245.

[11] Fishman RS.Evolution and the eye：the Darwin bicentennial and the sesquicentennial of the origin of species[J].Arch Ophthalmol，2008，126（11）：1586-1592.

[12] Tesser RA，Niendorf ER，Levin LA.The morphology of an infarct in nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy[J]. Ophthalmology，2003，110（10）：2031-2035.

[13] Hayreh SS，Zimmerman MB.Non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy：role of systemic corticosteroid therapy[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalm ol，2008，246（7）：1029-1046.

編輯 扶田