寶石CT前處置流程的優(yōu)化對(duì)胃癌術(shù)前T分期的應(yīng)用效果分析

摘 要：探討寶石CT前處置流程的優(yōu)化對(duì)胃癌術(shù)前T分期的應(yīng)用效果。選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)電子纖維胃鏡檢查，病理證實(shí)為胃癌的患者176例，通過(guò)合理的前處置流程，行計(jì)算機(jī)X線斷層成像（CT）腹部平掃及多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，系統(tǒng)分析影像學(xué)分期結(jié)果和胃癌腫塊影像學(xué)特征。以最終手術(shù)病理為標(biāo)準(zhǔn)，176例患者影像學(xué)分期中，T1、T2、T3、T4的準(zhǔn)確率為89.36%、93.28%、96.57%、95.62%。在胃癌術(shù)前影像T分期中，寶石CT平掃及多期增強(qiáng)檢查，并施以合理的前處置流程，準(zhǔn)確率較高，是臨床診斷和診療的重要依據(jù)。

關(guān)鍵詞：寶石CT；前處置流程；胃癌；T分期

中圖分類號(hào)：R735.2

胃癌是異質(zhì)性和侵襲性非常強(qiáng)的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率在我國(guó)各種惡性腫瘤中位居前列，男性患者患病率較高，多發(fā)年齡在50歲以上。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胃癌的精準(zhǔn)TNM分期對(duì)治療方式的選擇有著至關(guān)重要的作用，對(duì)胃癌患者個(gè)體化治療及預(yù)后顯得尤為重要。目前臨床上有了更多新的胃癌診斷的醫(yī)學(xué)影像檢查技術(shù)，其主要包括：能量CT、CT灌注成像、IVIM、PET/CT、PET/MR等。但CT檢查依舊是胃癌治療前的重要檢查手段之一。隨著后64排CT的不斷發(fā)展和圖像分析軟件的開發(fā)，尤其以GE公司寶石能譜CT問(wèn)世后，利用能譜CT分析工具對(duì)圖像進(jìn)行分析，可通過(guò)多平面重建（MPR）及CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察癌腫相關(guān)情況，并用能譜分析軟件獲得能譜曲線，利用能譜曲線斜率的變化等參數(shù)可對(duì)胃癌術(shù)前T分期做出精確評(píng)估。

胃癌患者增強(qiáng)CT檢查的成功率受多種因素影響，諸如檢查前與患者耐心的溝通、良好的呼吸訓(xùn)練、胃腔充盈劑的合理選擇、低張藥物的注射、不同位置胃癌體位的選擇等。因患者緊張恐慌和呼吸訓(xùn)練欠佳導(dǎo)致的患者在檢查過(guò)程中屏氣較差、屏氣不足，及胃鏡腔充盈欠佳導(dǎo)致的胃壁擴(kuò)張不好等均對(duì)CT圖像質(zhì)量有較大影響，會(huì)影響術(shù)前精準(zhǔn)影像分期。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取甘肅省武威腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查，活檢病理證實(shí)為胃癌的患者176例，男103例，女73例，年齡38～72歲。

1.2 檢查前處置流程

患者檢查前禁食4 h以上。檢查前15～20 min口服800～1 000 mL溫開水，檢查前即刻在檢查床上口服200～300 mL溫開水。在口服溫開水前10 min推注山莨菪堿10 mg，以減緩胃腸蠕動(dòng)。在患者平臥于檢查床后，詳細(xì)告知并訓(xùn)練呼吸指令，屏氣較差的患者可安排家屬做好輻射防護(hù)后，在旁邊做輔助屏氣。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)共同完成此流程，以增加患者對(duì)順利完成檢查的信心。檢查前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者相關(guān)情況，并指導(dǎo)患者飲水和做屏氣訓(xùn)練。

1.3 掃描參數(shù)

管電壓100～120" kV，自動(dòng)管電流技術(shù)，螺距0.984：1，轉(zhuǎn)速0.6～0.8s/周，層厚與層間隔均為5 mm。采用標(biāo)準(zhǔn)重建算法或軟組織重建算法。于患者前臂靜脈團(tuán)注碘對(duì)比劑（根據(jù)患者實(shí)際情況選擇，濃度300～370" mg/mL）、注射流速3～4 mL/s，對(duì)比劑用量60～85 mL。多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期采用動(dòng)脈智能追蹤掃描技術(shù)，門靜脈期在動(dòng)脈期掃描結(jié)束后延遲30～35 s進(jìn)行掃描，部分合并肝臟病變的患者應(yīng)按實(shí)際情況掃描延遲期。

2 結(jié)果

按照 AJCC 胃癌第 8 版 TNM 分期指南176例患者CT影像學(xué)T分期中，T1期13例，T2期41例，T3期69例，T4期53例。與最終手術(shù)病理對(duì)照，176例患者影像學(xué)分期中，" T1、T2、T3、T4的準(zhǔn)確率為89.36%、93.28%、96.57%、95.62%。

3 討論

3.1 能譜CT檢查在胃癌術(shù)前T分期的優(yōu)勢(shì)

CT已成為胃癌術(shù)前分期的首選檢查手段，對(duì)準(zhǔn)確判斷胃癌T分期具有重要意義[1]。寶石能譜CT技術(shù)（GSI技術(shù)）指在掃描過(guò)程中通過(guò)2種不同kVp射線的瞬時(shí)切換完成能譜成像，不但具有傳統(tǒng)CT的功能之外，還可以完成多參數(shù)成像，完成CT功能成像。

3.2 胃癌CT檢查流程的規(guī)范化使用

3.2.1 檢查前與患者的有效溝通

絕大多數(shù)胃癌患者對(duì)增強(qiáng)CT檢查存在疑惑，并對(duì)檢查有著非常明顯的恐懼。因而，在增強(qiáng)CT檢查前詳細(xì)告知患者需要準(zhǔn)備和注意的事項(xiàng)、增強(qiáng)CT檢查技術(shù)的成熟性、檢查的目的及配合完成檢查的重要性，可讓患者在檢查過(guò)程中積極配合，從而得到高質(zhì)量的CT圖像，以便于更好地用于數(shù)據(jù)分析，提高胃癌術(shù)前T分期的精準(zhǔn)評(píng)估。王哲雋[2]的研究表明， 通過(guò)CICARE 標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式可以將在溝通中難以進(jìn)行量化的事物采用標(biāo)準(zhǔn)化以及流程化的方式來(lái)進(jìn)行，從而使醫(yī)護(hù)人員和患者之間的溝通更加有效。因此，檢查醫(yī)生與患者之間有效的溝通是胃癌術(shù)前T分期精準(zhǔn)評(píng)估的第一步，也是非常重要的一步。

3.2.2 胃腔充盈劑的合理使用

絕大多數(shù)胃癌患者的胃壁僵硬、擴(kuò)張受限；充盈劑可使胃黏膜展平、肌層拉伸變薄，擴(kuò)大腫瘤和正常胃壁的厚度對(duì)比，以便于更好判斷病變的相關(guān)情況。因此在檢查中，胃腔的充分?jǐn)U張可有效提高術(shù)前影像學(xué)T分期的準(zhǔn)確率。胃腔充盈劑在臨床檢查中主要包括水和氣體。水充盈方式多以檢查前15～20 min服用800～1 200 mL溫開水，使胃腔擴(kuò)張、充盈。氣充盈法方式則是檢查前即刻在檢查床上吞服產(chǎn)氣粉10 g ，產(chǎn)氣粉可使胃腔內(nèi)產(chǎn)生大量氣體，使胃腔擴(kuò)張、充盈。2種充盈方式都存在一定的局限性。其中水充盈方式存在的局限性包括：飲水時(shí)會(huì)混入氣體導(dǎo)致胃腔內(nèi)氣液平面而產(chǎn)生偽影，影響CT圖像的觀察；部分胃癌患者因腫塊較大導(dǎo)致胃腔狹窄，常難以口服大量溫開水，老年患者居多；水充盈劑容易受重力因素影響，仰臥位掃描時(shí)常積聚在背側(cè)，常導(dǎo)致遠(yuǎn)端胃腔充盈欠佳。而氣充盈方式的局限性主要在于氣體流動(dòng)性較大、較液體存留困難，患者噯氣容易導(dǎo)致胃腔充盈失敗，因此在檢查前應(yīng)充分與患者溝通，以保證檢查成功。部分患者因胃壁彌漫性增厚及或賁門區(qū)域胃壁增厚嚴(yán)重，因此在實(shí)際檢查過(guò)程中需多次分段口服水對(duì)比劑，以避免患者出現(xiàn)因大量飲水造成的嘔吐，使患者在較為安全、舒適的情況下完成飲水，保證胃腔的充分充盈。在臨床檢查中，可根據(jù)檢查需要和患者實(shí)際情況在檢查前給予不同的充盈劑充盈胃腔。在充盈劑的選擇對(duì)胃癌術(shù)前T分期的影響中，相關(guān)研究表明，水充盈方式與氣充盈方式除了對(duì) T４期胃癌，氣充盈方式特異性稍高于水充盈方式外，2種充盈方式對(duì)胃癌總的 T 分期準(zhǔn)確性無(wú)明顯差異[3-6]。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者實(shí)際情況綜合判斷，繼而更加精準(zhǔn)地制定臨床治療決策，更加準(zhǔn)確地判斷患者預(yù)后情況。

3.2.3 檢查前低張藥物的使用

在腹部CT檢查前應(yīng)用低張藥物主要有2個(gè)目的：第一，有效降低胃壁張力，增加胃壁的柔軟度和順應(yīng)性，有助充盈劑持續(xù)充填及充分充盈；第二，抑制胃壁蠕動(dòng)和括約肌開放，有利于充盈劑在胃腔內(nèi)穩(wěn)定存留而不至于快速排空[7]。腹部增強(qiáng)CT檢查常用的低張藥物為山莨菪堿，一般常在口服充盈劑前15～20 min肌注山莨菪堿10 mg。

3.2.4 規(guī)范化的呼吸訓(xùn)練

呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)腹部CT檢查效果較為明顯，若患者在檢查過(guò)程中未按照呼吸指令進(jìn)行相應(yīng)的屏氣，可能導(dǎo)致 CT 圖像質(zhì)量較差，以冠狀位、矢狀位邊緣形成階梯狀偽影常見。在具體掃描過(guò)程中，部分患者可能會(huì)因緊張導(dǎo)致對(duì)呼吸指令的誤判，也有部分患者屏氣不足或較差，這些都需要檢查前的詳細(xì)溝通和反復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于屏氣不足或較差的患者可在檢查前安排家屬在旁邊輔助屏氣，但要做好輻射防護(hù)工作。

3.2.5 體位的選擇

部分胃竇癌患者按照規(guī)范飲用水對(duì)比劑后，在常規(guī)仰臥位胃部增強(qiáng)CT檢查時(shí)，CT圖像顯示胃竇區(qū)域胃腔充盈欠佳，胃壁擴(kuò)張較差，對(duì)診斷造成誤判。根據(jù)重力因素，在胃竇癌患者增強(qiáng)CT檢查時(shí)，在常規(guī)仰臥位動(dòng)脈期、靜脈期增強(qiáng)CT檢查后，指導(dǎo)患者再次飲用200～300 mL水對(duì)比劑，并囑咐患者取右側(cè)臥位，行延遲期增強(qiáng)CT掃描。常規(guī)體位聯(lián)合右側(cè)臥位增強(qiáng)CT檢查，胃竇區(qū)域胃腔充盈良好，且胃壁擴(kuò)張好，可有效改善圖像質(zhì)量，并明顯提高胃竇癌患者術(shù)前精準(zhǔn)T分期準(zhǔn)確率。因樣本量較少，尚未提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，但該方法的使用在胃竇癌患者增強(qiáng)CT檢查中效果良好，值得不斷推廣。

目前臨床上主要是依靠影像學(xué)檢查、電子纖維內(nèi)鏡檢查、病理檢查作為胃癌治療前分期的重要方法。影像學(xué)檢查最為方便及普及，以增強(qiáng)CT檢查居多，為臨床評(píng)估胃癌分期提供重要信息；隨著后64排CT技術(shù)的快速發(fā)展和圖像分析軟件的不斷更新，尤其以GE公司寶石能譜CT問(wèn)世后，利用能譜CT分析工具對(duì)圖像進(jìn)行分析，可觀察胃壁的增厚情況、癌腫的浸潤(rùn)深度、強(qiáng)化的方式及程度、周圍浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移情況，并用能譜分析軟件獲得能譜曲線，利用能譜曲線斜率的變化等參數(shù)可對(duì)胃癌術(shù)前T分期做出精確評(píng)估，滿足臨床治療前評(píng)估、手術(shù)方案的制訂及預(yù)后療效的評(píng)估[8-10]。術(shù)前多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)聯(lián)合胃周血管CTA檢查對(duì)外科手術(shù)卻至關(guān)重要，尤其是腹腔干及其主要分支的正常走形及解剖變異。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌最常見的轉(zhuǎn)移形式，準(zhǔn)確的術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)對(duì)臨床決策和改善預(yù)后至關(guān)重要。胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估對(duì)影像診斷醫(yī)生來(lái)說(shuō)一直是個(gè)挑戰(zhàn)，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT是目前應(yīng)用最廣泛的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前評(píng)估方法，CT圖像評(píng)價(jià)淋巴結(jié)狀況主要依靠形態(tài)學(xué)特征，但因定義淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的具體測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)存在較大爭(zhēng)議，因此判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性差，準(zhǔn)確性不高。美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）第八版分期中N3a和N3b被當(dāng)做2個(gè)獨(dú)立組分期規(guī)劃。AJCC胃癌TNM分期第八版明確將遠(yuǎn)隔（非區(qū)域）淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移定義為M1，而不屬于N分期，包括胰頭后、腸系膜上靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁及腹膜后淋巴結(jié)。

除淋巴結(jié)統(tǒng)轉(zhuǎn)移外，胃癌細(xì)胞還可以通過(guò)血液系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移到肝臟、肺臟、骨髓、腦等部位；當(dāng)腫瘤長(zhǎng)大時(shí)，可以向周圍的臟器浸潤(rùn)，如胰腺、肝臟、十二指腸韌帶、橫結(jié)腸等；晚期胃癌患者胃穿孔后，胃部腫瘤可以播散種植到腹腔臟器，如網(wǎng)膜、腹膜、卵巢等。

越來(lái)越多的研究表明，諸如碘濃度（IC）等功能參數(shù)與胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)之間存在著聯(lián)系。盡管胃癌患者的死亡率持續(xù)下降，但其預(yù)后仍然很差，近年來(lái)，靶向藥物或免疫療法，已成為高風(fēng)險(xiǎn)患者的新的治療選擇方案。因此，改善手術(shù)后胃癌患者的危險(xiǎn)分層對(duì)于預(yù)測(cè)長(zhǎng)期生存結(jié)果和進(jìn)一步的治療計(jì)劃顯得尤為重要。目前因基于解剖學(xué)的TNM分期作為評(píng)估個(gè)體患者生存的預(yù)測(cè)工具的用途有限，無(wú)法滿足臨床要求，成為胃癌個(gè)體化精準(zhǔn)診療的瓶頸之一。主要原因在于影像學(xué)方法的分辨率無(wú)法準(zhǔn)確區(qū)分胃壁各組織分層，亦難以準(zhǔn)確判斷癌腫浸潤(rùn)的組織深度和邊界范圍。近年來(lái)，隨著人工智能深度學(xué)習(xí)和影像組學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的研究將希望寄托在機(jī)器分析能力的提高上，尤其紋理分析在像素級(jí)別的微觀特征提取，有可能為胃癌分期帶來(lái)新的突破。需要更好地預(yù)后模型來(lái)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)生存結(jié)果和識(shí)別預(yù)后不良的患者，以進(jìn)行量身定制的治療。

在絕大多數(shù)可切除性進(jìn)展期胃癌患者的治療中，新輔助化療聯(lián)合胃癌根治術(shù)是患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案，在新輔助化療應(yīng)用前后能譜增強(qiáng)CT對(duì)影像分期和再分期的比較中有較好的應(yīng)用價(jià)值，可為新輔助化療后的進(jìn)一步治療提供有效的依據(jù)。部分患者在手術(shù)切除腫塊后出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，多期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT可詳細(xì)評(píng)估相關(guān)情況，以對(duì)術(shù)后放化療提供可靠臨床依據(jù)。

胃癌在我國(guó)惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率位居前列，嚴(yán)重影響居民身體健康。目前，胃癌的臨床治療方式較多，主要包括手術(shù)切除（包括外科手術(shù)切除和經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離切除等）、放化療、靶向治療、免疫治療等，一般以多種方式聯(lián)合治療為主，但胃癌根治術(shù)仍是首選治療方法。準(zhǔn)確的術(shù)前分期評(píng)估對(duì)于治療方案的制定、預(yù)后情況的判斷具有非常重要的意義。在實(shí)際檢查過(guò)程中，胃壁在未充盈狀態(tài)下由于張力高且存在蠕動(dòng)波，黏膜皺襞迂曲皺縮，從而導(dǎo)致無(wú)法對(duì)病變做出明確判斷。規(guī)范合理的前處置流程，包括檢查前與患者的有效溝通、胃腔充盈劑的合理使用、低張藥物的使用、規(guī)范化的呼吸訓(xùn)練等；使胃腔充盈充分、黏膜褶皺充分?jǐn)U張、肌層張力降低、胃腸蠕動(dòng)減小，有利于癌腫和癌腫對(duì)周圍浸潤(rùn)情況的顯示，可有效提高臨床分期評(píng)價(jià)水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]" 邢靜靜. 能譜CT在胃癌T分期診斷及早期胃癌顯示中的應(yīng)用價(jià)值[D]. 鄭州：鄭州大學(xué)，2015.

[2]" 王哲雋. CICARE標(biāo)準(zhǔn)化溝通在放射科增強(qiáng)CT檢查中的應(yīng)用[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（6）：18-20.

[3]" 趙致平. 寶石能譜CT在胃Ca術(shù)前T分期的臨床應(yīng)用研究[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（8）：83-84.

[4]" 張文龍. 寶石能譜CT對(duì)胃癌T3和T4分期的診斷價(jià)值[J]. 腫瘤影像學(xué)，2018，27（6）：448-451.

[5]" 賈勇，董明，賈永軍，等. 寶石能譜CT在胃癌術(shù)前分型及分期中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用癌癥雜志，2017，32（5）：757-759.

[6]" 邢靜靜. 能譜CT在鑒別T3及T4a期胃癌中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（5）：580-584.

[7]" 田中雨. 不同濃度碘制劑聯(lián)合山莨菪堿在胃惡性腫瘤多層螺旋CT診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2019.

[8]" 李長(zhǎng)健. 能譜CT多參數(shù)成像在胃腺癌分期及分化程度中的應(yīng)用研究[D]. 蚌埠：蚌埠醫(yī)學(xué)院，2020.

[9]" 馮萌云. 基于能譜CT成像的紋理分析在評(píng)估胃癌分化程度及患者預(yù)后中的價(jià)值[D]. 鄭州：鄭州大學(xué)：2020.

[10] 李蘭濤. 影像學(xué)對(duì)胃癌治療前臨床T分期的研究[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2021，31（4）：704-706.