類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并周圍神經(jīng)病變臨床特點及影響因素

趙婧婧 高瑛瑛 王雯雯

[摘 ? 要] ? 目的：分析類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）合并周圍神經(jīng)病變（peripheral neuropathy，PN）的臨床特點及可能的影響因素。方法：回顧性分析78例RA患者的臨床資料，按是否合并PN分為PN組26例和非PN組52例。觀察PN組患者肌電圖表現(xiàn)，比較兩組實驗室指標(biāo)及生物制劑使用率。結(jié)果：PN組患者平均病程（98.81±77.89）月長于非PN組的（83.94±99.81）月，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PN組血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）51.12±32.10 mm/h，C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）37.39（16.21，83.83）mg/L，分別高于非PN組的31.82±26.57 mm/h和17.09（5.56，37.32）mg/L，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PN組疾病活動度評分（disease activity score，DAS28）4.49 ± 1.37分，高于非PN組的3.34±1.73分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PN組白蛋白水平33.71±4.86 g/L，低于非PN組的37.68±4.22 g/L，CD19+細(xì)胞比例（15.68±7.94）%，高于非PN組的（11.62±5.99）%，CD3+細(xì)胞比例（66.00±10.66）%，低于非PN組的（71.48±9.15）%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PN組生物制劑使用率26.9％，高于非PN組的21.2％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：RA合并PN類型以多發(fā)性神經(jīng)病為主，下肢受累多見。RA患者發(fā)生PN可能與病程、疾病活動度、CD19+細(xì)胞增多有關(guān)。應(yīng)積極治療RA合并PN，必要時建議使用生物制劑。

[關(guān)鍵詞] ? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；周圍神經(jīng)病變；CD19；生物制劑

[中圖分類號] ? R593.22 [文獻標(biāo)志碼] ? B [DOI] ? 10.19767/j.cnki.32-1412.2023.06.008

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)的慢性自身免疫性疾病，還可累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等多系統(tǒng)，其中神經(jīng)系統(tǒng)以周圍神經(jīng)病變（peripheral neuropathy，PN）多見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性收集2019年1月—2022年1月于我科住院治療的78例RA患者的臨床資料，分析RA合并PN患者的臨床特點及可能的影響因素。

1 ? 資料與方法

1.1 ? 一般資料 ? RA患者78例，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會關(guān)于RA診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他結(jié)締組織病。按是否合并PN分為PN組26例和非PN組52例。PN組患者存在神經(jīng)損害的臨床癥狀或體征，并經(jīng)肌電圖證實，其中男性7例，女性19例，平均年齡64.31±11.05歲，病程39～129個月，平均98.81±77.89個月；非PN組中男性13例，女性39例，平均年齡60.25±12.44歲，病程12～120個月，平均83.94±99.81個月。兩組性別、年齡的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PN組患者病程長于非PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 ? 臨床資料收集 ? 包括患者性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（anti-cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體、血清白蛋白、補體C3、補體C4、免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群、肌電圖、疾病活動度評分（disease activity score，DAS28）以及治療方案。

1.3 ? 肌電圖檢測 ? 患者均行針極肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查，評估感覺及運動神經(jīng)功能。在運動傳導(dǎo)方面，評估遠端潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅、Ｆ波和 Ｈ波；在感覺傳導(dǎo)方面，評估遠端潛伏期、傳導(dǎo)速度和波幅。

1.4 ? 統(tǒng)計學(xué)處理 ? 應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較行Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ? 結(jié) ? ? ?果

2.1 ? PN組患者肌電圖表現(xiàn) ? 26例PN患者中以多發(fā)性神經(jīng)受累為主，共22例（84.62%），病變部位以下肢最多，共17例（65.38%）。見表1。

2.2 ? 兩組實驗室指標(biāo)及生物制劑使用率比較 ? PN組ESR、CRP及DAS28-CRP評分高于非PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；PN組白蛋白水平低于非PN組，CD19+細(xì)胞比例高于非PN組，CD3+細(xì)胞例低于非PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RF及抗CCP抗體陽性率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。PN組7例（26.92%）使用生物制劑，非PN組11例（21.15%）使用生物制劑，PN組生物制劑使用率高于非PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 ? 討 ? ? ?論

周圍神經(jīng)病變是RA常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，患者出現(xiàn)手足麻木、垂足、肌力下降、感覺異常等臨床癥狀。各家報道RA合并周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率差異較大，BISWAS等[1]通過電生理檢查發(fā)現(xiàn)RA患者周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為39.19%，而另一項研究中的發(fā)生率卻高達75.3%[2]，這可能與患者神經(jīng)系統(tǒng)主訴滯后于神經(jīng)病變有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，14.6%PN患者無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，但肌電圖顯示神經(jīng)病變，提示肌電圖應(yīng)成為評估RA患者病情的常規(guī)檢查，以防神經(jīng)病變進一步加重[3]。周圍神經(jīng)病變按受累神經(jīng)類型可分為單神經(jīng)病、多發(fā)性單神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)病。本組患者以多發(fā)性神經(jīng)病受累為主，占84.62%，其次為多發(fā)性單神經(jīng)病（11.54%），單神經(jīng)?。?.85%）少見。受累部位以下肢為最多見，占65.38%，其次為四肢（23.08%）和上肢（11.54%）。與AGARWAL等[4]、丁允琪等[5]的研究結(jié)果一致。

RA合并PN分為卡壓性和非卡壓性神經(jīng)病，前者多由于關(guān)節(jié)腫脹或畸形壓迫神經(jīng)所致，后者病因包括藥物毒性、血管炎和淀粉樣變性[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，來氟米特、腫瘤壞死因子抑制劑、托法替布等治療RA的藥物可引起周圍神經(jīng)病變[7-9]。有研究認(rèn)為類風(fēng)濕血管炎（rheumatoid arthritis vasculitis，RV）是導(dǎo)致RA合并PN的重要原因，40%～50%RV患者可出現(xiàn)神經(jīng)病變，其中周圍神經(jīng)病變最多見[10]，主要是由于供應(yīng)神經(jīng)的血管發(fā)生炎癥，導(dǎo)致神經(jīng)纖維損傷。RV患者常表現(xiàn)為炎癥標(biāo)志物升高、血小板增多、貧血、低白蛋白血癥和低補體血癥[11]，在許多RA合并PN患者中也會出現(xiàn)這些征象。

各學(xué)者關(guān)于RA發(fā)生PN的危險因素的結(jié)論不盡相同。國外一項對60例RA患者的研究發(fā)現(xiàn)，長病程及高DAS28評分是發(fā)生PN的高危因素，隨著病程延長，PN發(fā)生率增高[6]，與KAELEY等[2]研究結(jié)果一致。本研究中PN組DAS28評分4.49±1.37分，高于非PN組的3.34±1.73分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），PN組病程長于非PN組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與納入病例較少有關(guān)。血沉及 CRP是評估RA病情活動度的常用指標(biāo)，本研究中，PN組的血沉及CRP均高于非PN組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步提示RA病情活動是發(fā)生PN的危險因素。抗CCP抗體和RF是診斷RA的重要實驗室指標(biāo)，也是RA發(fā)生PN的高危因素[12-13]。丁允琪等[5]研究46例RA合并PN患者的臨床資料，ROC曲線分析顯示RF滴度>178.4 Iu/mL可能是發(fā)生PN的危險因素之一。但另一項研究顯示，RA患者PN組與非PN組之間RF及抗CCP抗體陽性率無明顯差異[14]。LI等[15]研究發(fā)現(xiàn)，RA合并PN患者血小板計數(shù)、CRP水平升高，白蛋白水平下降，尤其在多神經(jīng)受累患者中更為明顯，提示炎癥消耗狀態(tài)是可能的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，PN組患者白蛋白及補體C3水平低于非PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能與類風(fēng)濕血管炎引起周圍神經(jīng)病變相關(guān)[11]。在本研究中PN組CD19+細(xì)胞比例高于非PN組，CD3+細(xì)胞比例低于非PN組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。CD19屬于免疫球蛋白超家族成員，表達于除漿細(xì)胞以外的分化發(fā)育各階段B淋巴細(xì)胞表面[16]。在轉(zhuǎn)基因小鼠中發(fā)現(xiàn)，CD19過度表達可產(chǎn)生大量抗體，誘發(fā)自身免疫性疾病[17]。有研究發(fā)現(xiàn)，CD19+細(xì)胞數(shù)量在RA高疾病活動組中明顯升高，且與DAS28評分成正相關(guān)[18]。提示B淋巴細(xì)胞不僅參與RA的發(fā)生，還與RA合并周圍神經(jīng)病變密切相關(guān)，也為B細(xì)胞清除劑利妥昔單抗治療RA合并PN提供依據(jù)。

RA合并PN的治療主要包括手術(shù)治療和藥物治療。對于壓迫性神經(jīng)病變，可通過手術(shù)解除壓迫。由滑膜炎引起的卡壓性神經(jīng)病，需積極控制原發(fā)病。藥物相關(guān)神經(jīng)病變需及時停用可疑藥物。對于類風(fēng)濕血管炎相關(guān)神經(jīng)病變，大劑量激素沖擊效果較好，環(huán)磷酰胺治療也有效[19]，有學(xué)者認(rèn)為激素聯(lián)合利妥昔單抗的療效優(yōu)于環(huán)磷酰胺，更適用于希望保留生育能力的年輕患者[20]。本研究中PN組26.92%患者使用生物制劑治療，高于非PN組的21.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，RA合并PN類型以多神經(jīng)病為主，下肢受累多見。RA患者發(fā)生PN可能與病程、疾病活動度、CD19+細(xì)胞增多有關(guān)。應(yīng)積極治療RA合并PN，必要時建議使用生物制劑。

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[收稿日期] 2023-10-17

（本文編輯 ? 繆宏建）