譙捷 曾泥
重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院核醫(yī)學科,重慶 402160
甲狀腺原發(fā)性濾泡性淋巴瘤(primary follicular lymphoma,PFL)是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤,屬于非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin's lymphoma, NHL),在我國約占NHL 的8.1%~23.5%,其治療方案及預后與腫瘤分級有關(guān),部分甲狀腺PFL 可能會向侵襲性淋巴瘤轉(zhuǎn)換[1]。甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer, PTC)是最常見的甲狀腺惡性腫瘤,其診斷及治療方案已非常成熟。筆者報道了1 例罕見的甲狀腺PFL 合并PTC 的病例,現(xiàn)將該病例的診斷、治療過程及隨訪結(jié)果報道如下。
患者女性,54 歲,于2020 年5 月意外捫及頸前區(qū)一個小結(jié)節(jié),無明顯疼痛、吞咽困難和呼吸困難等不適。未進行任何處理,病程中自覺結(jié)節(jié)逐漸增大?;颊哂?020年9 月前往重慶永川中醫(yī)院,進行了細針穿刺活檢(fine needle aspiration biopsy, FNAB),結(jié)果為淋巴瘤。隨后患者就診于重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院進行檢查,頸部超聲顯示:甲狀腺右葉中份低回聲結(jié)節(jié),與被膜分界欠清晰,內(nèi)可見點狀強回聲,中國甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Chinese-thyroid imaging reporting and data system, CTIRADS)診斷結(jié)果為 4C 類;甲狀腺左葉峽部低回聲結(jié)節(jié),邊界清晰,內(nèi)探及稍豐富血流信號,C-TIRADS 診斷結(jié)果為4A 類。為了進一步評估甲狀腺結(jié)節(jié)功能,行99TcmO4-SPECT/CT 檢查,顯示甲狀腺右葉(圖1A~C)為“涼結(jié)節(jié)”,峽部偏左(圖1E~G)為“冷結(jié)節(jié)”,均被認為是惡性病變。實驗室檢查結(jié)果顯示,甲狀腺球蛋白(thyroglobulin, Tg)水平為9.96 ng/ml(參考范圍5~55 ng/ml)、抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-thyroglobulin antibody, TgAb)水平為367 IU /ml(參考范圍<95 IU/ml)、TSH 水平為<0.01 μIU/ml(參考范圍0.3~4.5 μIU/ml),甲狀腺其他實驗室項目檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。
圖1 甲狀腺原發(fā)性濾泡性淋巴瘤合并甲狀腺乳頭狀癌患者(女性,54 歲)的99TcmO4- SPECT/CT 和組織病理學檢查圖(蘇木精-伊紅染色,×200)A~C 依次為甲狀右葉中上份結(jié)節(jié)的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合顯像圖,顯示甲狀腺右葉中上份結(jié)節(jié)(箭頭所示)突出包膜向外生長,其內(nèi)可見顆粒狀鈣化灶,有少量的99TcmO4-攝取,最大橫截面約為0.7 cm×0.4 cm(箭頭所示)。D 為甲狀腺右葉結(jié)節(jié)的組織病理學檢查圖,鏡下可見分支狀乳頭,其內(nèi)可見纖維血管軸心,腫瘤細胞稍大,細胞核增大,呈圓形或卵圓形,核稍不規(guī)則,部分重疊,部分核呈磨玻璃樣,可見核溝。E~G 依次為甲狀腺峽部偏左結(jié)節(jié)的CT、SPECT 及SPECT/CT 融合顯像圖,顯示甲狀腺峽部偏左結(jié)節(jié)(箭頭所示)邊界清楚,密度較均勻,但無99TcmO4-攝取,最大橫截面約為2.5 cm×1.1 cm(箭頭所示)。H 為甲狀腺峽部偏左結(jié)節(jié)的組織病理學檢查圖,鏡下可見淋巴組織增生,以濾泡增生為主,中心母細胞超過15 個/高倍鏡視野。99TcmO4-為高锝酸鹽;SPECT 為單光子發(fā)射計算機體層攝影術(shù);CT 為計算機體層攝影術(shù)Figure 1 SPECT/CT and histopathological examination (hematoxylin eosin staining, ×200)images of the patient(female, 54 years old)with thyroid primary follicular lymphoma and papillary thyroid cancer
患者于2020 年10 月進行了甲狀腺全切術(shù)及頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中可見右葉結(jié)節(jié)突破甲狀腺包膜侵犯了右側(cè)喉返神經(jīng),峽部偏左結(jié)節(jié)無包膜外侵犯。術(shù)后組織病理學檢查結(jié)果示:右葉結(jié)節(jié)為PTC(圖1D),峽部偏左結(jié)節(jié)為甲狀腺PFL(圖1H),甲狀腺雙側(cè)均有橋本甲狀腺炎,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。峽部結(jié)節(jié)的免疫組化分析結(jié)果顯示:CD3、CD5、CD10、CD20、CD21、CD38、CD43 均為陽性,細胞增殖核抗原Ki-67 為40%,B 淋巴細胞瘤2 基因(Bcl-2)和細胞角蛋白(CK)陰性染色,其淋巴組織增生,以濾泡增生為主,中心母細胞超過15 個/高倍鏡視野(HPF),支持甲狀腺PFL 的診斷。術(shù)后進行的頭部MRI、頸胸腹骨盆增強CT 未見明顯異常。雙側(cè)頸部等部位超聲檢查未探及明顯腫大淋巴結(jié)回聲。骨髓穿刺活檢示:骨髓增生活躍,形態(tài)未見明顯異常。骨髓組織印片示:造血功能良好。外周血疑難血細胞分析:有核細胞無明顯增減,粒細胞占56%,形態(tài)、比例無明顯異常,淋巴細胞占38%,均為成熟淋巴細胞,單核細胞占6%,均為成熟單核細胞,成熟紅細胞無明顯異常。血常規(guī)、血生化及血清乳酸脫氫酶等檢查結(jié)果均未見明顯異常。根據(jù)術(shù)后檢查結(jié)果,初步評估患者全身其他部位無甲狀腺PFL 及PTC 侵犯,該患者的甲狀腺PFL分級為3A 級,分期為ⅠE 期,PTC 的分期為T4aN0M0,Ⅰ期,屬于高危型。
患者術(shù)后進行了頸部區(qū)域放療(每次放療劑量2 Gy,總共照射13 次,累積照射劑量為26 Gy)及左旋甲狀腺素治療。放療結(jié)束后3 個月,實驗室檢查結(jié)果顯示:Tg 水平為5.63 ng/ml、TgAb 水平為30.9 IU/ml、TSH 水平為3.14 μIU/ml。放療結(jié)束后6 個月,實驗室檢查結(jié)果顯示:Tg 水平為<0.1 ng/ml、TgAb 水平為20.1 IU/ml、TSH 水平為0.43 μIU/ml,血常規(guī)及頸部彩超未見異常。放療結(jié)束后12 個月,實驗室檢查結(jié)果顯示:Tg 水平為<0.1 ng/ml、TgAb 水平為7.82 IU/ml、TSH 水平為0.13 μIU/ml,血常規(guī)及頸部彩超未見異常。患者病情穩(wěn)定。
原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤(primary thyroid lymphoma, PTL)約占甲狀腺惡性腫瘤的5%,結(jié)外淋巴瘤的3%,其發(fā)病機制尚不清楚,可能與橋本甲狀腺炎有關(guān)[2-3]。該患者的組織病理學檢查結(jié)果示甲狀腺雙葉均有橋本甲狀腺炎。PTL最常見的組織學亞型是彌漫大B 細胞淋巴瘤(DLBCL)和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤(MALT),濾泡性淋巴瘤較少見,約占淋巴瘤的3%~5%[4]。目前,淋巴瘤的治療方案仍有爭議,其主要取決于腫瘤的組織病理學亞型和分期。甲狀腺PFL 屬于惰性淋巴瘤,3A 級及ⅠE 期患者適合的治療方法是手術(shù)和局部放療,這樣的治療方案可以較好地改善患者的預后和生存率[2,5]。Graff-Baker 等[6]對1 408 例原發(fā)性淋巴瘤患者進行了32 年的隨訪,結(jié)果表明,甲狀腺PFL患者的5 年無病生存率約為82%,提示預后很好。
近年來,我國甲狀腺癌發(fā)病率持續(xù)上升,在女性惡性腫瘤中其已上升至第4 位[7]。雖然甲狀腺癌的發(fā)病率高,但是經(jīng)過規(guī)范治療,患者能有較好的生活質(zhì)量且5 年生存率可達84.3%[8]。PTC 是甲狀腺癌最常見的組織學亞型,總體預后好,其發(fā)病機制尚不清楚,可能與放療暴露或基因突變有關(guān)[9-10]。治療方法包括手術(shù)、131I 和左旋甲狀腺素替代治療。
本例患者術(shù)前FNAB 結(jié)果提示淋巴瘤,而術(shù)后組織病理學結(jié)果為伴有橋本甲狀腺炎的甲狀腺PFL 合并PTC。有文獻報道,在過去的30 年時間里,甲狀腺PFL 合并PTC的病例很少,其治療方法可能因腫瘤的分期而有所不同,而且大多數(shù)患者預后良好[11]。由于缺乏經(jīng)驗及規(guī)范化的治療方案,該患者的治療和隨訪對我們來說非常具有挑戰(zhàn)性。許多學者報道,其他惰性PTL 與PTC 經(jīng)規(guī)范治療后預后良好[3,12]。
本例患者術(shù)后進行了包括核醫(yī)學科、血液科、腫瘤科的多學科會診,根據(jù)該患者淋巴瘤分級及分期,治療方案為頸部放療,因術(shù)中見PTC 病灶突破包膜并侵犯鄰近喉返神經(jīng),需要行131I 治療??紤]到頸部放療亦可清除殘余的甲狀腺,甲狀腺PFL 相對PTC 侵襲性較強,且易向惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)變,因此先進行頸部區(qū)域放療(26 Gy/13F),同時給予左旋甲狀腺素治療(根據(jù)TSH 值進行了調(diào)整)。13 次頸部區(qū)域放療結(jié)束后的第3、6 及12 個月后對患者進行了隨訪,隨訪結(jié)果示,Tg 水平由術(shù)前的9.96 ng/ml 逐漸降低至<0.1 ng/ml,TgAb 水平也由367 IU/ml 逐漸降低至7.82 IU/ml,頸部彩超及血常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果未見明顯異常。目前,經(jīng)隨訪,患者病情穩(wěn)定,無甲狀腺PFL 及PTC 復發(fā)傾向。
甲狀腺PFL 同時合并PTC 在臨床較為罕見,目前的治療方案和隨訪也不完善。筆者旨在通過該病例分享影像學診斷、治療和隨訪方面的有限經(jīng)驗。
利益沖突所有作者聲明無利益沖突
作者貢獻聲明譙捷負責醫(yī)學隨訪、文獻的收集、病例圖片的整理與分析、論文的撰寫與修訂;曾泥負責隨訪工作的指導、論文的審閱與校對