新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理問題及對策

云利娜

摘 要：預(yù)算管理是財(cái)務(wù)管理的重要組成，普遍用于公立醫(yī)院，能夠?qū)崿F(xiàn)資源合理配置、防范經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)、提高經(jīng)濟(jì)效益。公立醫(yī)院不是以實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最大化為目標(biāo)，具有一定的公益性，作為醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著醫(yī)療保障的責(zé)任，實(shí)施預(yù)算管理，能夠減少醫(yī)療耗費(fèi)，減少資金浪費(fèi)或低效使用，為廣大患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。隨著新醫(yī)改逐步深入，公立醫(yī)院在實(shí)踐過程中，預(yù)算管理仍面臨諸多阻礙，使得預(yù)算管理目標(biāo)無法達(dá)成。因此，公立醫(yī)院要完善實(shí)踐中的不足，從本質(zhì)層面選取科學(xué)、合理的方法和措施，有效貫徹預(yù)算管理，展示預(yù)算管理的監(jiān)督、預(yù)測和控制功能，為公立醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展做支撐。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；預(yù)算管理；問題；對策

新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院如何實(shí)施預(yù)算管理，是基于醫(yī)院資源管理的戰(zhàn)略層面，對公立醫(yī)院未來進(jìn)行整體經(jīng)濟(jì)戰(zhàn)略規(guī)劃的一種統(tǒng)籌安排，是將公立醫(yī)院全部的業(yè)、人、財(cái)?shù)荣Y源合理配置，形成完善的預(yù)算管理制度，促使醫(yī)院合理發(fā)展。但實(shí)際上，公立醫(yī)院在推進(jìn)預(yù)算管理時(shí)，面臨著多方面的阻礙，造成預(yù)算管理效果不佳，與預(yù)期目標(biāo)有較大的差距，不能體現(xiàn)其作用。由此，公立醫(yī)院要緊扣新醫(yī)改潮流，梳理預(yù)算管理中的痛點(diǎn)、難點(diǎn)，找到問題所在的根源，制定一系列應(yīng)對方法，達(dá)成預(yù)算管理目標(biāo)，科學(xué)配置有限的資源、提高核心競爭力，幫助公立醫(yī)院高質(zhì)量的發(fā)展。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理的作用

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號(hào)）、《中華人民共和國預(yù)算法實(shí)施條例》（國務(wù)院令第729號(hào)）明確指出，公立醫(yī)院要發(fā)揮自身主動(dòng)性，強(qiáng)化預(yù)算管理，以發(fā)揮其約束、控制和監(jiān)督的效用，從根本上科學(xué)配置有限的資源、達(dá)成戰(zhàn)略目標(biāo)，確保公立醫(yī)院穩(wěn)定、健康地發(fā)展。公立醫(yī)院強(qiáng)化預(yù)算管理的作用如下。

第一，指導(dǎo)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，公立醫(yī)院經(jīng)營和發(fā)展的大量資金依靠自身醫(yī)療服務(wù)收入，這就要求醫(yī)院應(yīng)注重內(nèi)部管理和控制，而預(yù)算管理是新型的管理方法，能夠?qū)⑨t(yī)院醫(yī)療活動(dòng)全生命周期監(jiān)控，在執(zhí)行預(yù)算的同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的過程，促進(jìn)公立醫(yī)院增收節(jié)支，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)。

第二，增強(qiáng)考核評(píng)價(jià)和內(nèi)控效用。公立醫(yī)院可以發(fā)揮預(yù)算管理的作用，將預(yù)算執(zhí)行情況與績效考核關(guān)聯(lián)，將預(yù)算指標(biāo)視為考核標(biāo)準(zhǔn)，通過全方位的比對，第一時(shí)間明確相關(guān)責(zé)任，激發(fā)各科室、部門人員工作積極性、主動(dòng)性，積極參與到預(yù)算執(zhí)行過程中，以獲取良好的效果。落實(shí)預(yù)算編制、審核、執(zhí)行和考核全流程監(jiān)控，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)控作用，提升醫(yī)院管理效能。

第三，有效控制成本支出。公立醫(yī)院具有一定的公益性，但由于當(dāng)前財(cái)政資金較為緊張，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)體量增多，并且廣大患者服務(wù)要求提高，各環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)開展耗損成本增加，通過預(yù)算管理，可以預(yù)先掌握不同科室和部門業(yè)務(wù)實(shí)際需求，確定合理的支出，減少成本費(fèi)用支出，一定程度擴(kuò)大醫(yī)院獲利的空間，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理問題

（一）預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)不完善

公立醫(yī)院預(yù)算管理具有一定的復(fù)雜性、專業(yè)性，要想獲取較佳的效果，就必須立足于實(shí)際情況，建立獨(dú)立性強(qiáng)、職責(zé)分明的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，全權(quán)負(fù)責(zé)預(yù)算編制、執(zhí)行和考核，并且嚴(yán)格依照崗位不相容的原則，科學(xué)設(shè)置各崗位，保證預(yù)算高質(zhì)量實(shí)施，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。但是，一些公立醫(yī)院在實(shí)踐過程中，管理層對預(yù)算管理重視度不夠，未能組建職責(zé)明確的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致各項(xiàng)工作不能分配到責(zé)任機(jī)構(gòu)，難以獲取較佳的效果，這不利于公立醫(yī)院良好發(fā)展。

（二）預(yù)算編制缺少科學(xué)性、有效性

其一，未基于戰(zhàn)略目標(biāo)編制預(yù)算。公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，尚未預(yù)先了解戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)，不能考慮各方面因素，確定醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，以此為基礎(chǔ)編制預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算不能為實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)提供服務(wù)，使得預(yù)算內(nèi)容缺乏有效性，最終預(yù)算管理成效不理想。其二，預(yù)算編制方法有待優(yōu)化。由于公立醫(yī)院在編制預(yù)算時(shí)，多使用增量預(yù)算法、固定預(yù)算法等，僅注重以往歷史數(shù)據(jù)，使得預(yù)算編制內(nèi)容不符合實(shí)際。其三，各業(yè)務(wù)部門參與度有待強(qiáng)化。公立醫(yī)院預(yù)算編制，未能保證全體部門參與，僅交由財(cái)務(wù)部門實(shí)施，使得預(yù)算編制不符合各業(yè)務(wù)實(shí)際需求，預(yù)算編制與執(zhí)行相互脫節(jié)，不能將其落于實(shí)處。

（三）預(yù)算執(zhí)行過程控制不到位

第一，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督不到位。公立醫(yī)院沒有基于自身實(shí)際情況，制定相匹配的預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，也未能配置專門的監(jiān)督人員，不能對預(yù)算執(zhí)行全流程進(jìn)行監(jiān)督，快速掌握預(yù)算執(zhí)行中的問題，難以掌握問題形成的主要原因，預(yù)算管理效果不理想。第二，預(yù)算執(zhí)行差異控制不到位。公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行差異分析和控制不到位，不能通過收入預(yù)算分析看出醫(yī)院預(yù)算收入水平，無法掌握沒有達(dá)成的原因、超過的情況等，這無法找到預(yù)算執(zhí)行中的痛點(diǎn)，使得預(yù)算執(zhí)行不能落于實(shí)處。

（四）預(yù)算管理一體化平臺(tái)缺位

部分公立醫(yī)院預(yù)算管理信息化建設(shè)滯后，由于管理層重視度不足，沒有使用互聯(lián)網(wǎng)及計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立預(yù)算管理信息系統(tǒng)，無法真實(shí)突破空間、時(shí)間的局限，難以實(shí)現(xiàn)信息互通和共享，各科室不能形成通力參與到預(yù)算管理中，一定程度影響預(yù)算管理的實(shí)際成效。與此同時(shí)，公立醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)缺位，不能對預(yù)算執(zhí)行全過程進(jìn)行監(jiān)控，無法借助大數(shù)據(jù)技術(shù)收集相關(guān)信息，將其與預(yù)算目標(biāo)做好橫縱向比對，掌握兩者間的差異，采取強(qiáng)有力的措施和方法及時(shí)糾偏，展示預(yù)算管理的實(shí)際功能，阻礙公立醫(yī)院健康發(fā)展。

（五）預(yù)算考評(píng)不完善

公立醫(yī)院預(yù)算考評(píng)不到位，不能體現(xiàn)預(yù)算考評(píng)的效能，主要是沒有結(jié)合實(shí)際情況，制定科學(xué)、合理的考核指標(biāo)、考核辦法，缺少一套強(qiáng)有力的考核機(jī)制，使得預(yù)算考評(píng)工作缺少制度支撐，無法將預(yù)算考評(píng)落于實(shí)處。同時(shí)，預(yù)算執(zhí)行考核的結(jié)果利用率較低，不能將其作為預(yù)算管理體系優(yōu)化、人員薪酬獎(jiǎng)金發(fā)放的依據(jù)，也沒有配置獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，不能激發(fā)各責(zé)任人參與預(yù)算管理的積極性、主動(dòng)性。

三、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院預(yù)算管理的策略

（一）完善預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院應(yīng)立足于實(shí)際情況，制定專項(xiàng)的預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)，要遵循崗位不相容的原則，科學(xué)、合理設(shè)置崗位，明確各機(jī)構(gòu)權(quán)限、職責(zé)，如醫(yī)務(wù)科主要負(fù)責(zé)組織業(yè)務(wù)收入預(yù)算編制，召開討論會(huì)，邀請臨床科室主任、護(hù)士長和業(yè)務(wù)骨干參與，積極征求各科室的意見；同時(shí)，預(yù)算執(zhí)行監(jiān)控工作，交由財(cái)務(wù)科、審計(jì)科負(fù)責(zé)，考核管理機(jī)構(gòu)由財(cái)務(wù)科和人力資源科協(xié)同開展，確保每項(xiàng)工作都有具體的負(fù)責(zé)人，各職能部門發(fā)揮自身作用和價(jià)值，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)，幫助公立醫(yī)院穩(wěn)定、健康地發(fā)展。

（二）保證預(yù)算編制內(nèi)容科學(xué)、有效

公立醫(yī)院預(yù)算管理進(jìn)程中，預(yù)算編制是出發(fā)點(diǎn)，真正將預(yù)算執(zhí)行到位，幫助醫(yī)院科學(xué)配置和使用資源，提高服務(wù)質(zhì)量。要想實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，公立醫(yī)院要著重做好這幾方面，其一，基于戰(zhàn)略規(guī)劃編制預(yù)算。公立醫(yī)院在實(shí)際編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)明確戰(zhàn)略與預(yù)算的關(guān)聯(lián)，綜合性分析公立醫(yī)院的市場地位，面臨的內(nèi)外部環(huán)境，明確醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，以此為導(dǎo)向編制預(yù)算，保證預(yù)算執(zhí)行的過程也是推進(jìn)戰(zhàn)略的過程，兩者相輔相成，預(yù)算編制內(nèi)容符合醫(yī)院實(shí)際，具有一定的可操作性、合理性。其二，合理選用預(yù)算編制方法。目前，公立醫(yī)院預(yù)算編制方法較多，如彈性預(yù)算法、滾動(dòng)預(yù)算法、零基預(yù)算法，不同方法適用條件、優(yōu)勢和不足存在差異，公立醫(yī)院要結(jié)合不同的預(yù)算項(xiàng)目，選取恰當(dāng)?shù)念A(yù)算編制方法，以保證預(yù)算編制的有效性、科學(xué)性。其三，實(shí)現(xiàn)全員參與。公立醫(yī)院預(yù)算管理不是特定部門、人員的工作，需要全體科室、部門參與，預(yù)先與各科室溝通和交流，明確各科室主要業(yè)務(wù)及需求，保證全員參與到預(yù)算編制中，從源頭上避免預(yù)算編制與執(zhí)行相脫節(jié)。

（三）做好預(yù)算執(zhí)行過程把控

公立醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行是否到位，關(guān)乎著預(yù)算管理的效果，應(yīng)對其高度重視，為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，建議做好以下幾方面。

第一，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際現(xiàn)狀，制定完善的預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督機(jī)制，設(shè)置內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，全權(quán)負(fù)責(zé)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督工作，從全流程監(jiān)督中確定預(yù)算執(zhí)行中的薄弱點(diǎn)，深究其成因，制定解決方案，保證預(yù)算執(zhí)行始終處于正確的軌道，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理目標(biāo)。第二，注重預(yù)算執(zhí)行差異分析。為了動(dòng)態(tài)掌握企業(yè)預(yù)算執(zhí)行情況，以及各責(zé)任部門、人員執(zhí)行預(yù)算的狀況，緊扣預(yù)算執(zhí)行差異分析，能夠?qū)⒑诵穆氊?zé)落于責(zé)任人，選用科學(xué)的預(yù)算執(zhí)行差異分析，深層次明確預(yù)算執(zhí)行實(shí)際差異金額、成因，有的放矢提出解決方案，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理精細(xì)化。

（四）構(gòu)建預(yù)算管理一體化平臺(tái)

公立醫(yī)院預(yù)算管理過程中，缺少信息化系統(tǒng)的支撐，難以實(shí)現(xiàn)多元化的功能，不能提高預(yù)算管理效率、質(zhì)量，無法科學(xué)配置各項(xiàng)資源，這不利于公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院要結(jié)合相關(guān)規(guī)范和政策，加強(qiáng)預(yù)算管理信息化建設(shè)，通過建設(shè)預(yù)算一體化平臺(tái)，加強(qiáng)多元化信息技術(shù)的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)縱橫向信息追溯完整，業(yè)財(cái)融合閉環(huán)控制，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。公立醫(yī)院要建立以預(yù)算為起點(diǎn)的業(yè)務(wù)循環(huán)閉環(huán)，搭建以預(yù)算管理系統(tǒng)為核心的一體化運(yùn)營管理系統(tǒng)，積極將其與醫(yī)院固定資產(chǎn)管理、物資管理、報(bào)銷管理等進(jìn)行融合，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)信息互通互聯(lián)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院運(yùn)營管理全方位、全面控制。通過一體化平臺(tái)，可以及時(shí)將預(yù)算數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)集中，從根本上消除各層級(jí)、各科室信息差，提供更全面、完整的信息鏈，為各項(xiàng)工作開展提供便捷；同時(shí)，對醫(yī)院預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行追蹤和監(jiān)控，明確預(yù)算執(zhí)行偏差的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，制定強(qiáng)有力的措施和方法糾偏，強(qiáng)化預(yù)算管控的剛性，及時(shí)遏制預(yù)算執(zhí)行偏差，推動(dòng)各項(xiàng)工作順利、有序地開展。

例如，某醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、教學(xué)等為一體的現(xiàn)代化三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，是國家民族醫(yī)院重點(diǎn)建設(shè)單位。醫(yī)院結(jié)合自身實(shí)際現(xiàn)狀，以財(cái)政部出臺(tái)的《預(yù)算管理一體化規(guī)范（試行）》財(cái)辦〔2020〕13號(hào)、財(cái)辦〔2021〕23號(hào)為指導(dǎo)，利用大數(shù)據(jù)、人工智能、RPA等先進(jìn)技術(shù)，搭建預(yù)算一體化平臺(tái)，將預(yù)算編制、執(zhí)行和監(jiān)督等工作融入平臺(tái)內(nèi)，以固定的工作流程，實(shí)現(xiàn)各環(huán)節(jié)工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，確保預(yù)算管理透明化。利用醫(yī)院預(yù)算各單元模塊，在系統(tǒng)內(nèi)動(dòng)態(tài)查看預(yù)算執(zhí)行的進(jìn)度、成果，分析預(yù)算目標(biāo)完成狀況、薄弱點(diǎn)和偏差，從而提出改進(jìn)和優(yōu)化措施，使得各部門、科室高質(zhì)量執(zhí)行工作計(jì)劃和目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理信息化目標(biāo)。

（五）注重預(yù)算執(zhí)行考評(píng)

強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行考評(píng)，是公立醫(yī)院預(yù)算管理的重中之重，能夠調(diào)動(dòng)人員工作積極性，提高預(yù)算執(zhí)行力，以達(dá)成預(yù)期目標(biāo)。為了達(dá)成這一目標(biāo)，公立醫(yī)院要根據(jù)自身實(shí)際情況，設(shè)置科學(xué)、合理的預(yù)算執(zhí)行考評(píng)指標(biāo)，設(shè)置專門的考核人員，對公立醫(yī)院各責(zé)任部門、人員執(zhí)行預(yù)算成果進(jìn)行評(píng)估，判定其是否達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，配置相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，對于表現(xiàn)較佳的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，表現(xiàn)不佳的人員按照制度懲處，調(diào)動(dòng)人員參與預(yù)算執(zhí)行的主動(dòng)性，以便于獲取較佳的預(yù)算管理效果。提高預(yù)算執(zhí)行考評(píng)結(jié)果利用率，是實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理閉環(huán)控制的重要舉措，有必要將考核結(jié)果作為預(yù)算管理體系優(yōu)化、人員培訓(xùn)等依據(jù)，確保預(yù)算執(zhí)行考核流于形式，最終獲取較佳的預(yù)算管理成效，推動(dòng)公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

結(jié)束語

預(yù)算管理是公立醫(yī)院運(yùn)營管理的核心構(gòu)成，能夠?qū)崿F(xiàn)資源優(yōu)化配置、實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展。但是，新醫(yī)改背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重點(diǎn)在業(yè)財(cái)融合、管理轉(zhuǎn)型和信息化等方面，忽視了預(yù)算管理，在推進(jìn)過程中受影響因素較多，最終獲取的效果不理想，難以實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。因此，公立醫(yī)院要緊扣發(fā)展主題，注重預(yù)算管理，著重分析預(yù)算管理中的難題，制定解決措施和方法，有效體現(xiàn)預(yù)算管理的功能和作用，以推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

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（作者單位：內(nèi)蒙古自治區(qū)國際蒙醫(yī)醫(yī)院）