原位模擬在急診教學(xué)中的應(yīng)用及實(shí)施策略

劉燕平，邢芫珍，王長(zhǎng)遠(yuǎn)

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院急診科， 北京 100053

急診科是危重患者就診搶救的重要場(chǎng)所，多發(fā)傷、休克、心肌梗死等危重患者多，患者隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等各種需要立刻搶救的緊急情況，因此急診醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)必須隨時(shí)準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)各種各樣的突發(fā)情況[1]。危重患者的搶救和治療需要醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)快速協(xié)作，這些急救團(tuán)隊(duì)通常是在短時(shí)間內(nèi)組建的，其構(gòu)成可能不可預(yù)測(cè)，搶救團(tuán)隊(duì)之間成員不熟悉或團(tuán)隊(duì)合作差都會(huì)影響搶救效果。因此，為了提高醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)合作、情景意識(shí)、領(lǐng)導(dǎo)能力等綜合搶救能力，保證患者的醫(yī)療安全，基于模擬的醫(yī)學(xué)教育(simulation-based medical education，SBME)越來(lái)越受到重視，特別是在真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行的原位模擬(in situ simulation，ISS)更能夠提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，提高其崗位勝任力[2-3]。文章探討了ISS在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、實(shí)施要點(diǎn)以及所面臨的挑戰(zhàn)，并提出解決方案。

1 ISS的概念

隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，模擬醫(yī)學(xué)教育已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育重要的組成部分。用于醫(yī)學(xué)模擬的人體模型經(jīng)歷了重大轉(zhuǎn)變，20世紀(jì)60年代為心肺復(fù)蘇訓(xùn)練而開(kāi)發(fā)的復(fù)蘇安妮發(fā)展至今可以模擬幾乎所有生理功能的高仿真人體模型[4]。目前，大多數(shù)模擬訓(xùn)練仍在醫(yī)學(xué)模擬中心進(jìn)行，模擬中心配備有專門的呼吸機(jī)、除顫儀和高仿真模擬人等醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備和培訓(xùn)教師，但是模擬中心仍然無(wú)法完全模擬所有學(xué)員的實(shí)際工作區(qū)域[5]。仿真度在任何訓(xùn)練中都起著重要的作用，除了培訓(xùn)模型需要較高的仿真度外，模擬場(chǎng)景的仿真也非常重要，因此在實(shí)際臨床工作中進(jìn)行的ISS越來(lái)越受到歡迎[6]。ISS又被稱“現(xiàn)場(chǎng)模擬”，是一種涉及跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員在真正的醫(yī)療環(huán)境中進(jìn)行的基于團(tuán)隊(duì)的模擬策略，能夠讓參加培訓(xùn)的人員置身于真實(shí)的臨床場(chǎng)景之中，使用真實(shí)世界的各種設(shè)備、物理空間和醫(yī)療資源進(jìn)行培訓(xùn)[7]。而在模擬中心進(jìn)行的模擬則被稱為“中心內(nèi)模擬”或“場(chǎng)外模擬”。原位模擬可以提前進(jìn)行告知或不告知，不告知的原位模擬也被稱為演習(xí)[8]。提前告知的ISS更容易被參加者接受，而演習(xí)更能反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床事件真實(shí)的處理過(guò)程，但是參加者接受程度較差。

2 ISS的應(yīng)用現(xiàn)狀

近年來(lái)，ISS在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)學(xué)教育者和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)部門為了提高醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能在多個(gè)診療區(qū)域?qū)嵤┝薎SS。Bentley等[9]在24個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了74次ISS，診療區(qū)域包括成人急診室、兒科急診室、ICU、內(nèi)窺鏡檢查室、導(dǎo)管室、門診大廳等，共發(fā)現(xiàn)106項(xiàng)潛在安全隱患，有效提高了醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能。中國(guó)近年來(lái)也在住院醫(yī)師和護(hù)理人員技能培訓(xùn)中不斷應(yīng)用ISS：厲蓓等[10]應(yīng)用ISS結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)病人對(duì)40名全科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師進(jìn)行技能培訓(xùn)，住院醫(yī)師滿意度和技能成績(jī)明顯提高；代恒茂等[11]應(yīng)用ISS對(duì)麻醉科護(hù)士進(jìn)行蘇醒期呼吸抑制應(yīng)急處理能力培訓(xùn)，顯著提高了護(hù)士的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，護(hù)士對(duì)ISS有較高的滿意度。中國(guó)在急診進(jìn)行ISS較少，張凡等在急診課程思政教學(xué)中應(yīng)用ISS，引導(dǎo)學(xué)生正確的價(jià)值觀，提高了醫(yī)學(xué)生急救能力[12]。

3 ISS在急診教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)

3.1 急診教學(xué)中應(yīng)用ISS可以提高團(tuán)隊(duì)績(jī)效

目前，模擬醫(yī)學(xué)教育大部分是在模擬中心進(jìn)行的場(chǎng)外模擬，很多模擬中心都是在醫(yī)學(xué)院?；蚋綄籴t(yī)院設(shè)立的，離真正的醫(yī)療場(chǎng)所較遠(yuǎn)，對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員免費(fèi)或付費(fèi)開(kāi)放。也有部分臨床科室在科室內(nèi)部設(shè)立培訓(xùn)室，在某種程度上類似于模擬中心，通常只有簡(jiǎn)單的模擬設(shè)備，對(duì)科室人員進(jìn)行簡(jiǎn)單的模擬培訓(xùn)，但也遠(yuǎn)離臨床環(huán)境[13]。在模擬中心內(nèi)進(jìn)行的場(chǎng)外模擬具有模擬設(shè)備齊全、環(huán)境安靜、不被患者打擾等優(yōu)點(diǎn)；但也有其局限性，例如，模擬設(shè)備可能與實(shí)際工作場(chǎng)所不同，參與者可能執(zhí)行不同于其通常臨床職責(zé)的角色，同時(shí)進(jìn)入模擬中心可能受到經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間限制。這些因素都會(huì)影響模擬教學(xué)效果和參加培訓(xùn)人員的積極性[14]。

由于急診患者的復(fù)雜性和不確定性，并且醫(yī)療搶救團(tuán)隊(duì)大部分都是在短時(shí)間內(nèi)迅速組成的，團(tuán)隊(duì)成員之間可能不熟悉彼此的角色和專業(yè)實(shí)踐范圍，從而影響個(gè)人和團(tuán)隊(duì)績(jī)效。ISS為醫(yī)務(wù)人員提供了在工作場(chǎng)所進(jìn)行練習(xí)和優(yōu)化團(tuán)隊(duì)績(jī)效的機(jī)會(huì)，消除了在模擬中心進(jìn)行模擬培訓(xùn)的經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間限制。此外，在醫(yī)務(wù)人員工作的臨床環(huán)境中進(jìn)行培訓(xùn)會(huì)帶來(lái)真實(shí)感和高度的心理仿真，這是取得良好培訓(xùn)效果的關(guān)鍵。因此，在急診科使用ISS進(jìn)行心肺復(fù)蘇綜合搶救、多發(fā)傷和高危孕產(chǎn)婦急救等跨專業(yè)培訓(xùn)，可以提高參訓(xùn)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，從而提高培訓(xùn)效果[15]。

3.2 發(fā)現(xiàn)潛在安全隱患

急診科患者多、病情重，是一個(gè)混亂且容易出錯(cuò)的環(huán)境，潛在的安全隱患比比皆是。潛在安全隱患(latent safety threats，LST)是指未被醫(yī)療部門或醫(yī)院管理部門發(fā)現(xiàn)可能對(duì)患者安全構(gòu)成威脅的風(fēng)險(xiǎn)，可以在任何時(shí)候發(fā)生。在發(fā)生嚴(yán)重事件之前，LST本質(zhì)上很難被預(yù)測(cè)或檢測(cè)，通常會(huì)損害患者的健康，影響患者診療過(guò)程和治療效果。ISS可以前瞻性地、主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)和處理急診環(huán)境特有的LST，而且不會(huì)給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)[16]。ISS可用于識(shí)別與設(shè)備、藥物管理和急診流程相關(guān)的廣泛LST，然后可以向醫(yī)療部門和管理部門反饋，提出改進(jìn)措施，盡量減少LST。

3.3 ISS可評(píng)估急診臨床基礎(chǔ)設(shè)施和系統(tǒng)流程

ISS可用于評(píng)估臨床基礎(chǔ)設(shè)施和系統(tǒng)流程。在建立新病房和診療場(chǎng)所之前，即在規(guī)劃和決策的早期階段應(yīng)用ISS非常重要，可以提前測(cè)試系統(tǒng)和臨床空間[17]?；颊咴诩痹\就診的路徑可能涉及急診醫(yī)療、護(hù)理和后勤等多個(gè)部門和人員，并可能需要多種醫(yī)療設(shè)備、藥物和技術(shù)進(jìn)行支持和干預(yù)。使用ISS可以檢驗(yàn)急診就診流程和基礎(chǔ)設(shè)施是否完善，為系統(tǒng)改進(jìn)提供關(guān)鍵信息。

4 ISS的實(shí)施要點(diǎn)

4.1 取得領(lǐng)導(dǎo)的支持和制定明確的學(xué)習(xí)目標(biāo)

成功的ISS通常需要得到醫(yī)院管理人員、科室領(lǐng)導(dǎo)和臨床工作人員的支持和認(rèn)可。領(lǐng)導(dǎo)的支持是確保ISS可持續(xù)進(jìn)行的最大決定因素，因此在進(jìn)行ISS之前一定要得到科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院管理部門的支持[18]。再者，必須制定明確的ISS學(xué)習(xí)目標(biāo)：可以是提高個(gè)人或團(tuán)隊(duì)績(jī)效，如溝通技巧和團(tuán)隊(duì)合作；也可以是決策等認(rèn)知技能等；目標(biāo)還包括識(shí)別LST和促進(jìn)系統(tǒng)改進(jìn)措施等。

4.2 應(yīng)用合適的模擬設(shè)備

在ISS培訓(xùn)過(guò)程中要根據(jù)教學(xué)目標(biāo)考慮應(yīng)用合適的設(shè)備。價(jià)格高昂的SIM3G或HPS模擬人等高端模擬設(shè)備是個(gè)不錯(cuò)的選擇；但不是必須的，要考慮具體的教學(xué)目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)情況，選擇合適的模擬設(shè)備。應(yīng)用價(jià)格便宜的低仿真人體模型進(jìn)行模擬培訓(xùn)也可以達(dá)到較好的培訓(xùn)效果。在許多情況下，標(biāo)準(zhǔn)化病人同樣有效，并且在注重溝通和團(tuán)隊(duì)合作的非技術(shù)技能培訓(xùn)中起到更好的效果[10]。視頻記錄可以在后續(xù)復(fù)盤過(guò)程中有較好的效果，使培訓(xùn)學(xué)員在視頻回放中發(fā)現(xiàn)自己的錯(cuò)誤；但是，因?yàn)镮SS是ss在真正的診療環(huán)境中進(jìn)行，錄制視頻過(guò)程中要注意保護(hù)患者隱私，對(duì)視頻的儲(chǔ)存和管理要有明確的規(guī)定。

4.3 使用真實(shí)的藥品

ISS發(fā)生在真實(shí)的臨床診療領(lǐng)域，所使用的都是真正的藥品和設(shè)備。因此，為了節(jié)約成本，可能需要使用過(guò)期藥品和未經(jīng)消毒的設(shè)備，這些藥品和設(shè)備必須安全存放，并清楚地貼上“禁止臨床使用”的標(biāo)簽，以避免真正的患者使用過(guò)期的藥品或未經(jīng)消毒的設(shè)備[19]。為了盡可能真實(shí)地進(jìn)行模擬，治療藥物和液體等必須實(shí)時(shí)調(diào)配和管理，以避免因壓縮時(shí)間而減少步驟，不能夠真正反映正常情況下患者的診療流程。

4.4 根據(jù)不同培訓(xùn)對(duì)象設(shè)計(jì)場(chǎng)景

應(yīng)用ISS應(yīng)該從簡(jiǎn)單場(chǎng)景開(kāi)始，逐步過(guò)渡到復(fù)雜場(chǎng)景。根據(jù)不同的培訓(xùn)對(duì)象設(shè)置不同的場(chǎng)景。例如，對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行急救技能培訓(xùn)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的心肺復(fù)蘇場(chǎng)景就可以，而培訓(xùn)住院醫(yī)師或高年資進(jìn)修醫(yī)師就需要設(shè)計(jì)復(fù)雜的急救場(chǎng)景，包括心肺復(fù)蘇、氣管插管和呼吸機(jī)應(yīng)用等。簡(jiǎn)單場(chǎng)景通常指參加培訓(xùn)的人員醫(yī)療知識(shí)和水平能夠應(yīng)對(duì)患者的病情變化，例如觀摩心臟驟?；颊叩膿尵?，參加培訓(xùn)者已經(jīng)熟悉心肺復(fù)蘇技能，允許其有時(shí)間和精力關(guān)注團(tuán)隊(duì)合作等非技術(shù)技能。簡(jiǎn)單場(chǎng)景可能會(huì)在ISS中不斷重復(fù)，直到參加培訓(xùn)人員掌握基本搶救技能為止。在簡(jiǎn)單的培訓(xùn)中逐步引入復(fù)雜的場(chǎng)景，例如在心臟驟停搶救過(guò)程中，培訓(xùn)導(dǎo)師扮演患者家屬，對(duì)病情不理解，需要參加培訓(xùn)者與其進(jìn)行病情溝通，培養(yǎng)參訓(xùn)者的溝通能力等。在正常的臨床工作中大多是多專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，因此必須作為一個(gè)多專業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行培訓(xùn)。團(tuán)隊(duì)組成應(yīng)反映正常的工作情況，包括不同的職業(yè)以及培訓(xùn)水平。每個(gè)人都應(yīng)該按照自己的正常角色、技能水平和執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行培訓(xùn)，護(hù)士不應(yīng)該假裝是醫(yī)師(反之亦然)，任何參加培訓(xùn)的人員都不應(yīng)該假裝執(zhí)行他無(wú)法勝任的技能[20]。

4.5 復(fù)盤的重要性

復(fù)盤(Debriefing)是ISS中最重要的關(guān)鍵部分，復(fù)盤原為棋類用語(yǔ)，指棋局結(jié)束后重新推演對(duì)弈過(guò)程,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和不足，審視思維過(guò)程以總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗教訓(xùn)，達(dá)到學(xué)習(xí)的目的[21]。復(fù)盤就是所有流程和細(xì)節(jié)的再回顧，要小心、熟練、謹(jǐn)慎地進(jìn)行。在急診進(jìn)行ISS后應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)盤，所有參與者都應(yīng)參加復(fù)盤，并由主持人記錄學(xué)習(xí)要點(diǎn)。主持人在主持復(fù)盤之前應(yīng)接受一定的復(fù)盤相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，掌握復(fù)盤方法和流程。復(fù)盤是學(xué)習(xí)的主要場(chǎng)所，時(shí)間應(yīng)至少與模擬案例本身的持續(xù)時(shí)間相同。復(fù)盤應(yīng)由參加者描述對(duì)該項(xiàng)操作的感受，以及這樣操作的原因，并對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，反思自身操作的得失[22]。也可以觀看錄制的現(xiàn)場(chǎng)操作視頻，回顧參加者在模擬培訓(xùn)過(guò)程中的操作細(xì)節(jié)，以此發(fā)現(xiàn)自己的不足。其他參加者也可以進(jìn)行發(fā)言，積極討論。最后主持人進(jìn)行簡(jiǎn)明扼要的總結(jié)，包括問(wèn)題、小結(jié)、改進(jìn)措施等。

5 ISS的應(yīng)用局限性及解決措施

雖然ISS的優(yōu)勢(shì)在于環(huán)境的真實(shí)性，但這也是其最大的弱點(diǎn)。在真實(shí)診療環(huán)境中進(jìn)行ISS可能會(huì)對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員造成干擾，如何確保培訓(xùn)不會(huì)干擾真正患者的診療是ISS面對(duì)的最大挑戰(zhàn)[23]。因此，在實(shí)施ISS之前，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)和診療區(qū)域領(lǐng)導(dǎo)必須制定“取消”標(biāo)準(zhǔn)，如果在ISS進(jìn)行過(guò)程中有危重患者或群體多發(fā)傷等患者就診，醫(yī)療人員不足以應(yīng)對(duì)這些突發(fā)事件時(shí)，ISS必須取消或推遲，因此培訓(xùn)活動(dòng)可能會(huì)有一定的取消風(fēng)險(xiǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道ISS的取消率可達(dá)到29%[24]。為了盡量降低取消率，減少與患者臨床診療的沖突，ISS培訓(xùn)盡量在急診患者較少的時(shí)候進(jìn)行。同時(shí)，診療區(qū)域護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)目前診療區(qū)的患者進(jìn)行告知和解釋，以免造成患者焦慮和恐慌。此外，隨著醫(yī)護(hù)人員對(duì)ISS的逐漸熟悉和適應(yīng)，取消率也會(huì)下降。

另外，一些ISS特別是未提前告知的ISS(演習(xí))可能會(huì)使參加者感到焦慮和緊張[25]，參加者害怕會(huì)影響患者的診療。也有部分參加者會(huì)擔(dān)憂與團(tuán)隊(duì)其他成員不熟悉而影響自己的模擬培訓(xùn)成績(jī)，不愿意參加ISS或?qū)SS有抵觸情緒。因此，在ISS的初期項(xiàng)目組織者要明確告知參加者培訓(xùn)目的，ISS與個(gè)人績(jī)效無(wú)關(guān)，不公布個(gè)人成績(jī)，這些措施都會(huì)有效降低參加者的焦慮情緒，增加其培訓(xùn)積極性。隨著多次ISS的進(jìn)行，參加者技術(shù)技能和非技術(shù)技能不斷提高，參加ISS培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員的積極性會(huì)不斷提高，焦慮緊張情緒會(huì)有效緩解。

6 結(jié)束語(yǔ)

ISS在急診應(yīng)用具有重要的價(jià)值，可以在繁忙的工作環(huán)境中培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能，提高團(tuán)隊(duì)績(jī)效，允許團(tuán)隊(duì)在實(shí)際工作環(huán)境中回顧其診療實(shí)踐并解決問(wèn)題，促進(jìn)其發(fā)現(xiàn)患者潛在安全隱患并提出改進(jìn)措施，提高醫(yī)療質(zhì)量。ISS是一種非常有前途且經(jīng)濟(jì)高效的模擬培訓(xùn)策略，側(cè)重于團(tuán)隊(duì)合作和溝通技能的培訓(xùn)。目前，ISS在中國(guó)急診教學(xué)中應(yīng)用較少，未來(lái)的工作應(yīng)在急診教學(xué)中廣泛開(kāi)展ISS，同時(shí)側(cè)重于ISS的質(zhì)量改進(jìn)，把ISS納入急診科的培訓(xùn)課程，以保證急診患者安全，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)技能和非技術(shù)技能。