慢性腰肌勞損的中西醫(yī)治療現(xiàn)狀與進展*

楊啟培 崔偉 武瑞騏

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院田陽院區(qū)，廣西 百色 533600)

1 中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腰肌勞損的認(rèn)識

1.1中醫(yī)學(xué)對腰肌勞損的認(rèn)識 腰肌勞損屬于中醫(yī)學(xué)中“痹證”等范疇。對該病的溯源發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家使用“腰痛”一詞居多，如《陰陽十一脈灸經(jīng)》就有對“要(腰)痛”的描述，而“腰痛”作為病名最早是由《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出后被世人所知。張仲景·《金匱要略》首提“腎著”病名，成為“腎著腰痛”之名來源。巢元方·《諸病源候論》以“腰背病諸候”為卷專題論述腰痛?！稘健吩唬骸胺蜓凑邔俸跄I也，多因勞役傷腎，腎藏氣虛，風(fēng)寒冷濕，得以襲之，恚郁憂思，得以傷之，皆致腰痛?！痹摬〕１憩F(xiàn)為腰部酸脹、冷重，甚則下肢酸麻無力，疼痛不甚。腰為腎之府，究其致病之源，腎虛是發(fā)病關(guān)鍵，風(fēng)寒濕熱等外邪及跌撲閃挫等，為發(fā)病誘因。該病多以腎精虧虛、氣血不足、經(jīng)脈失養(yǎng)為病機，使機體易受風(fēng)、寒、濕邪等入侵，致瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通則痛，故治療以活血祛瘀、舒筋活絡(luò)為主要治法[1]。

1.2現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腰肌勞損的認(rèn)識 相關(guān)研究表明腰痛已成為全球生產(chǎn)力損失的首要原因，此外，40～69歲的人群腰痛患病率最高，發(fā)病率占到28%～42%，其中40～80歲的中老年女性患病率更常見，并且中低收入經(jīng)濟群體的腰痛發(fā)生率低于高收入經(jīng)濟群體，腰痛患病率隨年齡增長而增加[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰肌勞損主要是一種以腰部疼痛反復(fù)性發(fā)作，不伴有明顯器質(zhì)性改變和影像學(xué)改變的一種疾病[3]，屬于非特異性腰痛。其致病原因有很多，主要致病因素是職業(yè)、生活習(xí)慣、先天生理結(jié)構(gòu)和所處的環(huán)境及氣候條件等[4-6]，高發(fā)于長期久坐、久站、久走、坐姿不良、從事重體力勞動及中老年等人群。對腰肌勞損的病因和發(fā)病機制，學(xué)術(shù)界目前尚未達成共識，主流觀點認(rèn)為在急性腰肌扭傷后未得到及時徹底的治療，雙側(cè)或單側(cè)腰肌受牽拉時間長，逐漸引起腰肌疲勞、痙攣，局部肌肉水腫、血行不暢，肌酸等細(xì)胞代謝產(chǎn)物堆積，肌纖維變性，腰肌僵硬腫脹后壓迫神經(jīng)，致神經(jīng)水腫，局部組織產(chǎn)生無菌性炎癥引起腰痛。同時也有研究證據(jù)表明腰肌勞損的關(guān)鍵是椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及脊神經(jīng)后支等結(jié)構(gòu)，并且抑郁癥合并腰肌勞損的發(fā)生率約有30%，因此對此類患者抗抑郁治療也有效[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病主要采用消炎、減輕水腫、營養(yǎng)神經(jīng)、運動康復(fù)等治療方式。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療進展

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腰肌勞損是基于腰肌勞損的病理基礎(chǔ)和致病特點，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法具有方便、療效迅速、接受度高的優(yōu)勢，常用方法如下：

2.1藥物治療

2.1.1非甾體類鎮(zhèn)痛消炎藥 藥物是治療急性和慢性腰痛的常規(guī)治療手段。非甾體抗炎藥(No-nsteroidal Antiinflammatory Drugs，NSAIDs)已被證明對緩解腰痛有效。其種類繁多，但主要作用機制是以抑制環(huán)氧化酶(Cyclooxygenase，COX)的活性以抑制或減少前列腺素的合成，根據(jù)NSAIDs的不同給藥方式，分為口服用藥和外用藥。雙氯芬酸膠囊、對乙酰氨基酚緩釋片、吡羅昔康片或昔布類膠囊(片)等為典型臨床代表口服藥，藥理實驗表明，NSAIDs不論是對選擇性COX-2抑制劑還是特異性COX-2抑制劑都具有良好的臨床效果。但口服NSAIDs可導(dǎo)致較嚴(yán)重的胃腸道、肝、腎或心血管等方面的風(fēng)險，服藥期間可表現(xiàn)伴有惡心、嘔吐、腹痛、食欲下降、血壓升高、肝腎功能異常等不良反應(yīng)[8]，因此在服用非甾體類藥物時常應(yīng)餐后服藥或同時飲水以減少對胃腸道的刺激[9]，亦或是同時服用質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitor，PPI)或瑞巴派特等藥物保護胃粘膜[10]。外用給藥直接涂抹或貼敷于患處，有效成分可透過皮膚滲透至病灶處，可顯著降低口服用藥的首過效應(yīng)和對胃腸道的刺激及其它臟器官的副反應(yīng)。外用NSAIDs的代表有雙氯芬二乙胺乳膠劑(扶他林)、雙氯芬酸鉀凝膠(噴霧)、洛索洛芬鈉凝膠貼膏等。扶他林是一種人工合成的前列腺素抑制劑，因其主要成分是雙氯芬酸二乙胺，與雙氯芬酸鈉無明顯區(qū)別，具有確切的抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫的作用[11-12]，在單用扶他林治療軟組織疼痛時具有良好效果[13]。雙氯芬酸鉀與扶他林都是雙氯芬酸的不同存在形式，因此雙氯芬酸鉀凝膠(噴霧)與扶他林在治療腰肌勞損的作用機制及療效上沒有明顯差別[14]。洛索洛芬鈉作為新一代NSAIDs類藥物，具備更快、更強、更安全的優(yōu)勢以及廣泛的適應(yīng)癥而被國、內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家廣泛推薦使用[15]，以其作為主要成分的洛索洛芬鈉凝膠貼膏成為外治腰痛的優(yōu)先選擇之一。此外還有氟比洛芬凝膠、吲哚美辛凝膠膏和吡羅昔康凝膠膏或各型藥物制成的膏劑、擦劑、噴劑等NSAIDs的外用制劑。外用藥具有起效快、藥效長、局部有效濃度高等優(yōu)點[16]，同時對口服用藥不便及對NSAIDs不耐受的人群有較好的臨床使用價值。

2.1.2中樞性骨骼肌松弛藥 中樞性骨骼肌松弛藥既往常作為臨床麻醉輔助用藥，該類藥物對于骨骼肌疼痛有很好的緩解作用，可被用于治療腰肌勞損[17]。肌松藥通過松弛骨骼肌、抑制神經(jīng)反射、增加血運使肌肉緊張痙攣或缺血引起的疼痛得以緩解，改善腰肌勞損引起的疼痛。如鹽酸乙哌立松和美索巴莫都是選擇性中樞性肌肉松弛藥，前者為鈣離子通道拮抗劑，能松弛骨骼肌和血管平滑肌，其作用機制是通過阻斷腦干的電壓門控鈉通道(Voltage-Gated Sodium Channel，VGSC)來抑制神經(jīng)活動和疼痛感覺，并還可能通過改善椎旁血流而有效地減輕腰痛患者的疼痛[18]，后者主要作用于脊髓前角運動神經(jīng)元，通過抑制相關(guān)骨骼肌痙攣的神經(jīng)反射促使骨骼肌松弛而發(fā)揮對腰肌勞損的治療作用[19]。此外還有其它肌松藥如巴氯芬，卡利普多等。近年來臨床研究表明，基于肌肉因素在腰痛中的影響，肌松藥的運用越來越普遍，肌松藥治療腰肌勞損能帶來顯著的臨床效果[20]。

2.1.3其它藥物 某些藥物對非感染性炎癥有較好的抑制作用，可抑制一些炎癥細(xì)胞如白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的功能，以減少炎性介質(zhì)的釋放，達到減輕患處紅、腫、熱、痛的目的。如地奧司明、地塞米松、甘露醇等血管保護劑或部分糖皮質(zhì)激素以及脫水劑等，可以增加血管張力，減輕充血，降低毛細(xì)血管通透性，從而抑制局部組織炎性介質(zhì)滲出、降低神經(jīng)水腫[21-22]。此外，曲馬多以及更強效的阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥(Tricyclic Antidepressant，TCA)、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(Serotonin And Noradrenaline Reuptake Inhibitor Drugs，SNRIs)等也被證明可用于治療腰痛，但該類藥物的適用人群和安全性較局限[23]。

2.1.4封閉治療 封閉療法是指將激素類藥物或者局部麻醉藥局部注射，臨床上常單用低劑量利多卡因或單用倍他米松或?qū)⒍呋旌习匆欢ū壤涑芍雇匆涸谕袋c處進行注射治療[24]。Valencia Moya,A[25]對55名腰痛患者進行雙盲臨床試驗，患者被隨機分配接受皮質(zhì)類固醇的腰椎浸潤(第一組)和節(jié)段神經(jīng)治療(Terapia Neural Segmentaria，TNS)(第二組)，在干預(yù)開始及干預(yù)后第3個月和12個月時，記錄視覺模擬評分量表、Oswestry殘疾指數(shù)、生活質(zhì)量評價量表SF-36(Short form-36 qusetionnaire)和滿意度，結(jié)果顯示在治療3個月和12個月后兩組治療總有效率分別為81%、83%(P<0.05)，可見封閉療法可有效緩解腰痛癥狀。

2.2非藥物療法

2.2.1物理治療 物理治療主要指的是利用現(xiàn)代治療儀所產(chǎn)生的紅外光、電磁波及微弱電流等方式對患處進行照射、電刺激治療方式。臨床常見如特定電磁波譜治療儀(Thermal Design Power，TDP)可產(chǎn)生特定波長的電磁波，被與人體細(xì)胞中的吸收光譜相吻合的生物體匹配吸收、傳遞、轉(zhuǎn)化和利用后產(chǎn)生生物效應(yīng)，增強微循環(huán)，促進新陳代謝，調(diào)整體內(nèi)微量元素狀態(tài)、離子濃度、細(xì)胞水平和促進生物的信息代謝，從而抑制炎癥細(xì)胞的產(chǎn)生，加快炎癥因子的消除，減輕神經(jīng)根水腫，起到減輕疼痛的作用。其產(chǎn)生的三種生物學(xué)效應(yīng)(輻射效應(yīng)、共振效應(yīng)和熱效應(yīng))能夠增強微循環(huán)，促進新陳代謝、抑制炎癥因子，加強代謝修復(fù)、增加生物利用度，改善內(nèi)皮功能、降低區(qū)域神經(jīng)興奮閾值，提高疼痛刺激的敏感性，對腰肌勞損所致的慢性疼痛有更確切的抑制作用[26-27]。電刺激治療儀(中頻、低頻)通過貼敷電極片于患處，通電后電極片輸出一定頻率的微弱電流，起到抑制神經(jīng)沖動，減輕局部肌肉痙攣緊張，緩解局部筋膜粘連的作用，同時能夠抑制炎癥細(xì)胞的活性，降低炎癥因子的產(chǎn)生，最終起到緩解疼痛的作用[28]。磁療可通過對局部生物體磁場的改變，對局部神經(jīng)起到鎮(zhèn)靜作用，改善局部微循環(huán)，降低細(xì)胞免疫反應(yīng)，最終達到對疼痛的治療作用[29]。物理療法對于緩解慢性腰肌勞損所帶來的疼痛有一定的作用，但均具有局限性，且各理療儀器產(chǎn)生的臨床效果并無明顯差異[30]，臨床治療常與其它治療方法相互配合使用。

2.2.2運動療法 又稱為核心力量訓(xùn)練、功能鍛煉。有部分學(xué)者認(rèn)為腰肌勞損的誘因是局部骨骼肌的肌張力或肌力低，對骨骼的牽引力不夠，而與對側(cè)或作用于同一骨骼的肌肉無法形成與之相拮抗的肌力，長期導(dǎo)致一側(cè)或雙側(cè)肌肉痙攣、緊張、影響肌肉血運產(chǎn)生酸、麻、脹、痛的感覺[31]。在康復(fù)醫(yī)學(xué)中常對患者進行患處的腰背肌力量的訓(xùn)練以增強肌肉力量、改變肌肉緊張度、增強腰椎結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性、降低局部神經(jīng)敏感性[32]。該類療法沒有特定或具體的方式，臨床多以“飛燕式”“仰臥起坐”“側(cè)腰拉伸”“平板支撐”及“瑜伽”等方式對患者進行核心力量訓(xùn)練，增強腰部骨骼肌肉的穩(wěn)定性，恢復(fù)勞損肌肉力量，對誘發(fā)腰肌勞損的局部肌肉進行針對性功能鍛煉以達到減輕疼痛的目的。

3 中醫(yī)學(xué)治療進展

腰肌勞損歸屬于中醫(yī)“痹證” “痛癥” “筋傷” “腰痛”等范疇，歷經(jīng)數(shù)千年的發(fā)展，中醫(yī)藥對腰肌勞損同樣具有較好的療效。

3.1手法治療 推拿治療腰肌勞損具有確切的療效，患者的接受度普遍較高、耐受性好、適應(yīng)性強，在腰肌勞損的治療手段中發(fā)揮著重要作用?！端貑枴づe痛論》有“通則不痛,痛則不通”的概述[33]，通過手法對粘連的筋肉組織進行剝離，達到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、松解粘連、緩急止痛的作用；特別是作用于一些特殊穴位如腎俞、大腸俞、三焦俞等能帶來更明顯的臨床效果[34]。徐傳英[35]將156例腰肌勞損患者隨機分成治療組和對照組各78例，分別予以三部推拿法和中頻脈沖治療,兩組均治療10次。結(jié)果表明治療組總有效率97.5%明顯高于對照組的80%(P<0.05)。Shuaipan Zhang[36]采用復(fù)合手法治療腰肌勞損患者160例，治療12周后，治療總有效率93.5%(P<0.05)。同時有研究發(fā)現(xiàn)屬于中醫(yī)正骨療法中的腰椎扳法對由腰椎關(guān)節(jié)紊亂、脊柱變形壓迫或牽拉神經(jīng)肌肉所引起的疼痛也有一定的臨床療效，但應(yīng)用范圍較局限，對關(guān)節(jié)失穩(wěn)、骨質(zhì)疏松、腰椎形變程度較大和耐受性較差的中老年患者應(yīng)慎用此法[37]。

3.2針刺治療 針刺治療是中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)外治的代表方法，針刺用于鎮(zhèn)痛已獲得國內(nèi)外的廣泛認(rèn)可[38]。針刺法包括毫針療法、電針療法、火針療法以及逐漸演變出的針刀療法等。相關(guān)研究表明針刺治療腰肌勞損有顯著的臨床效果，即便單用針法也能對疼痛起到良好的緩解作用，甚至能達到針刺麻醉的效果[39-41]。同時針刺療法運用范圍廣，不僅局限于腰肌勞損等慢性痛癥，根據(jù)病情的需要針刺不同的腧穴能對大多數(shù)臨床常見急慢性疼痛起到緩解作用[42]。針刺與特定的針刺手法配合使用能夠達到舒筋活血、松解粘連、調(diào)和陰陽、扶正祛邪的治療目的。

3.3艾灸治療 《靈樞·官能》記載：“針?biāo)粸椋闹恕盵43]，艾灸具有溫經(jīng)散寒、扶陽固脫、舒筋活絡(luò)、消癥散結(jié)、防病保健的作用[44]，在針刺療法受到局限時可采用灸法。艾灸的種類和方式繁多，但不論如何施灸，灸法對腰肌勞損都有顯著療效[45-46]，尤其是對虛證引起的腰痛效果更明顯。痛癥有“得溫則舒，遇寒則重”的性質(zhì)，艾灸的溫?zé)嶙饔迷谥委熡珊耙鸬难磿r療效也較為顯著；有臨床研究表明不論是虛證引起的腰痛，還是寒證引起的腰痛，采用艾灸治療都能夠達到減輕腰部疼痛，改善腰部活動能力的目地[47-49]。灸法治療屬于溫?zé)岱?，根?jù)《傷寒論》提出“熱證忌灸”的原理，艾灸不可亂用，臨床上應(yīng)當(dāng)辨證論治，對陽熱陰虛之人應(yīng)慎用，避免病情加重，出現(xiàn)變證[50]。

3.4中藥治療 臨床使用中藥治療腰肌勞損主要分為中藥內(nèi)服、外用兩種方法。根據(jù)對患者疾病的辯證分型、病因病機和體質(zhì)、年齡、性別的差異開具不同中藥處方以對癥下藥。嚴(yán)利民[51]采用內(nèi)服中藥獨活寄生湯加減治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出引起的腰痛30例,治療總有效率為87.36%。徐佳[52]使用身痛逐瘀湯加減治療腰椎間盤突出術(shù)后瘀血腰痛60例,總有效率為95%。陳賢彪[34]指出外用中藥通痹熏洗湯熏洗治療慢性腰肌勞損240例，總有效率99.17%；陽和蠲痹膏聯(lián)合口服布洛芬治療CLMS28例，總有效率89.3%,高于對照組72.4%，這表明不論中藥內(nèi)服還是外用，對腰肌勞損都有明顯的治療效果。

3.5其它治療 中醫(yī)治療腰肌勞損還有諸如拔罐、穴位埋線、放血、耳穴壓豆、養(yǎng)生保健操(八段錦、太極拳、五禽戲)等療法。該類方法常作為輔助治療，常以推拿結(jié)合拔罐、針刺結(jié)合埋線、放血，或囑患者在接受主要治療時配合養(yǎng)生保健操的鍛煉，這些方法常作為輔助治療，其臨床應(yīng)用和療效仍有待進一步發(fā)掘。

4 結(jié)語

慢性腰肌勞損是臨床常見疾病，該病的患病率已躍居為全球第二[39]，逐漸成為一種世界流行病。盡管目前對腰肌勞損的規(guī)范化認(rèn)識和治療尚未統(tǒng)一，但主要發(fā)病機制已較為清晰、病理基礎(chǔ)明了、病程長、癥狀明顯，對患者日常生活工作有較大影響。筆者通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，近年來，中醫(yī)、西醫(yī)在慢性腰肌勞損的治療上都形成了各自較系統(tǒng)而全面的醫(yī)治手段，療效顯著。但德國出版的《臨床實踐指南》卻指出對慢性腰肌勞損的治療不建議采取經(jīng)皮或手術(shù)治療，也不能靜脈、肌肉或皮下注射鎮(zhèn)痛藥、局麻藥、糖皮質(zhì)激素或混合輸注[53]。西醫(yī)常用止痛劑、抗炎劑、肌肉松馳劑作藥物治療，用藥方式雖多變，但作用效果差別大，不良反應(yīng)也大。筆者建議對腰肌勞損采用中西醫(yī)結(jié)合治療，根據(jù)中醫(yī)辨證分型采取相應(yīng)的綜合療法。如寒濕痹阻型腰痛中醫(yī)可用艾灸、火罐或內(nèi)服獨活寄生湯散寒除濕，西醫(yī)配合TDP照射患處；氣滯血瘀型腰痛中醫(yī)可用針灸推拿或內(nèi)服桃紅四物湯、身痛逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，西醫(yī)則配合使用消炎藥或肌松藥。中醫(yī)和西醫(yī)主要治療目的都是加速致痛因子的代謝、促進血液循環(huán)、緩解肌及肌筋膜的緊張、抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生。筆者認(rèn)為中西醫(yī)綜合治療相較于單純的中醫(yī)或西醫(yī)療法，能減少長期單一療法帶來的不良反應(yīng)，中西醫(yī)結(jié)合治療具有療效更顯著、適用范圍更廣、適應(yīng)性更強等優(yōu)勢，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者經(jīng)濟水平、身體耐受、醫(yī)療設(shè)備等相關(guān)因素選擇合適的治療方案，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，效果更加理想。同時，本文通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)西醫(yī)封閉治療、其它藥物治療、磁療和中醫(yī)其它療法的相關(guān)研究較少，這給慢性腰肌勞損的治療帶來更多思路，同時也給未來臨床對慢性腰肌勞損的治療效果帶來了更多可能性。