《糖尿病腎病病證結(jié)合診療指南》解讀*

孟元 趙文景 王雨 王悅芬 崔方強(qiáng) 王夢(mèng)迪 張康 孫雪艷 李佳霖

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010)

糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)是全球引起慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)和終末期腎臟病(end-stage kidney disease,ESKD)的主要原因[1]，是我國(guó)中老年人發(fā)生ESKD的首要病因[2]。DKD通常在是糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者中，基于尿白蛋白排泄增加和或估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低而做出的臨床診斷[3]。DKD的臨床和病理表現(xiàn)多樣化，臨床結(jié)局差異很大[4]；隨著白蛋白尿水平重度升高，GFR惡化、ESKD和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也大幅增加[5]，正常白蛋白尿的DKD(normoalbuminuric diabetic kidney disease，NADKD)進(jìn)展相對(duì)更慢[6]。因此，提高DKD防治能力意義重大。

1 指南制訂背景

目前，全球已頒布了多項(xiàng)DKD及糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)診斷、治療、管理的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，其中涉及DKD、DN中醫(yī)診療方案，具有積極的指導(dǎo)意義。但是DKD中醫(yī)辨證分型，治法方藥尚未統(tǒng)一，分期論治、規(guī)范辨證、合理用藥、康復(fù)管理等問(wèn)題仍有待完善。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)參閱了《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》(2011年)[7]及《糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(shí)(2019版)》[8]的相關(guān)內(nèi)容，基于臨床證據(jù)和專家共識(shí)意見(jiàn)，將DKD西醫(yī)分期診療與中醫(yī)辨證論治相結(jié)合，提出了DKD病證結(jié)合的診療路徑，辨癥狀、指標(biāo)的治療方案，并梳理經(jīng)驗(yàn)用藥，拓展了康復(fù)治療，制訂出適用于中國(guó)人群的DKD中西醫(yī)結(jié)合、病證結(jié)合診療指南，也是中國(guó)首部中醫(yī)病證結(jié)合臨床診療實(shí)踐指南。該指南旨在整合目前DKD中醫(yī)診療的方案與思路，提出新觀點(diǎn)，傳承名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范DKD中醫(yī)病證結(jié)合診療體系，指導(dǎo)合理選方用藥、延緩腎臟病進(jìn)展、提高臨床療效、改善患者生存質(zhì)量具有一定價(jià)值，現(xiàn)對(duì)該指南的診斷、治療和管理等更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。

2 指南特色與更新內(nèi)容

本指南較全面構(gòu)建DKD診斷與防治的關(guān)鍵中醫(yī)臨床問(wèn)題，對(duì)DKD的中醫(yī)診斷、治療、管理等臨床實(shí)踐方面形成了病證結(jié)合診斷、治療、康復(fù)等主要指導(dǎo)建議，并提出慎用可致腎毒性的藥物，強(qiáng)調(diào)了辨癥狀和辨指標(biāo)治療方案。

2.1提出病證結(jié)合，虛實(shí)辨證，分期論治 DKD中醫(yī)病名沿襲傳統(tǒng)觀點(diǎn)，歸于消渴病繼發(fā)的“水腫”“虛勞”“關(guān)格”等范疇[7-8]。采取西醫(yī)臨床分期標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)辨病、辨證相結(jié)合的原則，結(jié)合2012年CKD評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過(guò)率-白蛋白尿分期[9]，分為低危-中危-高危-極高危期，形成早期-中期-晚期的分期辨證原則。結(jié)合臟腑、虛實(shí)辨證，整合發(fā)病因素、病機(jī)演變及病理產(chǎn)物，提出病-期-證-癥結(jié)合的中醫(yī)臨床診療模式；與《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》(2011年)的主證-兼證-變證的辨證模式不同，提出DKD分期辨證以虛為主；拓展了《糖尿病腎病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(shí)(2019版)》的辨證分型，提出了分期辨證結(jié)合危險(xiǎn)分層，關(guān)注DKD臨床結(jié)局的預(yù)后判定。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，采用共識(shí)會(huì)議法形成推薦意見(jiàn)，提出早期(中危期)、中期(高危期)以本虛為主，病性本虛標(biāo)實(shí)，病位在脾、腎、肝為主；早期分為肝腎陰虛或脾腎氣虛證，中期分為氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛證。晚期(極高危期)以虛證或虛實(shí)夾雜證為主，分為陰陽(yáng)兩虛、腎陽(yáng)衰微、濁毒瘀阻證，確定扶正祛邪、活血解毒的治法，具體辨證分型、選方用藥契合臨床，為中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生提供了以目標(biāo)為導(dǎo)向的治療選擇(降低蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展)，更利于醫(yī)生做出合理有效的醫(yī)療決策。

2.2創(chuàng)新病證結(jié)合，癥狀指標(biāo)，分而論治 本指南將DKD常見(jiàn)癥狀、臨床指標(biāo)、合并癥、并發(fā)癥進(jìn)行量化分級(jí)(輕度、重度或輕度、中度、重度)，從臟腑虛實(shí)辨證入手，增加了辨癥狀、辨指標(biāo)論治。對(duì)常見(jiàn)DKD合并癥、并發(fā)癥處理中的主觀癥狀、體征及客觀指標(biāo)，進(jìn)行量化、細(xì)化辨證，實(shí)用性強(qiáng)，目的明確，能夠改善臨床預(yù)后。辨癥狀圍繞中醫(yī)腎系病證，水液代謝輸布失常以及腎與他臟共病所出現(xiàn)的臨床常見(jiàn)癥狀(水腫、尿濁、便秘、少尿、嘔吐)進(jìn)行量化程度分層，主癥、次癥、兼癥辨識(shí)，體現(xiàn)了辨病-證-癥相結(jié)合的論治思想；辨指標(biāo)關(guān)注臨床常見(jiàn)代謝指標(biāo)(血糖、血壓、血脂、血尿酸)及CKD臨床管理指標(biāo)(血鉀、鈣磷代謝、貧血)進(jìn)行分層辨證管理，突出了不同時(shí)相高血糖、不同分級(jí)高血壓、不同分類高脂血癥、不同程度高尿酸血癥的治療思路，為有效的降糖、降壓、血脂管理、控制血尿酸，提供了重要的中醫(yī)輔助治療手段依據(jù)。指南提出高鉀血癥應(yīng)慎用含鉀量高的方藥，為臨床合理用藥，降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)提供了參考。指南補(bǔ)充了可以調(diào)整鈣磷代謝紊亂的成藥和單藥以及不同程度貧血的選方用藥及成藥選擇，豐富了CKD合并癥、并發(fā)癥的標(biāo)化治療選擇。綜上，本指南創(chuàng)新了DKD中醫(yī)臨床指南、共識(shí)的制訂體例與模式，提高了基層中醫(yī)臨床醫(yī)生對(duì)DKD疾病演變的辨證準(zhǔn)確性，開(kāi)拓了西醫(yī)臨床醫(yī)生應(yīng)用中醫(yī)藥治療DKD的治療選擇，深化中西醫(yī)結(jié)合，培養(yǎng)正確的中醫(yī)辨證施治用藥習(xí)慣，利于臨床-科研一體化管理。

2.3增加單味中藥，經(jīng)驗(yàn)用藥，成藥推薦 本指南依據(jù)病證結(jié)合原則，增加了單味中藥，經(jīng)驗(yàn)用藥，成藥推薦；提高了臨床醫(yī)生掌握DKD應(yīng)用單味中藥、經(jīng)驗(yàn)用藥、成藥治療適應(yīng)癥的準(zhǔn)確性，拓展了治療策略。其中代表性單味中藥具有降低DKD患者蛋白尿、改善腎功能的作用[10-19](證據(jù)等級(jí)Ia，強(qiáng)推薦)：黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫、生津養(yǎng)血[10-11]，冬蟲(chóng)夏草補(bǔ)腎益肺、止血化痰[12]、丹參活血祛瘀、清心除煩、涼血消癰[13-14]、水蛭破血通經(jīng)、逐瘀消癥[15-16]；大黃清熱瀉火、瀉下攻積[17-18]；黃蜀葵花清利濕熱，消腫解毒[19]。代表性中成藥能夠減輕DKD或CKD患者癥狀，改善生存質(zhì)量(證據(jù)等級(jí)Ia，強(qiáng)推薦)：渴絡(luò)欣具有功擅益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功，用于氣陰兩虛兼血瘀證DKD患者[20]；黃葵膠囊具有清利濕熱、解毒消腫之功，用于濕熱證患者[21-22]；參芪降糖顆粒[23]具有益氣養(yǎng)陰、滋脾補(bǔ)腎之功，用于T2DM患者。益腎化濕顆粒具有升陽(yáng)補(bǔ)脾、益腎化濕、利水消腫之功，用于脾虛濕盛證[24]。專家核心經(jīng)驗(yàn)專方專藥能夠降低DKD患者血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)[25-29](證據(jù)等級(jí)V，弱推薦)：張大寧糖腎方功擅補(bǔ)腎活血、祛濁排毒[25]；時(shí)振聲經(jīng)驗(yàn)方功擅益氣滋腎、活血利水[26]；呂仁和經(jīng)驗(yàn)方功擅益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血活血、泄?jié)峤舛?、清熱除濕[27]；李濟(jì)仁排毒方功擅解毒排濁、固護(hù)正氣[28]；鄒燕勤經(jīng)驗(yàn)方[29]功擅健脾補(bǔ)腎、活血和絡(luò)。運(yùn)用列表顯示單味中藥、藥食同源中藥治療DKD的功效、作用及推薦意見(jiàn)，結(jié)合DKD客觀指標(biāo)及藥理機(jī)制，便于臨床醫(yī)生湯藥化裁加減及調(diào)護(hù)指導(dǎo)建議參考。指南提出慎用可致腎毒性的藥物，利于提高臨床用藥安全，規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。指南推薦專家經(jīng)驗(yàn)用藥經(jīng)驗(yàn)對(duì)藥，促進(jìn)當(dāng)代名家核心經(jīng)驗(yàn)用藥的推廣應(yīng)用及療效驗(yàn)證。梳理、整合當(dāng)代名醫(yī)(張大寧、時(shí)振聲、呂仁和、李濟(jì)仁、鄒燕勤)專方專藥及專家角藥、對(duì)藥的功效、作用、適應(yīng)癥及證據(jù)級(jí)別，有助于糾正離宗傳承，保持道地特色，促使名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)有效繼承、臨床實(shí)踐與推廣應(yīng)用。指南補(bǔ)充常用中成藥治療的組成、功用、適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、證據(jù)等級(jí)與推薦意見(jiàn)，規(guī)范了西醫(yī)臨床醫(yī)生和中醫(yī)基層醫(yī)生的DKD臨床用藥選擇，利于提高患者依從性。

2.4病證結(jié)合康復(fù)，內(nèi)外同治，針?biāo)幑Ψ?指南推薦在病證結(jié)合思想指導(dǎo)下，應(yīng)用康復(fù)藥膳用于DKD患者eGFR下降及水腫患者，并附有具體做法，屬于飲食治療范疇，藥膳可操作性強(qiáng)，配合分期辨證治療，改善蛋白質(zhì)能量消耗，促進(jìn)疾病向愈，為DKD的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、飲食干預(yù)提供了中醫(yī)治療意見(jiàn)。內(nèi)外同治、灌腸、針?biāo)幉⑴e，強(qiáng)調(diào)了外治法在DKD中的治療地位，內(nèi)外理法同源，結(jié)合中藥灌腸(證據(jù)級(jí)別Ⅰ類為強(qiáng)推薦處方：生大黃30 g，牡蠣30 g，炮附片10 g，紫花地丁20 g[30-31]，具有補(bǔ)益脾腎、祛瘀解毒之功)。因勢(shì)利導(dǎo)、給邪以出路；針灸治療，補(bǔ)瀉相宜，不僅能夠降低DKD患者蛋白尿、SCr、甘油三酯，還增補(bǔ)了中醫(yī)治療手段，保持中醫(yī)特色。值得注意的是，指南明確提出灌腸和針灸治療的禁忌癥規(guī)范了臨床診療行為。推薦傳統(tǒng)功法，改變生活方式，突出了傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)療法在DKD防治康復(fù)中的應(yīng)用與前景，禁忌癥相當(dāng)于運(yùn)動(dòng)康復(fù)前的評(píng)估工作，為后續(xù)深入研究DKD傳統(tǒng)功法康復(fù)訓(xùn)練提供了指導(dǎo)路徑。

2.5中醫(yī)證據(jù)分級(jí)、推薦級(jí)別及證據(jù)描述 本指南基于古籍經(jīng)方、成方、臨床實(shí)踐驗(yàn)方廣泛應(yīng)用的醫(yī)療現(xiàn)狀和相關(guān)文獻(xiàn)的不斷更新，從傳統(tǒng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，采用2001年英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)級(jí)別與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，僅納入證據(jù)級(jí)別較高的系統(tǒng)綜述及臨床研究數(shù)據(jù)，證據(jù)級(jí)別分為推薦強(qiáng)度分為Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類，強(qiáng)推薦和弱推薦。隨著DKD發(fā)病機(jī)制不斷闡明、干預(yù)靶點(diǎn)不斷明確、治療選擇不斷更新，循證依據(jù)不斷積累，指南提供了科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)意見(jiàn)，也將不斷完善。

3 小結(jié)

本指南為規(guī)范DKD中醫(yī)病-期-證-癥的規(guī)范化診療體系、制定合理辨證治則、指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥、提高臨床療效、提供循證依據(jù)和推薦意見(jiàn)，關(guān)注臨床結(jié)局，優(yōu)化經(jīng)驗(yàn)用藥，重視傳承與創(chuàng)新，提出病證結(jié)合、分期論治的治療原則，提出辨癥狀、辨指標(biāo)等辨證特色，補(bǔ)充中醫(yī)單藥、專方專藥及藥膳、功法、針灸、外治的治療途徑，以形成中國(guó)特色的中醫(yī)病證結(jié)合診療模式，提供行之有效的臨床指引，提升DKD防治水平，滿足基層中醫(yī)藥服務(wù)需求。