中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專家共識(shí)指南解讀*

柳小遠(yuǎn) 于小勇

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

糖尿病腎病(DKD)是在糖尿病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的慢性腎病，可以累及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)等，出現(xiàn)蛋白尿、水腫、腎功能減退等情況，屬于糖尿病微血管并發(fā)癥，是終末期腎臟病的主要原因之一，常起病隱匿，病情持續(xù)惡化，嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量，威脅患者的生命健康。目前已涌現(xiàn)大量關(guān)于中醫(yī)藥改善DKD的研究報(bào)道，諸多研究表明中成藥治療DKD療效頗豐。然而在臨床使用過程中，中成藥治療 DKD 不盡合理，?？漆t(yī)生缺乏規(guī)范化的指導(dǎo)?；诖饲闆r，2022年以天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)為依托，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院牽頭組織中國20家單位，包含30余位中西醫(yī)臨床專家和方法學(xué)專家，基于循證證據(jù)及專家共識(shí)意見發(fā)布了中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專家共識(shí)。該共識(shí)主要推薦了16種中成藥用于DKD的治療，涉及6類中醫(yī)證型，對每種中成藥的作用機(jī)制、顯效指標(biāo)、適宜人群、用法用量、注意事項(xiàng)等均予以詳細(xì)推薦，旨在推動(dòng)臨床應(yīng)用中中成藥的合理使用，提高患者的臨床療效，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)。此共識(shí)的發(fā)布將規(guī)范、指導(dǎo)我國西醫(yī)?？漆t(yī)生、全科醫(yī)生及基層醫(yī)生對糖尿病腎病患者中成藥的臨床應(yīng)用，提高臨床診療水平。現(xiàn)就2022年中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專家共識(shí)的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

本共識(shí)闡述了其制定的背景及目的，介紹了DKD的流行病學(xué)現(xiàn)狀、中成藥治療優(yōu)點(diǎn)，以臨床中運(yùn)用中成藥治療糖尿病腎病欠規(guī)范的問題出發(fā)制定共識(shí)。在共識(shí)的具體制定過程中，首先確立本共識(shí)擬解決的重要臨床問題，采用 PICOS 方法確定研究對象、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、研究方案，然后遴選文章，確定藥物，經(jīng)過Meta分析、證據(jù)質(zhì)量評價(jià)、專家推薦、同行評價(jià)、專家指導(dǎo)組審核最終形成指南。同時(shí)提出了指南制定的局限、不足及未來期許，共識(shí)納入的臨床研究總體缺乏高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，參與制定共識(shí)的專家數(shù)量偏少，部分研究缺乏藥物不良反應(yīng)的描述，本共識(shí)未來將會(huì)根據(jù)實(shí)際臨床問題及循證證據(jù)予以修訂，以期提供更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床共識(shí)。

1 糖尿病腎病患者的流行病學(xué)和診療現(xiàn)狀

糖尿病是臨床上常見的以代謝異常為主的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率連年攀升，對全球人民的身心健康都造成了極大影響[1]。隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，生活方式得到了改變，糖尿病已經(jīng)成為我國人民的常見病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國18 歲以上的人群患病率為11.2%[2]。DKD是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，我國居民的發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢。糖尿病患者中 20%～40%進(jìn)展為DKD[3]。有研究顯示，我國糖尿病患者中，約21.8%患有 DKD[4]，DKD 已成為中國慢性腎臟病住院患者的主要病因[5]。從全球來看，DKD患病人數(shù)高達(dá) 4 億人，且呈現(xiàn)持續(xù)上升的趨勢，預(yù)計(jì)至 2035 年約增長至 5.92 億，占全世界人口的 8%～10%。DKD的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，通常起病隱匿，患者無明顯不適，導(dǎo)致臨床早期診斷欠缺，或早期患者未予重視及診治，進(jìn)展至終末期腎臟病，病情不可逆轉(zhuǎn)。因此DKD只有早期診斷、早期實(shí)施有效的干預(yù)治療，才有可能阻止、延緩甚至逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展，從而延長患者的生命，并且改善患者的生活質(zhì)量[6]。腎微血管病變作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，非酶糖基化終產(chǎn)物所致腎小球基底膜增厚等病理損傷導(dǎo)致糖尿病腎病、腎功能不全等改變[7]。目前西醫(yī)治療主要包括改善生活方式，控制血糖達(dá)標(biāo)等。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑是一類新型降糖藥物，現(xiàn)臨床應(yīng)用廣泛，且降糖效果確切，該藥物不依賴胰島素分泌，主要抑制腎臟近曲小管對葡萄糖重吸收而降糖。研究顯示SGLT2抑制劑可以減少蛋白尿，延緩DKD患者的腎功能進(jìn)展，但藥物受到腎小球?yàn)V過率的限制。

DKD在中醫(yī)體系中并沒有單獨(dú)的論述，但是古代醫(yī)家很早就對其癥狀、病因病機(jī)有一定程度的認(rèn)識(shí)，按其不同癥狀，可歸屬于腎消、虛勞、水腫、癃閉、關(guān)格等病癥。北宋·趙佶在《圣濟(jì)總錄·消渴門》中記載：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能為水腫。”[8]“人五味入口，藏于胃，脾為胃行其津精……故轉(zhuǎn)為消渴?！比麸嬍称?，過食肥甘和厚膩，脾胃運(yùn)化功能受損，后天之養(yǎng)不足，則人體正氣虛損于內(nèi)，包括日久氣陰兩傷，易發(fā)消渴。“腎消”后期，人體的陰液耗傷嚴(yán)重，燥熱內(nèi)生，濕毒留戀，日久氣血瘀滯，可見面容失于紅潤，耳枯等，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中DKD終末期的臨床表現(xiàn)相類似[9]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，DKD亦是如此，人體正氣虧虛，濕毒、瘀血等實(shí)邪旺盛，治療方法切忌單獨(dú)祛邪，扶正應(yīng)為根本。治療上，中醫(yī)醫(yī)家結(jié)合DKD的病因病機(jī)，辨證、辨經(jīng)，分型論治，如氣陰兩虛者予以益氣養(yǎng)陰，脾腎陽虛者予溫補(bǔ)脾腎、氣虛血瘀者予益氣活血等，且中醫(yī)手段豐富，包括中藥煎劑、中成藥、外治法等，療效均顯著。常用治療中藥包括黃芪、丹參、絞股藍(lán)、冬蟲夏草、黃蜀葵花、白芍等。

2 指南制定方法

依托天津市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病專業(yè)委員會(huì)，組織中國20 家單位，30余位中醫(yī)、西醫(yī)臨床專家和方法學(xué)專家，基于循證證據(jù)及專家共識(shí)意見而成。

2.1臨床問題的構(gòu)建 擬解決的重要臨床問題為：目前已上市的中成藥中，在治療糖尿病腎臟病方面有何推薦，其有效性和安全性如何。

研究對象：糖尿病腎臟病患者。干預(yù)措施：中成藥單獨(dú)使用或聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療。比較措施：西醫(yī)常規(guī)或安慰劑治療。結(jié)局：1)關(guān)鍵結(jié)局指標(biāo)：①尿白蛋白/肌酐比值(ACR)；②估算的 GFR；③尿白蛋白排泄率(UAER)。2)重要結(jié)局指標(biāo)：①24 h 尿蛋白定量 (24 hUTP)；②尿微量白蛋白(umAlb)。3)次要結(jié)局指標(biāo)：不良反應(yīng)發(fā)生人數(shù)(率)。研究設(shè)計(jì)方案：隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究或 Meta 分析。

2.2文獻(xiàn)檢索 全面查閱中英文相關(guān)文獻(xiàn)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估，評估文獻(xiàn)的質(zhì)量，進(jìn)行Meta 分析。

2.3證據(jù)分級和推薦標(biāo)準(zhǔn) 采用國際通用的 GRADE 證據(jù)分級與推薦意見；一些缺乏循證證據(jù)的中成藥，通過專家討論形成推薦意見。

本共識(shí)以臨床問題為導(dǎo)向，形成專家共識(shí)。首先形成專家共識(shí)并撰寫共識(shí)初稿，線下征求專家意見，組織不同地域醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出同行評價(jià)，最后專家指導(dǎo)組審核修改，形成中成藥治療糖尿病腎臟病臨床應(yīng)用專家共識(shí)最終稿。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參考《中國糖尿病腎臟病防治指南(2021 年版)》[10]中 DKD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及 2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)發(fā)布的慢性腎臟病評估與管理臨床實(shí)踐指南中提出的病因-腎小球?yàn)V過率-白蛋白尿分期標(biāo)準(zhǔn)[11]。中醫(yī)臨床辨證分型參考《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南 (2011 版)》[12]。

4 藥品具體推薦意見

4.1氣陰兩虛證

4.1.1氣陰兩虛兼水濕證 本證型的癥狀包括口渴，乏力，面肢水腫等。推薦使用腎炎康復(fù)片，具體藥物包括西洋參、熟地黃、杜仲、山藥、白花蛇舌草、黑豆、土茯苓、益母草、丹參等，西洋參、人參、山藥等益氣養(yǎng)陰，山藥、杜仲等補(bǔ)益脾腎，土茯苓、白花蛇舌草解毒利濕。西洋參又名西洋人參，屬于五加科植物，研究顯示西洋參莖葉皂苷可以明顯抑制脂質(zhì)過氧化，修復(fù)人體內(nèi)的氧化損傷，還能恢復(fù)機(jī)體血管內(nèi)皮依賴性舒張功能，從而防治糖尿病血管并發(fā)癥[13]。土茯苓是腎科疾病的常用中藥，研究表明土茯苓總黃酮可以改善單側(cè)輸尿管梗阻大鼠的腎功能，并能夠減輕腎間質(zhì)纖維化，該作用可能與減少機(jī)體TGF-β1的表達(dá)相關(guān)[14]?，F(xiàn)代藥理學(xué)也證實(shí)腎炎康復(fù)片可以明顯減少DKD患者的ACR、UAER 和 24 hUTP 指標(biāo)，且無明顯副作用。孕婦禁用，急性腎炎水腫患者慎用(C級，強(qiáng)推薦)。

4.1.2氣陰兩虛兼血瘀證 本證型的癥狀包括口渴，氣短懶言，尿濁等。共識(shí)推薦渴絡(luò)欣膠囊、糖脈康(顆粒、片)?，F(xiàn)代藥理學(xué)均證實(shí)兩種中成藥可以顯著降低DKD患者的蛋白尿，且安全性良好。其中渴絡(luò)欣膠囊由黃芪、女貞子、 水蛭、大黃、太子參、枸杞子 6 味中藥組成，黃芪、女貞子、太子參、枸杞子益氣養(yǎng)陰扶正，水蛭、大黃活血化瘀、利濕以驅(qū)邪。黃芪甲苷是黃芪的主要活性成分之一，研究顯示，黃芪甲苷可以改善足細(xì)胞、腎小管的損傷，防治腎間質(zhì)纖維化，減輕高糖對腎臟的損傷[15]。另有研究表明大黃素能拮抗ILK/MAPK信號通路的激活，抑制炎癥的發(fā)生發(fā)展，從而改善高糖誘發(fā)的腎小管上皮細(xì)胞損傷，同時(shí)大黃素可保護(hù)DKD大鼠的腎功能[16]。慢性腹瀉、血壓和血糖控制差、過敏體質(zhì)患者慎用(D級，強(qiáng)推薦)。糖脈康(顆粒、片)由黃芪、生地黃、丹參、黃連、黃精、淫羊藿等組成，黃芪、生地黃益氣養(yǎng)陰，丹參、黃連等清熱活血，淫羊藿、黃精補(bǔ)益腎氣，用于治療氣陰兩虛兼血瘀證兼見自汗、盜汗、五心煩熱等癥狀。研究報(bào)道生地黃聯(lián)合玄參可拮抗NF-KB信號的傳導(dǎo)，同時(shí)降低MCP-1的表達(dá),從而緩解腎臟微炎癥狀態(tài)，起到治療DKD的作用[17]?，F(xiàn)代研究顯示糖脈康保護(hù)腎臟的機(jī)制為改善微循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)。孕婦慎服(C級，弱推薦)。

4.2腎虛證

4.2.1腎氣虧虛證 本證型的癥狀包括乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟等。共識(shí)推薦蓯蓉益腎顆粒，具體藥物包括五味子、肉蓯蓉、菟絲子，全方共奏補(bǔ)益腎精之效。五味子乙素為五味子含量最多的成分，屬于木脂素類，具有抗氧化、抗腫瘤、抗衰老的作用，有學(xué)者研究顯示五味子乙素對缺氧/復(fù)氧造成腎小管上皮細(xì)胞的凋亡有一定的保護(hù)作用[18]。肉蓯蓉總苷來自植物肉蓯蓉，屬于苯乙醇苷類化合物，具有豐富的生物功能，肉蓯蓉總苷對大鼠缺血再灌注腎損傷具有保護(hù)作用[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示蓯蓉益腎顆?？梢愿纳颇I臟微循環(huán)和腎小球硬化，從而改善DKD患者的UAER和GFR。具體用法用量：口服，每次 2 g，每日 2 次(C級，弱推薦)。

4.2.2肺腎兩虛證 本證型的癥狀可出現(xiàn)咳嗽，氣短，面肢水腫，夜尿清長等。共識(shí)推薦百令膠囊，為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉，具有補(bǔ)益肺腎精氣之效，西醫(yī)層面可以調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫，減輕腎臟病理損害，臨床上減輕DKD患者的UAER 和 24 hUTP 指標(biāo)，無不良反應(yīng)報(bào)道。百令膠囊服藥期間忌辛辣、生冷、油膩食物(D級，強(qiáng)推薦)。臨床研究顯示達(dá)格列凈與百令膠囊結(jié)合治療DKD患者，可顯著改善患者的血肌酐水平和血脂，其總體的臨床療效更佳，另一方面患者臨床接受度也比較滿意[20]。對于久咳虛喘、神疲乏力、不寐健忘、月事不調(diào)、陽痿早泄等癥狀的患者，共識(shí)推薦金水寶(膠囊、片)，亦為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉。胃腸道不適患者建議飯后服用(C級，強(qiáng)推薦)。臨床研究顯示，金水寶膠囊聯(lián)合厄貝沙坦治療DKD的臨床療效佳，該聯(lián)合治療方案可有效改善患者的腎功能狀況，改善機(jī)體的炎性，總體安全性良好，未見明顯不良反應(yīng)[21]。

4.2.3肝腎虧虛證 本證型的癥狀可出現(xiàn)頭暈耳鳴、骨蒸潮熱、盜汗遺精等，共識(shí)推薦六味地黃丸，具體藥物包括熟地黃、山茱萸、牡丹皮、山藥、澤瀉、茯苓。方中熟地黃為君藥，滋陰補(bǔ)腎，山萸肉補(bǔ)益肝腎，山藥補(bǔ)脾固腎，肝脾腎三臟并補(bǔ)，尤以補(bǔ)腎為主。茯苓、澤瀉滲淡利濕，助補(bǔ)益、防滋膩，牡丹皮清虛熱。牡丹屬于毛茛科植物，牡丹皮是其干燥根皮，臨床藥用價(jià)值極高，應(yīng)用非常廣泛，可清熱涼血活血，主歸心、肝、腎經(jīng)，現(xiàn)代研究顯示牡丹皮多糖組分為牡丹皮的主要活性成分之一，有明確的降血糖、改善腎功能和蛋白尿的作用，且可以減輕腎臟的病理病變,延緩DKD進(jìn)程[22]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究六味地黃丸可以減輕足細(xì)胞損傷，延緩腎纖維化，減少DKD患者的UAER 和 umAlb 指標(biāo)。服藥期間忌辛辣、不易消化的食物和感冒藥物(D級，弱推薦)。

4.2.4脾腎陽虛證 本證型的癥狀可出現(xiàn)面肢水腫、怕冷、乏力等，共識(shí)推薦腎炎舒(膠囊、顆粒)，由蒼術(shù)、茯苓、白茅根、防己、生曬參、黃精等藥物組成，黃精、生曬參、茯苓等益腎健脾，白茅根、蒼術(shù)、茯苓等利水消腫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示腎炎舒可抗氧化、清除自由基、減少蛋白尿，改善DKD患者的UAER 和 umAlb 指標(biāo)(D級，弱推薦)。臨床研究顯示，對早期DKD患者，給予腎炎舒顆粒聯(lián)合氯沙坦治療，臨床療效顯著，且能有效改善患者的炎癥癥狀[23]。另有研究顯示腎炎舒顆?？蓽p輕早期DKD患者的蛋白尿水平，因其可發(fā)揮保護(hù)足細(xì)胞的作用，另一方面可以改善近端腎小管的損傷[24]。

4.3濕熱證 本證型的癥狀可出現(xiàn)口干口渴、身體困重、倦怠無力等，共識(shí)推薦黃葵膠囊、腎炎片、復(fù)方腎炎片。黃葵膠囊可以改善腎小球系膜增厚和機(jī)體高凝狀態(tài)，減少DKD患者的UAER、24 hUTP 和 umAlb 指標(biāo)。孕婦忌用(D級，強(qiáng)推薦)。黃葵膠囊的主要成分為黃蜀葵花，可以利濕熱、解毒。 黃蜀葵花有效成分為黃蜀葵花總黃酮，近期研究顯示黃蜀葵花總黃酮與伊馬替尼在體內(nèi)可以調(diào)控周細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)PDGFR、VEGFR信號通路，抑制腎組織周細(xì)胞-肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)分化，從而改善DKD大鼠的腎間質(zhì)纖維化，該研究為黃蜀葵花治療DKD患者的腎間質(zhì)纖維化提供了可靠的藥理學(xué)證據(jù)[25]。腎炎片由一枝黃花、車前草、馬鞭草、葫蘆殼、白茅根、白前組成，具有清熱解毒、利水消腫的功效，腎炎片通過抗氧化、消除自由基、糾正脂肪代謝等作用，減少患者的 UAER(D級，弱推薦)。復(fù)方腎炎片由丹參、黃芪、茯苓、牽牛子、白茅根、蘆根、半枝蓮、益母草、茜草、山楂等組成，具有活血化瘀、利尿消腫的功效。復(fù)方腎炎片可顯著減輕DKD患者的ACR水平(C級，弱推薦)。 臨床研究顯示，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上口服復(fù)方腎炎片，可明顯降低肥胖體質(zhì)DKD患者的尿蛋白排泄率，并且能改善患者的血脂水平，總體臨床療效良好[26]。

4.4血瘀證

4.4.1氣滯血瘀證 本證型的癥狀可出現(xiàn)肢體疼痛、面色黧黑、肢體麻木等，共識(shí)推薦復(fù)方丹參滴丸，具體藥物包括冰片、丹參、三七，可行氣止痛，顯著降低DKD患者的UAER、24 hUTP 和 umAlb。孕婦和脾腎虛寒患者慎用(D級，弱推薦)。近期的研究顯示， 復(fù)方丹參滴丸能減輕早期DKD大鼠的尿微量白蛋白，改善腎臟肥大，降低腎小球高濾過，并且該藥物發(fā)揮作用血糖水平無明顯相關(guān)；另一方面，該研究證實(shí)β-catenin可能并非復(fù)方丹參滴丸的藥效靶點(diǎn)[27]。

4.4.2氣虛血瘀證 本證型的癥狀可出現(xiàn)倦怠乏力、心悸自汗、氣短等，共識(shí)推薦通心絡(luò)膠囊，由人參、水蛭、全蝎、蟬蛻、土鱉蟲、檀香等組成，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代藥理表明通心絡(luò)膠囊可以抑制腎臟纖維化，改善人體的微炎癥狀態(tài)，從而減輕腎組織損害，有效降低DKD患者的UAER、24 hUTP 和 umAlb。出血性疾患、孕婦及婦女經(jīng)期禁用(D級，弱推薦)。臨床研究上，對于Ⅳ期DKD患者，給予口服通心絡(luò)膠囊聯(lián)合津力達(dá)顆粒聯(lián)合治療，患者腎功能、尿蛋白情況均得到了更好改善，且可改善機(jī)體的炎癥狀態(tài)，提高總體臨床效果[28]。此外，通心絡(luò)膠囊與西醫(yī)胰島素聯(lián)合治療，也能明顯改善早期DKD患者的腎功能[29]。

4.5脾虛濁瘀證 本證型的癥狀可出現(xiàn)食少納呆、惡心嘔吐、脘腹脹滿等，共識(shí)推薦尿毒清顆粒，具體藥物包括大黃、黃芪、苦參、白術(shù)、丹參、制何首烏、車前草等組成，大黃、車前草、白術(shù)等通腑降濁利濕，丹參、何首烏等活血，現(xiàn)代研究也表明尿毒清顆粒可以減輕足細(xì)胞病理改變，緩解腎臟局部炎癥反應(yīng)，從而減輕DKD患者的UAER、24 hUTP 和 umAlb(C級，弱推薦)。臨床上，百令膠囊聯(lián)合尿毒清顆粒治療早期DKD患者，既可以顯著降低患者的空腹血糖，餐后血糖和糖化血紅蛋白，也可以顯著降低患者的尿素、血肌酐、尿蛋白定量，且無明顯不良反應(yīng)[30]。臨床見腰痛疲倦、惡心嘔吐、小便不利等癥狀的患者，共識(shí)推薦腎衰寧(片、膠囊、顆粒)，具體藥物包括太子參、半夏、茯苓、大黃、牛膝、紅花等，太子參、半夏、茯苓等益氣健脾，紅花、大黃等活血泄?jié)?，現(xiàn)代藥學(xué)表明該方藥可調(diào)節(jié)信號通路，減輕足細(xì)胞損傷，改善DKD患者的UAER 和 umAlb。孕婦及出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者禁用；脾胃虛寒、大便次數(shù)超過4次、高鉀血癥、哺乳期及月經(jīng)期婦女慎用(D級，弱推薦)。研究顯示，相較于單純口服阿托伐他汀藥物，腎衰寧膠囊聯(lián)合阿托伐他汀治療DKD患者，能改善患者的蛋白尿、腎功能，還可以調(diào)節(jié)糖脂代謝，減輕機(jī)體的炎癥以及氧化應(yīng)激，安全性良好[31]。

4.6不限證型 共識(shí)推薦雷公藤多苷片可直接在臨床中辨證應(yīng)用，雷公藤多苷片的主要成分為雷公藤多苷，諸多研究顯示雷公藤多苷可以修復(fù)足細(xì)胞，保護(hù)腎功能，減輕DKD患者的UAER、24 hUTP 指標(biāo)，延緩eGFR的下降。但是，長期大量服用本藥物會(huì)增加不良事件(D級，弱推薦)。近期研究顯示，口服雷公藤多苷片聯(lián)合百令膠囊，治療Ⅳ期 DKD患者效果顯著，可降低患者的尿蛋白定量，同時(shí)保護(hù)腎功能，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)[32]。中藥消渴益腎方聯(lián)合雷公藤多苷片也可以降低DKD患者的中醫(yī)證候積分，改善血糖、血脂水平，減少尿蛋白定量，穩(wěn)定患者的腎功能[33]。

5 本共識(shí)的局限和不足

根據(jù)共識(shí)，可見中成藥治療DKD療效顯著，研究豐富，且安全性良好。但截至目前，高質(zhì)量醫(yī)學(xué)證據(jù)的大規(guī)模的隨機(jī)觀察研究文獻(xiàn)較少，主要是由于大多數(shù)文獻(xiàn)研究臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理，研究方法學(xué)低質(zhì)量，且尤為重要的是缺少中醫(yī)藥對于DKD的臨床硬終點(diǎn)事件的長期、大樣本隨訪觀察。其次，部分臨床研究無不良反應(yīng)的記錄，影響藥物的安全性評價(jià)。此外，中成藥的藥品說明書不滿足現(xiàn)代疾病的診斷需求，沒有明確注明DKD的適應(yīng)癥。 同時(shí)參與共識(shí)的專家數(shù)量偏少，影響共識(shí)的權(quán)威性。本共識(shí)將在未來根據(jù)實(shí)際臨床問題及循證證據(jù)予修正。

古今醫(yī)家對DKD的診治都很重視，對于DKD的辨證、分型、治療都介紹了很多個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，也提出了諸多獨(dú)到的見解。現(xiàn)代學(xué)者們結(jié)合西醫(yī)DKD的診治，也進(jìn)一步明確了DKD病因病機(jī)、辨證論證方案，同時(shí)也出現(xiàn)了大量中醫(yī)藥治療DKD的研究，這些都是臨床上診治DKD的寶貴經(jīng)驗(yàn)。DKD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，中醫(yī)治療優(yōu)勢明顯，療效顯著。臨床使用中成藥治療DKD的過程中，應(yīng)該結(jié)合共識(shí)、注重辨證論治，同時(shí)可配合其他中醫(yī)治療方式，如中醫(yī)外治法，提高DKD的臨床治療效果。此外，未來期待更多高醫(yī)學(xué)質(zhì)量的大樣本、多中心、基于臨床硬終點(diǎn)的隨訪研究以及更多專家共識(shí)和指南，以指導(dǎo)DKD的治療。