970例人工耳蝸植入患者的術后并發(fā)癥分析

文藝 唐蘊樵 馮愛華 李曉君 汪洋 唐紅燕

人工耳蝸植入是目前治療重度或極重度感音神經(jīng)性耳聾的有效方法。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展、醫(yī)療器械的改進、手術病例的增加及術者經(jīng)驗的積累與豐富，人工耳蝸植入技術日益成熟，但術后并發(fā)癥的發(fā)生仍是影響患者預后的主要因素，如何降低術后并發(fā)癥是臨床工作者一直思考的問題。本研究回顧了2013年11月～2020年11月我院所完成的970例（1065耳）人工耳蝸植入患者臨床資料，總結報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以 2013年11月～2020年11月于我院行人工耳蝸植入術的970例（1065耳）重度或極重度雙耳感音神經(jīng)性耳聾患者為研究對象，其中男性534例，女436例，年齡最小6個月，最大62歲，中位年齡3歲5個月。其中698例行右側人工耳蝸植入術，153例行左側人工耳蝸植入術，90例同期行雙側人工耳蝸植入，24例患者行同側人工耳蝸取出+再植入，5例患者行單側人工耳蝸取出+雙側人工耳蝸植入。本組病例中內耳畸形蝸神經(jīng)發(fā)育不良患者共223例，其中單純大前庭導水管綜合征138例，大前庭導水管綜合征合并內耳其他畸形23例；Waardenburg綜合征8例；腦白質異常177例。

1.2 耳蝸品牌

所有同期行雙側人工耳蝸植入患者均選擇同一品牌，970例患者中417例植入澳大利亞耳蝸，277例植入奧地利耳蝸，153例植入美國耳蝸，123例植入諾爾康耳蝸。

1.3 并發(fā)癥分類標準

按時間可分為早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥發(fā)生于術后3個月內，遠期并發(fā)癥為術后3個月后，可發(fā)生于術后數(shù)月甚至數(shù)年。按嚴重程度可分為輕度和重度并發(fā)癥，輕度是指可通過保守治療痊愈的并發(fā)癥，重度是指需要再次行手術治療，如各種原因導致的植入體故障，需要取出植入體并重新植入，嚴重的皮下血腫需行血腫切開引流術，以及永久性面癱。

2 結果

在970例人工耳蝸植入患者中，85例（8.8%）患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，6例患者出現(xiàn)2種并發(fā)癥，其中眩暈26例，中耳感染14例、皮下血腫21例、面神經(jīng)麻痹1例、皮膚感染7例、異位植入2例、植入體故障20例。以上并發(fā)癥中，輕度并發(fā)癥61例，重度并發(fā)癥30例，早期并發(fā)癥67例，遠期并發(fā)癥24例。

2.1 眩暈

本組病例中發(fā)生眩暈者26例，均在術后1周內出現(xiàn)，24例頭暈在術后前3天出現(xiàn)，其中大前庭導水管擴大綜合征7例，內耳不完全間隔Ⅲ型（incomplete partition typeⅢ，IP-Ⅲ）1例，年齡1～62歲，＜7歲者14例，7～18歲5例，＞18歲7例。主要臨床表現(xiàn)為垂頭、嘔吐、精神食欲差、不愿下床活動。

2.2 急性中耳炎

本組病例共發(fā)生14例急性中耳炎，多為術后換藥時發(fā)現(xiàn)耳道流液，發(fā)生時間為2013年1例，2014年5例，2015年2例，2016年1例，2017年2例，2018年2例，2020年1例。2014年出現(xiàn)急性中耳炎病例較多，通過手術中各環(huán)節(jié)的取樣培養(yǎng)，僅發(fā)現(xiàn)一次性沖洗器培養(yǎng)出一株表面葡萄球菌，立即停用改為一次性50 ml注射器進行沖洗，術后中耳感染明顯降低。14例患者中有3例合并耳發(fā)育畸形，發(fā)現(xiàn)中耳感染后，所有患者均升級抗生素，取分泌物送培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果調整抗生素。1例患者出現(xiàn)鼓膜大穿孔，術后行鼓室成形術，其余患者保守治療后均痊愈。

2.3 皮下血腫

本組病例共發(fā)生21例皮下血腫，多為換藥或拆開繃帶后發(fā)現(xiàn)局部皮下凸起，觸及波動感、觸痛，均發(fā)生于術后1周內。1例患者為乙型血友病，術前無出血傾向，術前凝血常規(guī)APTT僅延長2秒，術后2天解除包扎后出現(xiàn)皮下血腫，查凝血因子后診斷為乙型血友病，經(jīng)保守治療痊愈出院。3例患者于全麻下行頭皮下血腫切開引流術，其余患者給予穿刺抽吸或加壓包扎處理，預后良好。

2.4 面神經(jīng)麻痹

本組病例發(fā)生1例面癱。男性患兒，4歲，大前庭導水管綜合征，腦軟化，于2015年在全麻下行右耳人工耳蝸植入術，手術順利，術中未傷及面神經(jīng)骨管，術后2小時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)嘴角向左歪斜，哭鬧時明顯，右眼運動頻率較左眼遲緩，睡覺時可完全閉合，右側鼻唇溝變淺，術側周圍性面癱Ⅳ級（house-brackmann分級），予以地塞米松、甲鈷胺、維生素B1等治療后好轉，出院時面癱分級為Ⅲ級。

2.5 皮膚感染

皮膚感染共7例。1例為耳廓軟骨膜炎，男性，52歲，既往耳廓凍傷后遺癥耳輪部分缺損，耳廓皮膚菲薄，顏色發(fā)白，手術時長3.5小時，術后患者頭部輔料經(jīng)常松脫，松脫后查體見接收刺激器周圍隆起，觸之較軟，稍有波動感，為預防血腫形成，再次予加壓包扎，次日患者訴術耳疼痛難忍，遂解除包扎，見右耳廓皮膚充血，無明顯腫脹，疼痛明顯緩解，解除包扎第2日再次出現(xiàn)右耳廓疼痛，查體發(fā)現(xiàn)術耳耳廓紅腫明顯，皮溫高，耳道、鼓膜未見異常，無分泌物形成，未能行分泌物培養(yǎng)，查血發(fā)現(xiàn)感染指標升高，多次更換抗生素，均無明顯好轉，最后使用亞胺培南6天后好轉出院。

6例為植入體周圍軟組織感染，均為兒童。2例發(fā)生于術后1個月，1例發(fā)生于術后3個月，1例發(fā)生于術后8個月，均因植入體周圍皮膚紅腫就診，其中3例在家屬發(fā)現(xiàn)后3天內就診，1例于發(fā)現(xiàn)后20天就診，予以消炎治療后均好轉出院。1例患者發(fā)生于術后3年，反復顳部疼痛3月余，家屬未重視與治療，加重3天后就診，查體：右側顳部植入體處皮膚紅腫伴觸痛，局部破潰表面見黃色干痂形成，清理后見破潰處皮瓣壞死，皮瓣下方植入體暴露，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術。1例患兒發(fā)生于術后3年，就診前1月碰撞后出現(xiàn)植入體處皮膚腫痛，家屬未重視與治療，繼續(xù)佩戴外機，患兒顳部局部腫痛逐漸加重，查體：左側顳部耳蝸接收刺激器局部皮膚充血糜爛，見皮膚缺損，部分植入體外露并向后上移位，表面見黃色干痂，觸痛明顯，行人工耳蝸植入體取出+清創(chuàng)縫合術。

2.6 異位植入

本組病例共發(fā)生2例異位植入，均為IPⅢ患者。病例1術中見耳蝸窗膜骨化，磨開骨化組織后暴露內膜，切開內膜后井噴明顯，植入電極后筋膜修補內耳開窗處。術后復查提示耳蝸電極進入內聽道，考慮患兒內聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內聽道直接相通，耳蝸電極植入時進入內聽道。再次行手術治療，術中用筋膜封堵內聽道，插入電極，取出筋膜確認電極未在內聽道，再次給與筋膜封堵，耳腦膠滴入筋膜表面。術后復查人工耳蝸位置正常。

病例2術中見面隱窩狹窄，內耳開窗后井噴明顯，術中試插電極植入困難，插入電極后行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，再次植入電極困難，植入耳蝸電極至標志嵴后再次行C臂檢查提示耳蝸電極位置顯示欠清，筋膜修補內耳開窗處，因手術時間較長，與家屬溝通后繼續(xù)手術。術后復查示耳蝸電極植入內聽道。再次行手術治療，術中見植入體接收刺激器與腦膜部分粘連，未見水樣分泌物，取出耳蝸后見水樣液體至耳蝸接收刺激器處溢出，因面隱窩狹窄，為增加操作空間，離斷鼓索神經(jīng)，取出砧骨，磨除后拱柱充分暴露耳蝸及其周圍，取出內耳填充筋膜后見腦脊液搏動性溢出，試插電極不能進入耳蝸，進一步打磨耳蝸底周，鉤針及通條探查耳蝸底周與第二周之間，插入15 mm電極，用筋膜封堵造口處。術后復查人工耳蝸位置正常。

2.7 植入體故障

本組病例共發(fā)生20例植入體故障，均為兒童患者，6例發(fā)生于術后1年，8例發(fā)生于術后2年，5例發(fā)生于術后3年，1例發(fā)生于術后4年，均表現(xiàn)為患者對聲音反應差，行耳蝸檢測后發(fā)現(xiàn)植入體故障，因無炎性反應，所有患者同期行人工耳蝸取出+再植入。

3 討論

人工耳蝸植入手術是重度、極重度感音性耳聾患者重建聽覺及言語功能的首選方式，其基本原理是代替已喪失功能的耳蝸毛細胞完成聲電換能，通過語音信號處理器用適當?shù)碾娏髅}沖直接刺激聽神經(jīng)，從而使患者重獲聽力[1]。人工耳蝸植入術后并發(fā)癥不高，發(fā)生率在7%～18%[2～4]，由于人工耳蝸價格昂貴，術后并發(fā)癥如不及時處理，將會嚴重影響患者聽覺康復，給家庭帶來沉重的心理及經(jīng)濟負擔。

眩暈是人工耳蝸術后常見的并發(fā)癥，多為一過性眩暈，大前庭導水管綜合征、內耳畸形患者易出現(xiàn)眩暈，年齡越大的患者更易出現(xiàn)眩暈，眩暈多發(fā)生于術后前3天，予以藥物對癥治療后，頭暈均可緩解。早期眩暈多由于耳蝸開放和電極插入耳蝸刺激有關，術中操作時減少對內耳的刺激，避免吸引器吸引、沖洗液進入內耳，電極植入時采用“柔手術”方式，可降低術后眩暈的發(fā)生。對于大前庭導水管綜合征、內耳畸形和術中出現(xiàn)井噴的患者，術后應用地塞米松可有效減少術后眩暈的發(fā)生。

人工耳蝸植入術后引起急性中耳炎常見的微生物為肺炎鏈球菌[5]，為預防感染發(fā)生，必須通過嚴格遵循無菌操作、嚴密監(jiān)測體溫及局部變化和常規(guī)使用足量抗生素。人工耳蝸術后出現(xiàn)腦膜炎的患者感染途徑多為中耳炎經(jīng)耳蝸向顱內感染，因此，一旦發(fā)現(xiàn)中耳炎，應積極治療。需特別注意的是機體對于非體內物質會有一定排斥作用，易與感染相混淆，除嚴密觀察外，可行相關檢查，及時對癥處理。

皮下血腫是人工耳蝸術后常見的并發(fā)癥之一，吳俊等[6]報道721例行人工耳蝸植人術患者中19例發(fā)生皮下血腫，給予抽液后加壓包扎或直接加壓包扎治療后均痊愈，提示術后出現(xiàn)皮下血腫處理得當預后良好。皮下血腫的原因可能是顱骨與頭皮間導血管出血、術中未徹底止血，術區(qū)組織損傷過大、術后加壓包扎的輔料移位或脫落或包扎時間不夠，忽略了乳突后的細小導血管、骨膜、皮瓣上的出血點[7]。為減少皮下血腫發(fā)生率，術中應徹底止血，換藥時注意傷口愈合情況，觀察植入體周圍有無紅腫、可否觸及波動感，少量的皮下血腫可自行吸收，無需特殊處理；若血腫、積液量多，應及時切開引流或抽出。

面神經(jīng)麻痹可分為術中即發(fā)面神經(jīng)麻痹及術后遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹，其出現(xiàn)的原因可能為術者對于面神經(jīng)周圍解剖不熟，手術經(jīng)驗不足致電鉆操作不當或面神經(jīng)走行異常。為預防術中面神經(jīng)麻痹，應當做到熟練掌握面神經(jīng)解剖及變異，了解其位置深淺與年齡的相關性，一旦出現(xiàn)面神經(jīng)損傷，應立即行面神經(jīng)減壓、吻合或移植術。術后遲發(fā)性面神經(jīng)麻痹大多是開放面隱窩時鉆頭及鉆桿對面神經(jīng)的熱損傷，錢宇虹等[7]認為可使用磨床將鉆桿前端磨細，減少鉆桿與面神經(jīng)接近機會，另外也可術中沖水冷卻防止面神經(jīng)熱損傷[7]。術前影像學評估及術中面神經(jīng)監(jiān)測可降低面神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。

本組病例中出現(xiàn)1例成人患者術后耳廓軟骨膜炎，患者術耳既往多次凍瘡病史，耳廓皮膚菲薄、血運差，術后由于包扎過緊、包扎時間過長造成局部血運障礙，出現(xiàn)耳廓軟骨膜炎，對于成人患者，術前需注意耳部皮膚情況，術中嚴格遵循無菌原則，術后密切觀察局部情況，積極術后處理。

本組病例中共6例出現(xiàn)植入體周圍皮膚軟組織感染，其中4例及時就醫(yī)用藥后好轉，另外2例因家屬未重視與治療，病情加重后就診時局部皮膚已破潰，行手術治療取出人工耳蝸。以上6例患者最初癥狀并不嚴重，但預后相差甚遠。因此，應重視家長宣教，尤其是對于有外傷、碰撞等病史的患者，應嚴密觀察植入體周圍情況，對于術后植入體周圍皮膚軟組織感染，應盡早積極處理。

本組2例IPⅢ患者出現(xiàn)電極未植入耳蝸，術后復查顳骨CT發(fā)現(xiàn)電極植入內聽道，均再次行手術植入。IPⅢ患者內聽道骨壁缺損使耳蝸底周與內聽道直接相通，耳蝸電極植入時易直接進入內聽道。內耳畸形患者手術難度大，異位植入多發(fā)生在中耳標志不清、蝸窗閉鎖、耳蝸骨化及耳蝸周圍乳突氣房過度氣化等患者[8]。

植入體裝置故障是常見的術后并發(fā)癥之一。早期發(fā)生的故障主要與裝置設計與制作缺陷、術中插入電極時造成損傷及電極植入位置不當有關。術后遠期植入體裝置故障則主要由于接收刺激器功能障礙，如電極縮短、絕緣層破壞或陶瓷裂開等，裝置機能障礙或失效是耳蝸重新植入的重要原因[9]。植入體故障主要發(fā)生于兒童，可能與兒童好動不易控制, 從而導致人工耳蝸內部的接受刺激器損壞有關。隨著科學技術的發(fā)展與進步, 人工耳蝸裝置技術也不斷改進, 人工耳蝸植入體故障的發(fā)生率隨之降低。

總之，人工耳蝸植入手術已經(jīng)在國際上成為治療重度以上感音神經(jīng)性耳聾的常規(guī)手段，對于其可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，應當積極預防與診治，按照規(guī)范的流程在圍手術期的各環(huán)節(jié)降低發(fā)生率，最大程度改善每位患者的預后。