醫(yī)保檔案數(shù)字化管理途徑探索

■寧志娟

檔案是社會基礎(chǔ)信息資源，是人類社會實踐活動的原始記錄，具有極高的權(quán)威性。醫(yī)保檔案擔(dān)負(fù)著“記錄一生，服務(wù)一生，保障一生”的使命，更承載著黨和國家對人民群眾的莊嚴(yán)承諾。由于醫(yī)保檔案能夠完整記錄參保群眾的醫(yī)保信息，清楚反映醫(yī)?；鸬闹饕飨?，因此，醫(yī)保檔案管理工作是醫(yī)保業(yè)務(wù)開展的基石。推進(jìn)醫(yī)保檔案數(shù)字化管理，不僅有利于提高檔案的管理水平，提升醫(yī)保業(yè)務(wù)的工作效率，也為醫(yī)保政策研究提供堅實的數(shù)據(jù)依據(jù)，提升醫(yī)保基金的使用效率，確保醫(yī)保基金的健康安全運行。

一、醫(yī)保檔案管理的現(xiàn)狀

（一）醫(yī)保檔案管理與現(xiàn)代社會醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展不匹配

傳統(tǒng)的醫(yī)保檔案管理中，醫(yī)保檔案從收集、整理、立卷、保管、利用到移交等各個環(huán)節(jié)，都是采用手工管理模式。由于尚未實現(xiàn)全國電子病例的共享，未開通直報的地區(qū)，參保群眾異地就醫(yī)只能回參保地進(jìn)行手工報銷。就拿門診慢特病來說，參保群眾報銷的時候需要提供發(fā)票、處方、費用清單、身份證和銀行卡復(fù)印件等檔案材料，處方中若有限制性用藥，如惡性腫瘤患者需要服用一種名為“吉非替尼”的抗癌藥，申請的時候系統(tǒng)里顯示是“特殊病-M00500-惡性腫瘤”的資質(zhì),但是手工錄入報銷時候需要提供“限EGFR基因敏感突變的晚期非小細(xì)胞肺癌”的佐證，大多數(shù)患者來醫(yī)保大廳手工報銷時候并不知道類似的問題，還要返回就醫(yī)地開輔佐的診斷等證明材料，給參保群眾帶來諸多不便。

異地就醫(yī)手工報銷手續(xù)繁瑣：一是需先行墊付大額醫(yī)藥費，讓患者的家庭更加雪上加霜。二是異地臨時就醫(yī)，需要提前備案，許多參保群眾對這一醫(yī)保報銷的規(guī)則不清楚，病來如山倒，臨時就醫(yī)本身就慌亂，容易讓患者就醫(yī)前忽略這一環(huán)節(jié)，影響報銷金額。三是手工報銷具體錄入時間，除了用藥限制性條件因病種而異，無法提前一一告知以外，還有藥品和診療目錄的全國編碼不統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題。四是手工報銷要求實物化，浪費大量的耗材和人工成本，手工報銷檔案還需專門的檔案室保管。在科技飛速發(fā)展的今天，醫(yī)保檔案的共享性并未展現(xiàn)出來，手工報銷這種方式越來越不能適應(yīng)新時代醫(yī)保檔案管理和使用的需求。

（二）醫(yī)保檔案與人民群眾對醫(yī)保服務(wù)新期待不匹配

隨著經(jīng)濟社會的高速發(fā)展，人口流動越來越頻繁，異地就醫(yī)的情況已成為常態(tài)。舉例說，邯鄲的王大爺退休后夏季北上秦皇島避暑，冬季南下三亞御寒，隔壁的王阿姨寒暑假就要去蘇州幫兒女帶娃，華冶集團的職工因項目需要被派去安徽工作三個月等等，異地就醫(yī)的需要成為當(dāng)代社會每個家庭的潛在需求，可以說，異地就醫(yī)手工報銷困擾著我們每個人。再舉例說，王大爺醫(yī)保手工報銷后數(shù)月，得知工會還有二次報銷，需要到醫(yī)保部門查找報銷材料復(fù)印。目前，邯鄲慢特病手工報銷窗口平均一個月要查閱300多份的檔案，這對工作人員來說，翻騰這些檔案簡直有種“苦不堪言”的感覺。由于全國醫(yī)保信息平臺尚未建立，異地就醫(yī)流程繁瑣且醫(yī)保檔案的檢索便捷性并未實現(xiàn)，何時讓醫(yī)保待遇“跟人走”，實現(xiàn)高效的檢索，是廣大參保群眾迫切的需求。

（三）醫(yī)保檔案與檔案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化水平不匹配

在傳統(tǒng)的檔案管理中，醫(yī)保檔案采用的是手工方式管理，管理人員每天的主要工作是進(jìn)行目錄的編寫整理和檔案信息的整理，沒有太多的時間和精力開展檔案的收集與編研工作。在繁雜的醫(yī)保業(yè)務(wù)工作中，有時檔案管理工作人員都只是“兼職”，沒有專職的檔案管理人員，醫(yī)保檔案管理人員隊伍匱乏，專業(yè)化水平普遍較低。醫(yī)保檔案的存放地一般都是舊倉庫，簡陋狹隘且“八防”設(shè)備不配套，現(xiàn)代化設(shè)備少，安全隱患大。檔案管理軟件系統(tǒng)不配套，僅是簡易電子存檔，信息化水平不高，如尿毒癥患者一周都要進(jìn)行兩三次透析，患者一般攢上一個季度回邯手工報銷，手工報銷檔案無法實現(xiàn)按人歸檔。在科技高速發(fā)展的今天，醫(yī)保檔案管理手段落后，管理方式陳舊，影響了檔案的利用，更阻礙了醫(yī)保的社會化服務(wù)水平的進(jìn)一步提升。

二、醫(yī)保檔案管理滯后的原因分析

（一）缺乏足夠重視，醫(yī)保檔案管理理念相對滯后

醫(yī)保管理者沒有把提升醫(yī)保檔案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化水平擺在推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的高度來認(rèn)識，醫(yī)保檔案管理理念滯后，普遍存在著對檔案管理重視不夠，對檔案管理的人力、物力上投入較少，導(dǎo)致醫(yī)保檔案的管理水平不高。

（二）醫(yī)保檔案管理制度不健全，管理不規(guī)范

醫(yī)保檔案管理制度不健全是管理中的突出問題?，F(xiàn)行的醫(yī)保檔案管理制度多為應(yīng)付日常工作和上級檢查時臨時擬定，缺乏針對性和實效性，執(zhí)行起來常流于形式。在檔案收集、整理、歸檔、查閱、銷毀等方面缺少必要的標(biāo)準(zhǔn)化流程，存在資料收集不全、不能及時整理歸檔、無法有效查閱等現(xiàn)象。檔案管理工作人員的崗位職責(zé)不明確，責(zé)任不清，工作中常出現(xiàn)相互推諉，互相扯皮的現(xiàn)象。在考核方面缺少制度的約束和激勵，管理人員工作積極性不高，工作效率偏低，醫(yī)保檔案資料不能很好地為醫(yī)保工作決策、參保人員利用等提供有效服務(wù)。

（三）醫(yī)保檔案管理人員配備不足

在一些地方，醫(yī)保體系的醫(yī)保檔案管理人員普遍存在著能力、素養(yǎng)與檔案管理發(fā)展需要不匹配的現(xiàn)象。檔案管理工作人員的職稱聘任和職務(wù)晉升渠道不暢，造成愿意從事該項工作的人員少之又少，多為兼職或者勞務(wù)派遣工。這些人員缺乏檔案管理專業(yè)知識和計算機操作技能，無法科學(xué)地從事檔案管理工作，也無法滿足當(dāng)前檔案管理信息化的需要。隨著醫(yī)保檔案資料量的增加，醫(yī)保檔案管理的崗位并未相應(yīng)增加人員，醫(yī)保檔案管理人員不足、素養(yǎng)不高，導(dǎo)致醫(yī)保檔案管理處于疲于應(yīng)付、管理質(zhì)量不能得到有效保證的惡性循環(huán)。

（四）管理技術(shù)落后，信息化程度低

醫(yī)保檔案的傳統(tǒng)管理方式以手工為主，有賴于檔案人員手動采集、整理、匯編、使用，逐步完成管理環(huán)節(jié)的各項工作。人的時間和精力是有限的，醫(yī)保檔案管理工作量大、內(nèi)容繁雜，各地的藥品和診療目錄的全國后臺編碼不統(tǒng)一、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，導(dǎo)致傳統(tǒng)醫(yī)保檔案管理模式效率低下，人為整理在很多時候還會出現(xiàn)難以避免的錯誤，不利于后期檔案資源的開發(fā)與使用。值得注意的是，雖然大多醫(yī)保檔案管理部門認(rèn)識到信息化的重要性，在檔案管理工作中配備了計算機等設(shè)備，然而，仍處在簡單的電子存檔，信息化水平較低的階段，加上檔案信息的透明化、科學(xué)化水平較低，篡改數(shù)據(jù)、違規(guī)操作等問題也屢有發(fā)生，降低了醫(yī)保檔案管理的質(zhì)量。

（五）醫(yī)保檔案利用率低

醫(yī)保檔案基本停留在收集、整理、歸檔階段，最后形成的檔案資料存儲在檔案室用作接受上級行政部門檢查的憑證或者為參保群眾提供一些查閱、復(fù)印等服務(wù)。由于信息化水平不高，紙質(zhì)檔案及簡單的電子存檔尚不能提供快捷的檢索查閱、分析等工作，無法充分發(fā)揮醫(yī)保檔案的利用價值。

三、加強醫(yī)保檔案數(shù)字化管理的途徑

（一）轉(zhuǎn)變醫(yī)保檔案管理理念

要提升醫(yī)保檔案管理效率，更好地為醫(yī)療保障業(yè)務(wù)部門以及參保人員服務(wù)，需要管理者進(jìn)一步轉(zhuǎn)變管理理念，把提升檔案管理現(xiàn)代化、科學(xué)化水平擺上重要的議事日程。在實際工作中，醫(yī)保檔案管理人員應(yīng)當(dāng)樹立科學(xué)的管理理念，從其應(yīng)用價值出發(fā)，以高度的責(zé)任感和使命感，努力掌握現(xiàn)代化的管理手段和方法，應(yīng)用現(xiàn)代化的質(zhì)量管理工具，加強檔案質(zhì)量管理，不斷提升檔案管理質(zhì)量和服務(wù)水平。

（二）建立健全醫(yī)保檔案管理制度

健全完善的醫(yī)保檔案管理制度，可持續(xù)提升醫(yī)保檔案管理的服務(wù)質(zhì)量，對管理人員起到激勵和約束作用。各級醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)推動醫(yī)保檔案管理相關(guān)制度的建立和完善，建立起常態(tài)化、長效化機制，促進(jìn)檔案管理工作向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)。醫(yī)保檔案管理制度應(yīng)當(dāng)明確檔案管理的基本原則、管理人員的工作職責(zé)、分工，促使醫(yī)保檔案管理人員端正思想，明確自身的工作職責(zé)和工作范圍，做到工作有的放矢，避免相互推諉、權(quán)利義務(wù)不清;建立檔案收集、分類、整理、歸檔、備份、保管、借閱、利用、保密及銷毀等環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化工作流程，提高工作效率;圍繞工作質(zhì)量和工作態(tài)度制定相關(guān)考核、監(jiān)督制度，與工作人員的績效、晉升、評優(yōu)等掛鉤，增強檔案管理隊伍的穩(wěn)定性，提高管理人員工作的積極性;建立相關(guān)培訓(xùn)制度，強化職業(yè)素養(yǎng)的提升，樹立規(guī)范管理的意識和工作能力。制度的完善需建立在實踐基礎(chǔ)上，要通過不斷地檢查、監(jiān)督和考核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋、整改、優(yōu)化，更好地促進(jìn)醫(yī)保檔案管理工作質(zhì)量的提升。

（三）規(guī)范醫(yī)保檔案管理隊伍建設(shè)

高質(zhì)量、高效率的醫(yī)保檔案管理需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的管理隊伍。各級醫(yī)保部門應(yīng)重視醫(yī)保檔案管理人員素質(zhì)的培養(yǎng)，將其納入醫(yī)保整體人才培養(yǎng)體系，加強對現(xiàn)有管理人員的培訓(xùn)。一是通過邀請本地檔案管理的專業(yè)人員來醫(yī)保部門進(jìn)行檔案管理指導(dǎo)，向省級醫(yī)保檔案管理部門學(xué)習(xí)等方式，提升現(xiàn)有管理人員現(xiàn)代化的檔案管理理念，重點學(xué)習(xí)醫(yī)保檔案管理體系、檔案制度建設(shè)、歸檔范圍、分類方案等方面的專業(yè)知識，熟練掌握檔案的分類、編目到組卷、裝訂等具體細(xì)節(jié)，完善業(yè)務(wù)知識結(jié)構(gòu)和專業(yè)水平。二是引進(jìn)復(fù)合型醫(yī)保檔案管理專業(yè)人員。制定相應(yīng)人才引進(jìn)政策，著力引進(jìn)一批具有檔案學(xué)、醫(yī)療保險學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、計算機信息技術(shù)等多學(xué)科專業(yè)知識的醫(yī)保檔案管理人才。三是加強工作作風(fēng)建設(shè)，端正檔案管理人員工作態(tài)度。醫(yī)保檔案管理工作枯燥、乏味，長期重復(fù)的機械勞動容易造成管理人員心理上的疲勞，導(dǎo)致工作效率下降。要加強醫(yī)保檔案管理人員的職業(yè)道德教育，引導(dǎo)他們正確對待自己的工作，從檔案的基礎(chǔ)工作出發(fā)，樹立在平凡崗位上創(chuàng)造出不平凡工作業(yè)績的思想，培養(yǎng)愛崗敬業(yè)、誠實守信的工作態(tài)度。要加強道德倫理、法律法規(guī)學(xué)習(xí)，切實履行醫(yī)保檔案信息的保密職責(zé)，維護參保人員的隱私安全。四是建立培訓(xùn)效果考評機制。將培訓(xùn)效果與績效考核相結(jié)合，如自學(xué)檔案、計算機等相關(guān)專業(yè)獲得相應(yīng)學(xué)位的可按規(guī)定增加考核系數(shù)，相關(guān)專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)標(biāo)者給予加分等。五是為醫(yī)保檔案管理人員提供職務(wù)、職稱晉升渠道。根據(jù)新修訂的《檔案法》規(guī)定，綜合醫(yī)保實際，提供檔案管理人員職務(wù)、職稱的晉升通道，激發(fā)工作熱情。

（四）應(yīng)用信息化手段提升醫(yī)保檔案數(shù)字化管理效率

習(xí)近平總書記指出，“沒有信息化就沒有現(xiàn)代化”“必須敏銳抓住信息化發(fā)展的歷史機遇”“發(fā)揮信息化對經(jīng)濟社會發(fā)展的引領(lǐng)作用”“運用大數(shù)據(jù)促進(jìn)保障和改善民生”。醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)是醫(yī)保檔案數(shù)字化管理的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療保障作為民生保障的重要組成部分，與人民生命健康、醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、經(jīng)濟社會穩(wěn)定緊密相關(guān)，尤其需要發(fā)揮信息化作用，支撐和引領(lǐng)醫(yī)保治理與服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，提供更為精準(zhǔn)的公共服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化，為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展賦能助力。醫(yī)保信息化建設(shè)要以提高管理效率和科學(xué)決策水平為目的，以醫(yī)保信息資料的收集、傳輸儲存、維護為主體,通過數(shù)字資源的整合，系統(tǒng)功能的完善、設(shè)施保障的強化等措施保障醫(yī)保檔案信息的安全性和檔案服務(wù)的高效性。醫(yī)保檔案管理的信息化可以使檔案管理人員得到解放，促使他們有更多的時間、精力從事檔案的收集與編輯研究工作，有助于提高檔案管理效率，有效保護利用檔案，提高檔案管理數(shù)字化水平。醫(yī)保檔案資料數(shù)據(jù)大，涉及內(nèi)容廣，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺有助于實現(xiàn)全國醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)規(guī)范統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一，實現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保部門，以及醫(yī)保與人社、民政、稅務(wù)等部門和醫(yī)療機構(gòu)、藥店等單位的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和有序共享，讓一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，也可實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，提升醫(yī)?；鸬氖褂媚苄А崿F(xiàn)醫(yī)保檔案的信息化管理有利于提升醫(yī)保檔案資源的共享屬性，不僅可以節(jié)省大量的存儲空間和人力物力，還能提高參保群眾調(diào)閱病例報銷材料的檢索便捷性，提高檔案資源利用水平，不斷滿足人民群眾更高層次的醫(yī)療保障需求。

（五）開發(fā)利用醫(yī)保檔案價值

實現(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)字化管理，是順應(yīng)人民對美好生活的向往，破解群眾急難愁盼問題的應(yīng)有之義。實現(xiàn)醫(yī)保檔案數(shù)字化管理的根本目的是提高醫(yī)療保障管理工作的效率和維護醫(yī)療保險基金的健康安全運行，保障廣大參保人的根本利益。醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)以信息技術(shù)為保障，以參保人員的需求為導(dǎo)向，積極拓展服務(wù)路徑，使單位、參保人員能快速、高效地利用檔案資源。要圍繞數(shù)據(jù)安全和保護參保人員隱私為前提，積極挖掘醫(yī)保檔案信息資源的服務(wù)潛能，更好地實現(xiàn)醫(yī)保檔案價值。當(dāng)前，醫(yī)保檔案的利用并不限于借閱、咨詢、出具證明等形式，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需求，整合檔案資源，采取有效措施提升醫(yī)保檔案的利用度。首先，應(yīng)堅持以人為本的服務(wù)理念，從服務(wù)對象出發(fā)，了解參保人員和單位的需求，針對性地提供信息利用服務(wù)，保證服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的有效性；其次，多途徑拓展醫(yī)保檔案利用的可及性。建立可視化操作平臺，將具體化的醫(yī)保檔案查閱流程展示給服務(wù)對象。通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺的建立，實現(xiàn)醫(yī)保檔案資源信息的共享。

四、醫(yī)保檔案數(shù)字化管理的意義

（一）促進(jìn)現(xiàn)代社會醫(yī)保服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展

2021年修訂實施的《中華人民共和國檔案法》要求，進(jìn)一步加強檔案管理，規(guī)范檔案收集、整理工作，將檔案信息化納入信息化發(fā)展規(guī)劃，保障電子檔案、傳統(tǒng)載體檔案數(shù)字化成果等檔案數(shù)字資源的安全保存和有效利用，提高檔案管理信息化水平。醫(yī)保直接面向13.6億參保群眾，舊的信息系統(tǒng)信息不互通、數(shù)據(jù)不互認(rèn)，直接影響結(jié)算效率，導(dǎo)致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網(wǎng)上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此，必須大力建設(shè)全國統(tǒng)一的信息平臺，以提升醫(yī)保檔案數(shù)字化的支撐力度，提升服務(wù)功能，讓群眾分享信息化、數(shù)字化發(fā)展的紅利。國家醫(yī)保局明確提出，“十四五”期間要持續(xù)深化全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺和醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)全業(yè)務(wù)全流程應(yīng)用，推進(jìn)國家跨省異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)的優(yōu)化完善，加強系統(tǒng)運維管理和安全保障，全面提升醫(yī)保檔案數(shù)字化、標(biāo)準(zhǔn)化的支撐力度。

（二）提升人民醫(yī)保基金的實用能效

醫(yī)保檔案數(shù)字化管理，在不增加醫(yī)保統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)的背景下，有利于維護醫(yī)療基金的健康安全運行，讓一切數(shù)據(jù)都“有跡可循、有據(jù)可查”，也可實現(xiàn)對各級醫(yī)療機構(gòu)和藥店的直接監(jiān)控，提升醫(yī)保基金的使用能效，提高醫(yī)療保障管理工作的效率，守護好老百姓的“錢袋子”，保障廣大參保人的根本利益。醫(yī)保檔案數(shù)字化管理，在探索適應(yīng)新時代發(fā)展需要的醫(yī)保基金監(jiān)管與整體醫(yī)保控費方面將發(fā)揮重要作用。

（三）促進(jìn)實現(xiàn)檔案管理的現(xiàn)代化

醫(yī)保歷來是“三分政策、七分管理”。守護好群眾“看病錢”“救命錢”，必須持續(xù)在精細(xì)管理上發(fā)力。醫(yī)保檔案數(shù)字化管理是提升醫(yī)保業(yè)務(wù)服務(wù)水平的基石。加強醫(yī)保全國統(tǒng)一的信息平臺建設(shè)，促進(jìn)實現(xiàn)醫(yī)保檔案庫建立，為實現(xiàn)醫(yī)保檔案現(xiàn)代化管理水平提供堅實支撐。