近10年中西醫(yī)治療慢性心力衰竭的臨床進(jìn)展※

楊斐斐，祿 浩，耿乃志，劉夢(mèng)婷，孫道環(huán)，黃喜春

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）是心肌的結(jié)構(gòu)和/或功能發(fā)生嚴(yán)重改變，導(dǎo)致血液灌注不足和淤血的一系列表現(xiàn)，而慢性心衰是一種持續(xù)存在的心力衰竭狀態(tài)，其具有緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)。隨著我國(guó)心血管疾病發(fā)病率的逐年上升，慢性心衰作為心血管疾病的終末階段，患病率及死亡率一直居高不下[1]。如何更加有效治療慢性心衰一直是臨床持續(xù)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。筆者就近10年內(nèi)慢性心衰中西醫(yī)治療概況整理如下。

1 西醫(yī)臨床研究進(jìn)展

近年來(lái)，相關(guān)指南進(jìn)一步提升了利尿劑的基礎(chǔ)地位，同時(shí)一如既往地推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及伊伐布雷定等藥物[2]。其中，指南最大的亮點(diǎn)在于明確提出了血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）在射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰治療中的突出地位，這也使該病在治療上有了突破性提高[2]。除該指南推薦的藥物之外，還有許多已經(jīng)取得良好臨床效果的其他類藥物，經(jīng)臨床實(shí)踐明確有對(duì)心衰的改善作用。除藥物外，例如經(jīng)導(dǎo)管去腎神經(jīng)支配術(shù)、適應(yīng)性支持通氣手段等非藥物療法所取的療效也令人欣慰。

1.1 西醫(yī)內(nèi)服藥物進(jìn)展 ①托伐普坦。作為新型利尿劑，托伐普坦雖然問(wèn)世時(shí)間較短，但因其只排水不排鈉、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)已被臨床廣泛運(yùn)用。1項(xiàng)針對(duì)老年心衰患者的研究顯示，托伐普坦片聯(lián)合利尿劑在改善臟器功能等方面較單純運(yùn)用利尿劑更有明顯優(yōu)勢(shì)[3]。關(guān)于該藥的另1項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究表明，在治療慢性心衰合并低鈉血癥過(guò)程中，除遠(yuǎn)期心血管癥狀發(fā)生事件影響較小外，短期服用托伐普坦能改善心衰癥狀及心功能，不良反應(yīng)較少，患者耐受性良好[4]。②ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。ACEI可抑制血管收縮和減少醛固酮的分泌，達(dá)到擴(kuò)張血管、降低血壓、改善心衰的作用，而ARB臨床多用于不能耐受ACEI的替代選擇。β 受體阻滯劑能很好地起到抗交感神經(jīng)作用，醛固酮受體拮抗劑能幫助延緩心室重構(gòu)。上述藥物的合理搭配已經(jīng)成為慢性心衰經(jīng)典治療組合，被稱為“金三角”藥物。樊娟等[5]進(jìn)一步佐證了治療心衰的“金三角”藥物聯(lián)合使用可提升療效，不管是心臟功能指標(biāo)還是重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都能說(shuō)明這一問(wèn)題。③伊伐布雷定。胡大一等[6]研究表明，對(duì)限定條件內(nèi)的慢性心衰患者，在基礎(chǔ)治療上聯(lián)用伊伐布雷定能明顯改善患者臨床預(yù)后和心功能，且不良反應(yīng)較少。④沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉（又名諾欣妥）。沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉作為全球首個(gè)ARNI的代表藥物，在2017—2020年的使用率增長(zhǎng)超過(guò)30倍[7]，因療效突出，故而被看作是“金三角”藥物的完美補(bǔ)充。該藥除了具備ACEI及ARB的常規(guī)作用外，還能升高利鈉肽、緩激肽及其他眾多內(nèi)源性血管活性肽，已被多個(gè)指南作為Ⅰ類推薦藥物，主要用于射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰的基礎(chǔ)治療。有學(xué)者認(rèn)為沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉將使慢性心衰的治療進(jìn)入又一個(gè)新時(shí)代[8]。陳軍紅等[9]表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉對(duì)左心室射血分?jǐn)?shù)降低的慢性心衰心室重構(gòu)的改善作用獨(dú)特。⑤鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i）、可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激活劑等其他類藥物。某些藥物特殊功效的發(fā)現(xiàn)也為臨床治療慢性心衰帶來(lái)了更多選擇。SGLT-2i本是用于治療2型糖尿病的新藥，但臨床發(fā)現(xiàn)其在降糖的同時(shí)能有效改善心血管疾病[10]。近期臨床案例顯示，代表SGLT2i的達(dá)格列凈對(duì)射血分?jǐn)?shù)減少的心衰患者的癥狀和多個(gè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都改善良好[11]。由于不少糖尿病患者伴有心血管病變，我國(guó)相關(guān)學(xué)會(huì)也積極鼓勵(lì)醫(yī)師在臨床中對(duì)2型糖尿病患者盡早并最好長(zhǎng)期應(yīng)用可以較好改善心血管病變的新型降糖藥物[12]。研究表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療的情況下，作為sGC激活劑代表藥物的維利西呱可以縮短射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的住院時(shí)間[13]。

1.2 西醫(yī)非藥物進(jìn)展 非藥物療法作為治療慢性心衰的有力補(bǔ)充，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步改善患者的預(yù)后，具有代表性的療法如適應(yīng)性支持通氣手段[14]和非侵入性正壓通氣技術(shù)[15]可對(duì)慢性心衰患者的伴隨癥狀有獨(dú)特的改善作用。

2 中醫(yī)臨床研究進(jìn)展

中醫(yī)古代文獻(xiàn)資料中雖然沒有記載“慢性心衰”這一病名，但根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性心衰的定義，該病當(dāng)屬于“心悸”“胸痹”“喘證”等范疇[16]。中醫(yī)在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上，對(duì)該病有多樣化的治療方案，總的來(lái)說(shuō)包括內(nèi)治法和外治法。近年來(lái)，隨著中醫(yī)發(fā)展前景的日漸明朗，臨床工作者們也逐漸加大了對(duì)該病的進(jìn)一步觀察研究及總結(jié)。

2.1 中醫(yī)內(nèi)治法進(jìn)展 該病總體上屬本虛標(biāo)實(shí)，本為心之陽(yáng)氣虧虛，標(biāo)主要為瘀血、水飲。內(nèi)服方藥尤其重視辨證，這也是中醫(yī)治療慢性心衰的核心手段。雖然從中醫(yī)的角度看，慢性心衰臨床證型歸類較為復(fù)雜，但總體來(lái)說(shuō)有四大證型，即氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽(yáng)虛水泛型、喘脫危證型[17]。以上證型的概括對(duì)臨床治療該病的指導(dǎo)意義重大，已形成廣泛共識(shí)。然而，疾病的發(fā)展并非一成不變，往往難以機(jī)械地歸為這幾大證型。因此，在臨床工作中靈活變通尤為重要。①湯藥進(jìn)展。中醫(yī)之所以能經(jīng)數(shù)千年而不衰，且歷久彌新，是因?yàn)槠淞己玫呐R床效果和不斷創(chuàng)新進(jìn)步的指導(dǎo)思想。清 · 葉天士創(chuàng)立分消走泄法以治療三焦?jié)駸嶂C，清· 吳鞠通《溫病條辨》中的三仁湯被后世作為分消走泄法的代表方。譚娣娣等[18]尊古而不泥古，在分消走泄法理論指導(dǎo)下運(yùn)用三仁湯化裁治療慢性心衰，為臨床準(zhǔn)確辨治慢性心衰提供了更寬廣的思路。中醫(yī)治病重視整體觀念和辨證論治，吳煥林教授總結(jié)并提出從脾胃論治該病的基本思路，是對(duì)靈活辨治慢性心衰的有力證明，同時(shí)也是對(duì)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)和臟腑辨證理論科學(xué)性的進(jìn)一步探索[19]。②中成藥進(jìn)展。中成藥具有療效確切、病種固定及取藥方便且易于服用等特點(diǎn)，其地位愈加突出，不少情況下，中藥湯劑已逐漸被中成藥所取代。研究證實(shí)，對(duì)于慢性心衰的治療，在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用心脈隆注射液能顯著改善患者的臨床癥狀及與該病密切相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[20]。蛭龍活血通瘀膠囊全方攻補(bǔ)兼施，能通過(guò)改善心肌纖維化、抑制心室重構(gòu)等作用機(jī)制有效防治慢性心衰[21]。張孟孟等[22]通過(guò)對(duì)芪藶強(qiáng)心膠囊治療心力衰竭近6年的臨床報(bào)道進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，該藥改善心力衰竭患者指標(biāo)的作用十分突出。在心衰診療指南中，芪藶強(qiáng)心膠囊被作為唯一的中藥加以推薦[2]。

2.2 中醫(yī)外治法進(jìn)展 以往關(guān)于中醫(yī)外治法有效改善慢性心衰癥狀的報(bào)道極為有限，然而外治法在不少其他疾病中收效甚佳，因此臨床工作者加用外治法對(duì)該病的探索性治療也逐漸增加。有臨床報(bào)道指出，針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)心衰患者具有一定的治療作用，尤其對(duì)充血性心衰患者的心功能和生活質(zhì)量改善明確[23]。劉群等[24]研究表明，針刺在增強(qiáng)心肌收縮功能的同時(shí)，可以有效防止或減輕因附子過(guò)量所引起的如心律失常等不良反應(yīng)的發(fā)生，從而達(dá)到應(yīng)用較大劑量附子時(shí)增效減毒的目的，這一結(jié)果也同時(shí)為借助中醫(yī)外治法研究相似問(wèn)題提供了良好的參考思路。總體來(lái)看，中醫(yī)外治法在協(xié)同治療慢性心力衰竭方面同樣具有廣闊的施展空間。

3 小結(jié)

醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異，創(chuàng)新則是其進(jìn)一步發(fā)展的不竭動(dòng)力，比如沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉和多種中成藥的不斷問(wèn)世都說(shuō)明了這一點(diǎn)，因此必須更加重視藥物和療法的不斷改進(jìn)與創(chuàng)新。此外，要正確看待中西醫(yī)學(xué)及二者的相互關(guān)系?？陀^來(lái)說(shuō)，中西醫(yī)學(xué)各有優(yōu)劣，雖然關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合取得更好療效的大型相關(guān)臨床研究案例總體過(guò)少，但一些已經(jīng)取得的成果為二者之間互相借鑒帶來(lái)了更多希望。