帶針康復(fù)療法在腦卒中后遺癥應(yīng)用中的研究進(jìn)展

趙 雪，侯立皓，東 欣

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

腦卒中屬于臨床危重癥，多發(fā)于中老年人群，隨著人口老齡化程度的持續(xù)加深，我國腦卒中發(fā)病率和患病率呈顯著上升趨勢[1]，且發(fā)病率、患病率、死亡率和傷殘調(diào)整壽命年均高于英國、美國、日本等發(fā)達(dá)國家同期水平[2]。腦卒中經(jīng)救治后仍易出現(xiàn)口眼斜、半身不遂、語言功能障礙等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，為改善腦卒中后遺癥患者的身心健康，在行內(nèi)科基礎(chǔ)治療同時，開展針刺與現(xiàn)代康復(fù)的協(xié)同干預(yù)十分必要。帶針康復(fù)療法是將針刺與現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合發(fā)揮協(xié)同作用以治療各類疾病的一種治療方法，較于帶針運動療法更加注重在康復(fù)評定的基礎(chǔ)上做到精準(zhǔn)定位，并選用對患者有針對性的運動方式，包括肢體運動、言語運動、吞咽運動等康復(fù)形式。實踐證明，綜合技術(shù)的運用較單一的針刺技術(shù)、康復(fù)訓(xùn)練模式作用更有優(yōu)勢[3-4]。本文對近年來帶針康復(fù)療法在腦卒中后遺癥的應(yīng)用文獻(xiàn)進(jìn)行概括，分別從眼針帶針康復(fù)療法、頭針帶針康復(fù)療法、巨刺帶針康復(fù)療法3個方面進(jìn)行總結(jié)，旨在探討帶針康復(fù)療法治療腦卒中后遺癥的研究進(jìn)展。

1 帶針康復(fù)療法的機制探討

1.1 帶針康復(fù)療法與穴位動態(tài)性 經(jīng)穴的“動態(tài)性”指不僅經(jīng)穴與非經(jīng)穴間存在差異性與特異性，同一經(jīng)穴的不同時間、不同狀態(tài)也可能產(chǎn)生不同的變化[5]。帶針康復(fù)療法是在患者運動過程中進(jìn)行的，在運動時患者的穴位及其穴位周圍會產(chǎn)生力學(xué)方面的變化[6]。在動態(tài)的治療過程中，從穴位的敏化性分析，穴位也有“力敏”“壓敏”“痛敏”效應(yīng)，而對敏化后的穴位進(jìn)行刺激，療效也會相應(yīng)得到提高，符合針灸學(xué)“氣至而有效”理論。該療法更容易通過腧穴與內(nèi)臟的聯(lián)系使“氣至病所”，從而達(dá)到“四關(guān)主治五臟”的目的。研究發(fā)現(xiàn)，體表腧穴可隨內(nèi)臟功能的變化而變化，內(nèi)臟功能正常時，腧穴處于相對沉寂的狀態(tài)，當(dāng)內(nèi)臟受損且功能發(fā)生變化時，相應(yīng)的腧穴會變得敏化且更加活躍[7]。這種匯聚神經(jīng)元在內(nèi)臟病變時發(fā)生敏化的現(xiàn)象是腧穴功能動態(tài)變化的基礎(chǔ)。潘江等[8]研究表明，運動針法與帶針康復(fù)療法的療效機制和腧穴的“力敏”“壓敏”“痛敏”效應(yīng)有關(guān)，也與動態(tài)過程中更易刺激到內(nèi)臟疾病的反應(yīng)點有關(guān)。

1.2 帶針康復(fù)療法與腦缺血半暗帶區(qū)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）蛋白、VEGF受體（VEGFR）mRNA表達(dá)及Ang-1及Tie2 研究表明，眼針運動療法可以增加腦缺血再灌注大鼠腦內(nèi)缺血半暗帶VEGF及VEGFR表達(dá)含量，從而促進(jìn)半暗帶組織中血管的新生，通過缺血半暗帶區(qū)域腦組織VEGF/VEGFR信號傳導(dǎo)通路，促進(jìn)微血管的新生，加速側(cè)支循環(huán)建立，改善腦部缺血，從而發(fā)揮對腦細(xì)胞損傷的保護作用[9]。邵妍等[10]進(jìn)一步研究眼針運動療法對中腦動脈栓塞（MCAO）模型大鼠缺血半暗帶區(qū)域組織血管生成素-1（Ang-1）、內(nèi)皮細(xì)胞TEK酪氨酸激酶（Tie2）的影響，認(rèn)為眼針運動療法在一定程度上能提高血清中Ang-1含量，促進(jìn)Ang-1mRNA的表達(dá)，并使之與受體Tie2結(jié)合，啟動Ang/Tie2信號傳導(dǎo)系統(tǒng)，調(diào)節(jié)缺血半暗帶新生血管和側(cè)支循環(huán)的形成，改善缺血半影區(qū)的腦血流，從而抑制神經(jīng)元凋亡，恢復(fù)腦血流量，促進(jìn)腦缺血后神經(jīng)功能的恢復(fù)。帶針康復(fù)療法和運動針法均是在針刺治療的同時患者配合運動，具有針刺及運動治療的雙重作用，故不排除在作用機制上有相似性。

2 眼針帶針康復(fù)療法

眼針療法由彭靜山教授于20世紀(jì)70年代首創(chuàng)，是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和“五輪八廓”學(xué)，通過在眼眶內(nèi)外特定的穴區(qū)進(jìn)行針刺以治療疾病的一種特色微針療法。依據(jù)《素問 · 異法方宜論》提出“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈”的理念，在眼針針刺同時結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練更能充分發(fā)揮針刺及康復(fù)訓(xùn)練的聯(lián)合作用，改善腦卒中后遺癥患者的生活質(zhì)量。

2.1 偏癱 針刺治療腦卒中后偏癱早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》已作闡述，根據(jù)腦卒中后偏癱的病位，眼針療法治療時可取相應(yīng)穴區(qū)上焦及下焦[11]。侯本赤等[12]采用眼針結(jié)合帶針鍛煉治療腦梗死偏癱伴肢體功能障礙患者，眼針取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，橫刺進(jìn)針，深度約為（12±2）mm，得氣后不施手法，留針30 m in，其后患者帶針進(jìn)行室內(nèi)平地步行，治療4周后，偏癱肢體Brunnstrom功能達(dá)到Ⅳ階段的患者占比為68.3%，高于治療前的12.2% （P＜0.01），日常生活能力也優(yōu)于治療前（P＜0.01）。王鵬琴等[13]觀察眼針帶針康復(fù)法促進(jìn)腦卒中后偏癱患者運動功能恢復(fù)的臨床療效，眼針帶針康復(fù)法組在相應(yīng)眼針區(qū)距眶內(nèi)緣2 mm處平刺，由該區(qū)始點向該區(qū)終點方向刺入5～7 mm，每穴輕刮針柄10次以尋求得氣，留針期間行運動療法45 m in，運動療法結(jié)束后出針，對照組采用運動療法，治療后結(jié)果顯示眼針帶針康復(fù)法組有效率達(dá)92.18%。徐輝[14]觀察眼針帶針康復(fù)法對腦卒中后偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)和平衡功能的影響，眼針取上焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)、下焦區(qū)，在相應(yīng)眼針穴區(qū)平刺進(jìn)針，留針10 min后，帶針運動45 m in，待運動療法結(jié)束后出針，結(jié)果顯示眼針帶針康復(fù)療法可明顯改善腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能和平衡功能。田立茹等[15]采用眼針帶針康復(fù)療法治療腦卒中后平衡功能障礙患者，結(jié)果顯示該療法可明顯促進(jìn)患者平衡功能恢復(fù)，進(jìn)而提高其日常生活能力，改善生活質(zhì)量。中醫(yī)治療的特點包括整體觀及辨證論治，其中辨證論治主要表現(xiàn)為同病異治及異病同治兩個方面，針對不同證型的偏癱患者在眼針選穴上應(yīng)體現(xiàn)出差異性，目前僅有少數(shù)側(cè)重于腦卒中后偏癱不同證型的研究。孔玥[16]通過眼針帶針康復(fù)療法治療風(fēng)陽上擾型腦卒中后偏癱患者，眼針取雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝膽區(qū)及腎區(qū)，結(jié)果顯示療程結(jié)束后觀察組總有效率為92.30%，高于對照組的76.92% （P＜0.05）。鄒麗[17]采用眼針帶針康復(fù)療法治療氣虛血瘀型腦卒中后偏癱，眼針選用肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)、心區(qū)及脾區(qū)，同時采用康復(fù)訓(xùn)練，每日1次，每周5次，結(jié)果顯示，治療4周后患者的神經(jīng)功能缺損、肢體運動功能、日常生活能力、肢體的痙攣狀態(tài)得到改善。楊巍[18]選用雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)和下焦區(qū)，沿皮下平刺5～8 mm，在眼針穴區(qū)埋針的同時進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練結(jié)束后出針，對照組采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，每周5次，結(jié)果顯示總有效率為93.33%。龔彬[19]對帶針組采用眼針帶針康復(fù)療法進(jìn)行治療，不帶針組先行眼針治療，出針后進(jìn)行康復(fù)治療，治療3周后，眼針帶針康復(fù)療法可以有效改善腦卒中后痙攣性偏癱患者患肢的運動功能及痙攣狀態(tài)。目前，眼針帶針康復(fù)療法治療偏癱的具體實施方案缺乏規(guī)范性，臨床設(shè)計眼針留針時間、刺激量、刺激強度缺乏統(tǒng)一性。楊森[20]將120例腦梗死或腦出血痙攣期患者隨機分為3組，眼針對照組采用常規(guī)眼針治療，留針30 m in后出針，隨后進(jìn)行康復(fù)治療；眼針帶針1組進(jìn)行眼針帶針康復(fù)療法，留針4 h；眼針帶針2組進(jìn)行眼針帶針康復(fù)療法，留針8 h，康復(fù)對照組僅進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療，結(jié)果表明眼針帶針康復(fù)療法優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療、常規(guī)眼針治療與康復(fù)聯(lián)合治療，且不同留針時間的眼針帶針康復(fù)療法的療效接近。綜上，今后研究可側(cè)重于對針刺與康復(fù)訓(xùn)練時效性、針刺強度、針刺手法等方面研究，以便于形成規(guī)范化眼針帶針康復(fù)療法。眼針帶針康復(fù)療法聯(lián)合現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)改善腦卒中后偏癱值得進(jìn)一步探討。崔聰?shù)萚21]應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激后效應(yīng)配合眼針帶針運動療法治療腦卒中后肢體運動功能障礙患者，結(jié)果顯示運用經(jīng)顱直流電刺激后效應(yīng)配合眼針帶針能夠進(jìn)一步增強帶針康復(fù)療法的療效，使患者運動功能明顯增強，生活質(zhì)量得到改善。

2.2 肩手綜合征 肩手綜合征主要表現(xiàn)為肩部疼痛、手部腫脹和疼痛，后期出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動受限、痙攣，手部功能喪失，是腦卒中后常見的并發(fā)癥。劉涵[22]采用眼針帶針康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征，眼針選取雙側(cè)上焦區(qū)、心穴、脾穴，于留針期間進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果表明該法可有效減輕患者肩部疼痛，改善肢體運動功能，且療效優(yōu)于單純康復(fù)訓(xùn)練。

2.3 吞咽功能障礙 腦卒中后吞咽功能障礙歸屬中醫(yī)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”范疇。吞咽功能障礙常導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，如吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良、支氣管痙攣、窒息，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。帶針康復(fù)療法采用動靜結(jié)合方式，可以明顯改善患者腦卒中后吞咽功能。馬晴等[23]應(yīng)用彭氏眼針取穴原則，取雙側(cè)肝區(qū)、腎區(qū)、上焦區(qū)、下焦區(qū)，平刺入針約5～8 mm，不行手法，固定針柄后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每次30 m in，每日1次，每周治療5 d，結(jié)果總有效率為83.3%。張淑嫻[24]采用眼針帶針康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽功能障礙患者，眼針取雙側(cè)上焦、肝、心、脾、腎區(qū)，留針期間行康復(fù)訓(xùn)練45 m in，結(jié)果顯示總有效率為86.7%。馮定文等[25]采用眼針帶針康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽功能障礙，眼針取上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)，帶針進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，治療4周后，結(jié)果總有效率為94.29%。綜上，眼針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能改善腦卒中后吞咽功能障礙，但尚缺乏對吞咽功能障礙不同分期進(jìn)行專項研究及臨床相關(guān)機制研究，目前難以形成規(guī)范化治療方案。

3 頭針帶針康復(fù)療法

頭針療法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。頭為諸陽之會，十二經(jīng)脈皆上榮頭竅。風(fēng)為陽邪，易襲陽位，無論內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)皆可導(dǎo)致氣血逆亂，陰陽失調(diào)，痰、火、瘀上沖于腦，發(fā)為中風(fēng)。對頭皮特定部位進(jìn)行針刺，在疏通腦絡(luò)的同時配合肢體活動改善運動功能，體現(xiàn)了頭針運動療法的近治作用與遠(yuǎn)治作用相結(jié)合的特點。頭針帶針康復(fù)療法是在頭針針刺的基礎(chǔ)上，開展針對腦卒中后功能障礙的功能性康復(fù)訓(xùn)練，能更好地調(diào)動機體神經(jīng)反饋機制，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。在施針的同時要提高患者的主觀能動性，使其能積極主動地配合康復(fù)訓(xùn)練，同時針刺刺激其相關(guān)功能障礙在頭層的反射區(qū)，通過患者運動及頭針刺刺激共同加快其受損區(qū)域神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.1 肢體運動及平衡功能障礙 肢體運動功能障礙及平衡功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥之一，嚴(yán)重影響患者肢體運動功能及日常生活能力。頭針帶針康復(fù)療法通過邊行針、邊康復(fù)治療，使患者運動區(qū)、感覺區(qū)的刺激感加強，有助于經(jīng)氣迅速抵達(dá)病所，進(jìn)而促進(jìn)患者肢體運動功能及平衡功能的恢復(fù)。胡曉麗等[26]觀察頭針帶針運動對腦卒中患者下肢運動障礙的改善情況，針刺選取于氏頭穴分區(qū)的頂區(qū)、頂前區(qū)、額區(qū)，針體與皮膚成15°角刺至帽狀腱膜下，深約40 mm，針后捻轉(zhuǎn)，每分鐘200次，留針30 m in，留針期間給予患者康復(fù)訓(xùn)練，誘導(dǎo)患者主動訓(xùn)練，每周6次，治療1個月后患者下肢運動功能、平衡能力得到明顯改善。龍全剛等[27]在針刺帶針狀態(tài)下行康復(fù)功能訓(xùn)練治療腦卒中后平衡功能障礙患者，針刺取于氏頭穴分區(qū)的枕下區(qū)，快速捻轉(zhuǎn)，每分鐘200次，15 m in行針1次，30 m in后出針，治療后治療組Breg平衡量表評分、Fugl-Meyer下肢運動功能量表評分、功能獨立性量表評分均較對照組改善明顯。

3.2 運動性失語 腦卒中后運動性失語主要表現(xiàn)為語言謇澀，病機為臟腑功能失常，氣血逆亂，痰濁瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，病位在腦。頭針帶針康復(fù)療法通過康復(fù)訓(xùn)練加強頭針對言語區(qū)的刺激，促使患者神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)重組及言語中樞功能恢復(fù)。程熙等[28]采用帶針言語訓(xùn)練治療對腦卒中后運動性失語，針刺選取頭維下方0.5寸，頂骨結(jié)節(jié)前下0.5寸及其兩者之間，并配上下各1寸的加強針，平刺，深約20 mm，針后捻轉(zhuǎn)，每分鐘200次，每針捻轉(zhuǎn)1 m in，捻轉(zhuǎn)得氣后，留針1 h，留針期間每隔10 m in捻轉(zhuǎn)1次，同時進(jìn)行言語康復(fù)訓(xùn)練，每日兩次，治療后患者自發(fā)言語、復(fù)述和命名較治療前改善。

3.3 吞咽功能障礙 吞咽功能障礙是腦卒中后常易出現(xiàn)的功能障礙之一，以吞咽困難、構(gòu)音障礙、飲水嗆咳為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[29]。頭針帶針康復(fù)療法可有效改善患者的吞咽功能。李蕾等[30]觀察頭針帶針狀態(tài)下行康復(fù)訓(xùn)練的療效，頭針主穴選取頭部督脈，配穴選取頂前斜線（下2/5段）、頂顳后斜線、顳前線，留針時間根據(jù)患者訓(xùn)練時間而定，約60 m in，每日1次，每周6次，治療兩周，治療組總有效率為96.67%。喻杉等[31]采用頭項針帶針康復(fù)療法治療腦卒中后吞咽功能障礙，針刺選取雙側(cè)頭部運功區(qū)的中下2/3，風(fēng)府、風(fēng)池、天柱，平刺進(jìn)針，平補平瀉，行針約1 m in，留針1 h，每隔10 m in平補平瀉捻轉(zhuǎn)行針1次，針刺后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，治療4周后，觀察組總有效率為96.55%，患者吞咽功能明顯改善。

4 巨刺帶針康復(fù)療法

巨刺見于《靈樞 · 官針》，其言：“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺，巨刺者左取右，右取左?！痹摲ㄔ凇夺樉募滓医?jīng)》 《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》 《針灸逢源》等書中均有敘述。十二經(jīng)脈的同名經(jīng)脈在肢體均是左右對稱分布，具有“左之右，右之左”特點的經(jīng)脈經(jīng)氣相互交叉，均上達(dá)腦竅，內(nèi)屬臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，與奇經(jīng)八脈交匯，推動全身氣血循環(huán)流注，故針刺健側(cè)穴位，可激發(fā)、推動、濡養(yǎng)患側(cè)的經(jīng)脈，達(dá)到調(diào)暢氣機、運行氣血的功效。巨刺帶針康復(fù)療法在針刺健側(cè)體針的同時予以患側(cè)康復(fù)訓(xùn)練，不僅能提高患者的運動功能與自理能力，還可以改善其痙攣癥狀。

腦卒中后痙攣性偏癱臨床表現(xiàn)為下肢膝關(guān)節(jié)畸形、強直及僵硬，上肢關(guān)節(jié)屈曲，給患者日常生活及工作造成嚴(yán)重困擾。帶針康復(fù)運動療法可對神經(jīng)反射性環(huán)路的神經(jīng)元興奮性進(jìn)行調(diào)整，重組大腦皮層功能，控制或阻滯痙攣模式，從而提高患者的運動功能與自理能力。張德坤[32]針刺腦卒中后痙攣性偏癱患者健側(cè)上肢合谷、外關(guān)、曲池、肩髃及下肢三陰交、足三里、陽陵泉等穴位，行平補平瀉法，得氣后患側(cè)進(jìn)行被動活動，每次活動45 m in，結(jié)果表示治療后患者Fugl-Meyer運動功能評分、改良日常生活能力評分均得到提高。盧燕等[33]采用巨刺帶針運動聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療缺血性腦卒中后痙攣性偏癱，結(jié)果顯示該法不僅能改善患者的肢體痙攣程度，在提高認(rèn)知功能、軀體功能、肢體活動能力及神經(jīng)缺損癥狀等方面亦有較好的療效。

5 討論

帶針康復(fù)療法是將針刺與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合并充分發(fā)揮其聯(lián)合作用的治療方法，被廣泛應(yīng)用于腦卒中后遺癥的臨床研究中，臨床療效肯定。帶針康復(fù)療法治療上述腦卒中后遺癥有值得肯定之處：①帶針康復(fù)療法具有簡便、安全、經(jīng)濟等優(yōu)點，易被廣大患者接受。②帶針康復(fù)療法優(yōu)于單獨針刺或康復(fù)訓(xùn)練及針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練方法。③帶針康復(fù)療法聯(lián)合其他治療方法作用更加顯著。帶針康復(fù)療法治療腦卒中后遺癥不足之處：①研究周期多≤1個月，且未進(jìn)行跟蹤隨訪，缺乏帶針康復(fù)療法治療腦卒中后遺癥的長期療效觀察。在今后的研究中，應(yīng)設(shè)計更長的觀察周期，以及跟蹤隨訪，完善臨床研究，明確臨床療效。②樣本量比較小，多中心、大樣本隨機對照試驗相對較少。③觀察指標(biāo)多選用主觀評定量表，客觀指標(biāo)的觀察較少。④帶針康復(fù)療法治療腦卒中后遺癥病種類型尚不齊全。⑤缺乏帶針康復(fù)療法治療腦卒中后遺癥相關(guān)的機制研究，以及康復(fù)與針刺介入時機、針刺留針時間、針刺手法等方面研究，難以形成規(guī)范化治療。